[На главную] [К оглавлению тома]

Клиника туберкулеза и волчанки носа

Статистические данные подтверждают наблюдения клиницистов относительно редкости туберкулеза и волчанки полости носа. Гершкович разработал 563 истории болезни в горловом отделении Ялтинского туберкулезного института: из них в 60 имелось туберкулезное поражение полости рта и носоглотки, а в 15 - еще и туберкулезные изменения в носу; во всех этих случаях одновременно были поражения в носоглотке или во рту у терминальных легочнотуберкулезных больных. Вознесенский за 4 года среди 2000 стационарных больных с туберкулезом верхних дыхательных путей и полости рта наблюдал 20 (1%) случаев туберкулеза носа. Единичные случаи туберкулеза носа за последние годы описали Уманская (2 случая), Fraenkel (1), Чекурин (1), Яхонтов (4), Шапиро (2), Фетисов (1), Подгаецкий (3). Chiari из 24 410 ушных, носовых и горловых больных у 36 (0,14%) нашел туберкулез носа. Gerber среди 1052 носовых больных наблюдал туберкулез носа в 10(0,94%) случаях. Stupka за 4% года видел 25 случаев туберкулеза носа. Туберкулезная волчанка носа также сравнительно редкое заболевание среди рино - ларингологических больных. Safranek на 4480 больных наблюдал волчанку полости носа у 51 (1,14%). Горский среди 88 224 больных Московского туберкулезного диспансера № 3 отметил 8 (0,05%) случаев волчанки верхних дыхательных путей. Среди же больных волчанкой кожи и верхних дыхательных путей полость носа - самая частая, излюбленная локализация процесса. Вознесенский на 720 кожноволчаночных больных наблюдал волчанку полости носа у 458 (64%); таким образом, на 488 больных только волчанкой кожи и верхних дыхательных путей локализация в носу обнаруживается в 94% случаев. Каштан на 1424 случая волчанки наблюдал очаги в носовой полости 818 раз (85,4%).

Итак, туберкулез полости носа и своеобразная форма - туберкулезная волчанка являются сравнительно редким заболеванием. Туберкулез полости носа как осложнение различных форм активного туберкулеза легких по частоте поражения верхних дыхательных путей среди различных участков занимает последнее место (до 1%). Туберкулезная волчанка полости носа в ряду поражений других отделов верхних дыхательных и пищеварительных путей у кожноволчаночных больных занимает первое место (85-94%).

Туберкулез полости носа чаще наблюдается в возрасте выше 20 лет, в то время как волчанка начинается преимущественно в возрасте от 5 до 20 лет. Обе формы чаще встречаются у женщин. Вознесенский указывает, что из 488 больных волчанкой кожи и верхних дыхательных путей было 285 (60%) женщин и 203 (40%) мужчин.

Субъективная симптоматология в начальных стадиях туберкулеза и волчанки полости носа чрезвычайно скудна, вследствие чего больные долго не обращаются за помощью, и часто приходится наблюдать больных уже с значительными туберкулезными изменениями в носу. Иногда туберкулез и волчанка полости носа могут протекать бессимптомно или маскироваться обычными катаральными процессами носа. В выраженных случаях больные жалуются на закладывание носа, затруднение дыхания, обильные выделения, образование и засыхание корок, сухость, зуд в носу. Выделения могут быть слизистыми, слизисто - гнойными, гнойными, вязкими, тягучими, нередко с примесью крови. В случае насильственного отделения плотных засохших кровянистых корок, особенно при гипертрофических формах волчанки, наблюдаются кровотечения. При развитии опухолевидных форм туберкулеза и волчанки носа больные жалуются на полную непроходимость носа при дыхании. Болевые ощущения обычно наблюдаются при язвенном туберкулезном поражении полости носа, , туберкулезном периостите, остите носовых или верхнечелюстных костей. Волчаночные поражения носа обычно безболезненны.

Рис. 1.
Рис. 2.

Рис. 3.
Рис. 4.

Рис. 5.

Основным элементом поражения при туберкулезе и волчанке носа является узелок, в самом начале весьма маленький - величиной с булавочную головку. Особенно демонстративны эти узелки при волчанке носа (рис. 1). Далее размеры узелков весьма различны. Они отличаются сероватобелым, серо-желтым или красноватым цветом, мягкой консистенцией, студенисты при туберкулезе. и более плотны при волчанке. Узелки, особенно волчаночные, легко кровоточат, даже от прикосновения ватного тампончика. Микроскопически эти узелки представляются конгломератом гигантоклеточных эпителиоидных туберкулезных бугорков. Обычно узелки сидят на инфильтрированном основании, так что при исследовании носа виден инфильтрат, усеянный (особенно густо при волчанке) группой описанных узелков. Инфильтрат может быть поверхностным, но сопровождается гипертрофическим разрастанием грануляционной ткани, напоминающей папилломатозное опухолевидное образование. Иногда с момента возникновения инфильтрат приобретает вид опухоли с гладкой или мягкой сосочковидной поверхностью. Плотные опухолеподобные образования чаще наблюдаются в области средних раковин. Такие опухолевидные инфильтраты издавна носят название туберкулем или люпом. Величиной они могут быть от крупной горошины до большого боба (рис. 2).

Туберкулезные инфильтраты либо распадаются с поверхности вследствие травматизации, казеоза, либо же разрушение происходит вследствие продуктивного роста грануляционной ткани, сдавливающей эпителиальные клетки покрова. В результате этих процессов возникает следующая форма - язвенная. Язвы при волчанке наблюдаются сравнительно редко; большей частью отмечается поверхностное изъязвление. Язвенные процессы более характерны для туберкулезного поражения полости носа (рис. 3). Могут наблюдаться единичные язвы неправильной формы, с изъеденными краями, усеянные по периферии и по соседству бледнорозовыми, сероватыми, изъязвленными грануляциями. Бывают и сплошные, глубокие язвы, доходящие до перихондрия, хряща и даже до костного остова носа и верхней челюсти (рис. 4). Пролиферирующий рост грануляций инфильтрата или же язвенный распад тканей на перегородке быстро приводит к образованию перихондрита, хондрита с последующими перфорациями передней хрящевой части перегородки носа (рис. 5). Прободения по величине чрезвычайно разнообразны: от щелевидных, скрытых за пышным разрастанием грануляций, до больших овальных дефектов хрящевой части перегородки носа. Наконец, особенно характерно для волчанки носа образование рубцов (они могут наблюдаться и при туберкулезе носа). Рубцы бывают неправильной формы, гладкие, блестящие, лучистые. При локализации на внутренней поверхности крыльев носа они вызывают концентрическое сужение и полное заращение входа в нос.

Итак, при туберкулезе и волчанке полости носа необходимо различать следующие клинические формы: 1) инфильтративную - диффузную, или ограниченную, опухолевидную (туберкулема, люпома); 2) язвенную - поверхностную и глубокую, с перихондритом, хондритом; 3) рубцовую; последняя особенно характерна для волчанки носа, при которой в громадном большинстве случаев имеются одновременно все элементы поражения: узелковый инфильтрат, изъязвление и рубцы.

Соответственно патологоанатомическому делению в клинике туберкулеза и волчанки носа продуктивными процессами (как инфильтративными, так и язвенными) называются те, при которых течение является медленным, хроническим, пораженные ткани не обнаруживают выраженных воспалительных явлений (гиперемии, отека), бледны, инфильтраты плотны, бугристы, опухолевидны, язвы поверхностны, ограниченны, покрыты пролиферативными грануляциями. Экссудативные процессы характеризуются прежде всего воспалительными явлениями (гиперемия, отеки); инфильтраты при них ярко-красного цвета, диффузны; язвы обширны, кратерообразны, быстро прогрессируют и захватывают надхрящницу, хрящ; имеются высыпания субэпителиальных милиарных узелков (Вознесенский).

Рис. 6. Туберкулезная язвенная волчанка наружного носа и его полости.

Наиболее частая локализация туберкулезного и волчаночного поражений в носу: в преддверии носа - внутренняя поверхность крыльев носа; в полости носа - передняя треть хрящевой части перегородки носа, передние концы нижних носовых раковин, дно носа, реже средние носовые раковины. Вознесенский у 488 больных волчанкой носа отметил поражение перегородки в 87,3% случаев, нижних раковин, преимущественно передних концов,- в 60%. Каплан у 1424 волчаночных больных наблюдал очаги в носовой полости в 818 случаях, из них поражение преддверия носа обнаружено 326 раз, хрящевой части перегородки носа - 599, передних концов нижней раковины - 396, дна носовой полости - 233 раза. Туберкулезные оститы и периоститы носовых костей, костей полости носа, верхней челюсти, по данным Meyer, наблюдаются очень редко. Он приводит случаи поражения перегородки (Gerber), раковин (Wroblewski, Koschier), клиновидной кости (Kurzak), верхней челюсти (Manasse). Яхонтов упоминает сообщения Mayersohn о туберкулезе носовых костей у 14 - летнего подростка, обратившегося к врачу с жалобами на боль в корне носа и выделения кровянистого секрета, и Bourgeois - о костном туберкулезе носа у мальчика 8 лет, погибшего через 2 недели после операции от туберкулезного менингита. Jaffe наблюдал обширное туберкулезное поражение костной части носа у женщины 60 лет.

Туберкулезное поражение наружного носа обычно встречается при волчанке полости носа. Вознесенский описывает разнообразные изменения - от обычного разлитого поражения, утолщения кожи наружного носа, инфильтрации или изъязвления одного или обоих крыльев и до поражения всего носа, представляющего собой бугристую, покрытую корками массу или сплошную язву с обильными засохшими корками (рис. 6). В других случаях отмечается западение кончика носа; он делается похожим на клюв попугая; в некоторых случаях наблюдается обширный дефект передней части кожной и хрящевой частей перегородки, вплоть до носовых костей.

Осложнениями при туберкулезе и волчанке полости носа нередко являются туберкулезные дакриоциститы, иногда с образованием свищей у внутреннего угла глаза (Вознесенский, Stupka).



1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]