The requested URL /topic.htm was not found on this server.
В 1911 году Barany[544] ввел в отологическую практику новый метод исследования, который получил название указательной пробы.
Сущность указательной пробы заключается в следующем: при нормальных условиях каждый человек может - при закрытых глазах - попадать безошибочно пальцем своей протянутой руки на подставленный палец исследователя.
На практике эту пробу лучше всего произвести следующим образом: исследуемого усаживают на стул для вращения и заставляют его положить свою руку на свое колено. Затем он должен согнуть все пальцы ручной кисти, кроме указательного, и, приподняв руку снизу вверх, в протянутом состоянии, приводить ее в соприкосновение с указательным пальцем протянутой руки исследователя. У последнего пальцы, кроме указательного, также согнуты и ладонь обращена вниз.
Если, однако, у исследуемого (нормального) предварительно вызвать раздражение вестибулярного аппарата (вращением или калоризацией), то, как это установил Barany, безошибочное указание на палец исследователя исчезает и получается промах.
Barany установил определенную закономерность для направления промахивания: последнее всегда происходит в сторону медленного компонента экспериментально вызванного Ny.
Появление промаха, по Barany, указывает на нормальное состояние полушария мозжечка той же стороны. Отсутствие промаха после раздражения вестибулярного аппарата свидетельствует о поражении полушария мозжечка соответственной стороны.
Связь между вестибулярным аппаратом, мозжечком и большими полушариями мозга Barany[545] представляет себе в следующем виде: центростремительные приводы идут от полукружных каналов и отолитового аппарата к мозжечковым ядрам и оттуда - к коре мозжечка той же стороны. Центробежные приводы идут от мозжечка, прерываясь в его ядрах, к красному ядру противоположной стороны, т.е. пересекают среднюю линию, а от красного ядра, в составе пучка Монакова, - в передний рог спинного мозга своей стороны, т.е. образуют новый перекрест.
В конечном итоге каждая рука оказывается связанной с полушарием мозжечка своей стороны. Поэтому отсутствие промаха для правой руки указывает на поражение правого полушария, а для левой руки - левого полушария мозжечка.
Промахивание наблюдается не только на верхних конечностях, но и на нижних, и не только в плечевом суставе, но и при движениях в других суставах: локтевом и голеностопном. В клинике, однако, всего удобнее пользоваться исследованием промахивания при движениях в плечевом суставе.
Промахивание совершается во всех направлениях: вправо и влево, вверх и вниз, вперед и назад и проявляется при исследованиях в соответственных плоскостях.
Различают указания в сагиттальной плоскости, горизонтальной и фронтальной.
При указаниях в сагиттальной плоскости рука исследуемого совершает движения снизу вверх и наоборот. Промахивание, если оно имеет место, происходит вправо и влево, т.е. в горизонтальной плоскости.
При указаниях в горизонтальной плоскости рука исследуемого совершает движения справа налево или наоборот. Промахивание происходит вверх и вниз, т.е. в сагиттальной плоскости выше и ниже намеченного пункта.
При указаниях во фронтальной плоскости рука исследуемого совершает движения параллельно лицу справа налево или наоборот; промахивание происходит вперед или назад, т.е. также в сагиттальной плоскости, ближе или дальше от намеченного пункта.
По Barany, правильные показания зависят от тонизирующего влияния мозжечка на мышечные движения. Поэтому при заболеваниях мозжечковых полушарий может получиться не только отсутствие промахивания, но и спонтанное промахивание, без предшествующего раздражения вестибулярного аппарата.
По мнению Barany, для каждого сустава верхней и нижней конечности должны находиться соответственные центры в коре мозжечковых полушарий и так как промахивание может проявляться при указаниях вверх, вниз, вправо и влево, то для каждого сустава должно существовать не менее четырех центров.
Означенные центры представляются парными и каждая пара состоит из антагонистических центров. Отсутствие промахивания в обе стороны после возбуждения вестибулярного аппарата указывает на поражение обоих центров. При заболевании одного центра речь может идти либо о его параличе, либо о патологическом возбуждении. В обоих случаях должно получиться спонтанное промахивание, но по разным причинам: паралич одного из центров вызывает промахивание вследствие перевеса оставшегося неповрежденным парного центра; раздражение одного из парных центров вызывает промахивание вследствие повышенной его деятельности по сравнению с другим парным центром.
Паралич мозжечковых центров наблюдают при абсцессах, а раздражение - при опухолях мозжечка.
Отличить паралич центра от его возбуждения можно при помощи следующего приема: если имеется спонтанное промахивание в какую-либо сторону, прибегают к искусственному раздражению вестибулярного аппарата той же стороны. При наличии паралича центра рука не сделает промаха в ту или иную сторону, при наличии же раздражения промах появится.
При поражении лабиринта отсутствие промаха наблюдается на обеих конечностях, при поражении мозжечка - только на конечности той же стороны.
Совместная деятельность каждой пары центров вызывает безошибочное координированное движение конечности (правильное попадание пальцем на палец), обусловливая правильное тонизирование соответственной мускулатуры, импульсы же для сокращения мускулатуры исходят из коры больших полушарий мозга.
Влияние больших полушарий мозга на указательную пробу сказывается, по Barany, еще и в том, что как только исследуемый замечает, что он сделал промах, он при помощи волевого импульса при следующих показаниях старается свой промах исправить.
Чтобы больной не заметил своей ошибки, Barany советует после первого промаха несколько передвинуть палец исследователя в сторону промаха, тогда исследуемый, попав на палец исследователя, не узнает, что он сделал промах, и не будет стараться его коррегировать.
Свое предположение о наличии локализаций в мозжечке, откуда исходит тонизирование мускулатуры конечностей или координирование их движений, Barany[546, 547], подтвердил экспериментальным путем на людях.
Для этой цели Barany воспользовался больными, перенесшими операцию на мозжечке, у которых на месте дефекта черепных костей мозжечок был прикрыт одной кожей. Кору мозжечка в таких местах можно охлаждать либо при помощи ледяной воды, прикладываемой в резиновых мешках (по способу Trendelenburg'a), либо, направляя струю хлор - этила. В том и другом случае получается временный паралич в соответственных участках мозжечковой коры и определенные изменения со стороны указательной пробы.
Barany установил следующие локализации:
Модификации указательной пробы. Описано несколько модификаций указательной пробы, которые отличаются некоторыми деталями от способа, предложенного Barany.
Так, Grahe[369] предлагает производить указательную пробу следующим образом: сначала показывают больному, как делается указательная проба, т.е. как нужно прикасаться к пальцу исследователя, поднимая и опуская руку. Затем исследуемого заставляют закрыть глаза и протянуть вперед обе руки. На мгновение исследователь прикасается к обоим пальцам исследуемого и затем заставляет его, подняв обе руки, прикоснуться к своим пальцам. Исследователь должен часто менять положение своих пальцев, то сближая их, то разводя, и каждый раз перед производством указательной пробы на мгновение прикасаться к обоим указательным пальцам исследуемого. Таким образом, несколько раз меняется направление показывания.
Kobrak[548] предлагает избегать всякого прикосновения как к пальцу исследователя, так и к коленам исследуемого. Последний делает движения рукой вверх и вниз под острым углом к вертикали. Таким путем, по Kobrak'y, лучше всего могут проявиться тонические влияния. Этот способ производства указательной пробы Kobrak называет "испытанием пути" (Wegprufung).
Е. Wodak и М. Н. Fischer[549] различают двоякого рода указательную пробу: абсолютную и относительную.
Под абсолютной указательной пробой они понимают указание исследуемым его субъективной срединной плоскости тела, а под относительной - указание какого-либо пункта, лежащего вне тела исследуемого, т.е. в согласии с Barany, Промах они считают не расстройством координации, а расстройством чувства направления (Richtungsgefuhl).
Графическое изображение. Измерение промаха при указательной пробе. Barany[550] предложил измерять величину промаха следующим образом: на дугообразно изогнутой линейке с рукояткой, шириною в 5 см и длиною в 50 см, нанесены деления через 5 см, начиная от находящегося посредине линейки нулевого деления, в обе стороны.
При указаниях измеряется величина промаха в сантиметрах.
М.С. Лурье,[541] пользуясь такого рода приспособлением, нашел, что величина промаха в горизонтальной плоскости в большинстве случаев (41%) колеблется между 3 и 7 см. Промахи в вертикальной плоскости в 67% колеблются между 2 и 7 см и в 16% - между 8 и 12 см. Так как промах в горизонтальной плоскости обычно больше, нежели в вертикальной, то испытание указательной пробы в горизонтальной плоскости заслуживает предпочтения перед испытанием в вертикальной плоскости.
Впоследствии Barany[551, 552] предложил два других способа регистрации указательной пробы.
Первый способ состоит в следующем: на вращающемся стуле на уровне плеч исследуемого прикрепляется доска такой ширины, чтобы указательный палец исследуемого при протянутой вперед руке попадал на точку, отстоящую от края доски примерно на 10 см. Доска исчерчена горизонтальными и вертикальными линиями, то-есть на ней нанесена сетка. На доску кладут прозрачную бумагу и исходный пункт указаний отмечают цифрой 0. При промахах пункты соприкосновения пальца исследуемого с бумагой последовательно отмечают цифрами 1, 2, 3, 4 и т.д. Соединив все цифры между собою, получают некоторую кривую.
Второй способ, который Barany называет улучшенным, состоит в следующем: на бумаге проводится вертикальная полоса, затем в течение двух ударов метронома рука исследуемого поднимается примерно на 70° и в течение двух последующих ударов опускается вниз, оба движения длятся 2-2,5". Место, на которое попадает палец, обозначается цифрой 1. Затем исследуемый поднимает руку на 5-10 см и держит ее спокойно. На бумаге отмечается стрелкой, в каком направлении при этом уклонилась рука исследуемого.
Ohnacker[553] советует заставлять исследуемого рисовать круги на подложенном листе бумаги, которая помещается на фронтально перед ним укрепленной деревянной доске.
В норме рисующая рука, при закрытых глазах, попадает приблизительно на одно и то же место.
При промахе рука делает отклонение, и круги попадают на новые места, уклоняясь вправо и влево, вверх или вниз, смотря по тому, куда происходит промах.
Malan[554] располагает перед исследуемым диск, на котором нарисованы концентрические круги с определенными промежутками.
Исследуемый прикасается указательным пальцем к центру диска и потом, подняв руку, пытается снова попасть на то же место. К руке привязывается кисть, смоченная краской, которая оставляет каждый раз следы на диске.
Benjamins[555] несколько видоизменил способ Malan'a: в центре первого рисунка находится краска. Исследуемый прикасается к краске, а потом уже оставляет следы на других кругах.
Нечто подобное предлагает и Е. Харшак[556]: на листе белой бумаги нарисованы концентрические круги на расстоянии 1 см друг от друга. Круги разделены на секторы по 30°. На этот круг кладется полупрозрачная бумага, прикрепляемая к общему центру кругов металлической кнопкой. Исследуемый должен попадать на кнопку пальцем, на который надевается резиновый напальчник, смоченный краской. На бумаге остаются следы, указывающие на степень и направление промаха. Следы можно пронумеровать.
Roorda[557] поступает следующим образом: перед исследуемым располагают вертикально лист бумаги на деревянной доске. На листе нанесены две вертикальные линии параллельно друг другу на расстоянии ширины плеч исследуемого. Каждая вертикальная линия имеет в длину 35 см.
После вращения исследуемый должен каждой рукой нарисовать вертикальную линию со своей стороны, т.е. правой рукой справа и левой слева. При открытых глазах исследуемый быстро ставит карандаш на начало линии, затем закрывает глаза и проводит линию, которая при промахе не совпадает с заранее начерченной.
Л. Ф. Тальпис[558] для записи указательной пробы применяет метод циклографии. Промах запечатлевается при помощи фотографического аппарата. На указательном пальце исследуемого укреплена маленькая электрическая лампочка, дающая следы на светочувствительной бумаге.
При помощи графических записей и точных измерений установлено, что степень промахивания обеих рук неодинакова.
Так, Hellmann,[559] применяя способ Wodak'a и Fischer'a, доказал, что после, скажем, вращения влево левая рука делает больший промах, нежели правая, после вращения вправо - наоборот. Hellmann выражается так: после вращения влево тонизирующее влияние кнаружи для левой руки сильнее, нежели тонизирующее влияние кнутри для правой руки (Auswartstonus сильнее, чем Einwartstonus).
Точно так же Guttich[560] наблюдал, что длительность промаха неодинакова для обеих рук. Это удается легко открыть при нахождении головы исследуемого во время вращения в положении optimum, т.е. когда в центре вращения установлен тот или иной лабиринт. Так, например, если в центре вращения установлен правый лабиринт и вращение происходит влево, то промах правой руки длится значительно больше, нежели промах левой руки. Чем дальше голова исследуемого находится от оси вращения, тем разница в промахе обеих рук меньше.
До сих пор речь шла об указательной пробе, к