The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Определение. Под калорическим нистагмом понимают движение глаз, возникающее при искусственном охлаждении или согревании лабиринта.
Калоризация как метод исследования вестибулярного аппарата, была разработана впервые Barany[277].
Хотя и до него Schraiedekam и Hensen в 1868 году наблюдали появление головокружения и рвоты после вливания в ухо холодной воды, a Cohn, V. Urbantschitsch и Baginsky, кроме того, и появление Ny, однако первые систематические наблюдения в этом направлении были произведены Barany, которому удалось установить и определенную закономерность калорического Ny.
На целом ряде здоровых и больных субъектов Barany[277] доказал, что при известной длительности промывания уха (все равно - при целой барабанной перепонке или отсутствии ее) водой ниже (холодная калоризация) или выше (горячая калоризация) температуры тела спустя некоторое время получается типичный ритмический Ny лабиринтного происхождения, который при прямом положении головы и холодном промывании направлен в сторону не промываемого уха, а при том же положении головы и горячей калоризации - в сторону промываемого уха.
Редкие исключения из этого правила описаны Haymann'ом[364]. В трех случаях он наблюдал при горячем промывании появление горизонтально - ротаторного Ny в противоположную сторону. Автор объясняет это тем, что в его случаях дело шло о меньероподобных заболеваниях. Вероятно, в центрах произошло блокирование обычных путей, и раздражение передавалось в центры противоположной стороны.
Ny имеет при этом горизонтально-ротаторный характер.
В отличие от вращательного Ny калорический Ny меняет свое направление при переменах положения головы после промывания уха, о чем подробнее будет сказано ниже.
Техника исследования калорического Ny постепенно менялась со времени введения ее в отиатрическую практику.
Техника, первоначально рекомендованная Barany, состояла в следующем: больной сидит на стуле или, если не в состоянии это сделать, лежит в постели с несколько приподнятой головой. Ему подвязывают резиновый мешок, в который стекает промывная вода. Врач берет баллон Politzer'a (шприц для этой цели не годится, так как не всегда содержит достаточное количество жидкости), наполненный прохладной водой, надевает на него резиновую трубку, соединенную с канюлей Hartmann'a для промывания аттика, и вводит последнюю на 1,5 см вглубь слухового прохода больного и затем начинает медленно промывать ухо, сжимая баллон.
Предварительно необходимо определить, нет ли спонтанного Ny. Сперва берут воду в +30° С. При отсутствии реакции на воду этой температуры постепенно понижают таковую до +20°С. Предельной температурой для голодной калоризации Barany считает +12°С. Если имеется спонтанный Ny, то больного исследуют, предварительно надевая ему на лоб фиксатор взгляда Barany (рис. 80), и поворачивают палочку его до предельного угла, при котором еще нет спонтанного Ny. Во время калоризации больного заставляют смотреть в сторону под найденным предельным углом. Если после калоризации при таких условиях появляется Ny, то это уже не спонтанный, а искусственно вызванный. При горячей калоризации предельно допустимой температурой Barany считает +50°С.
От резинового мешка, который надевают больному, отходит длинная резиновая трубка, по которой промывная вода стекает в подставленное ведро.
Вместо резинового баллона Politzer'a H. П. Симановский предложил пользоваться обыкновенной эсмарховской кружкой, а вместо канюли Hartmann'a стали пользоваться тупым конусообразным наконечником, каучуковым, или еще лучше, металлическим, допускающим стерилизацию кипячением.
Я. Б. Каплан[365] рекомендует при горячей калоризации пользоваться нагретым жидким вазелином, особенно для вливания в трепанационные раны.
Такой способ промывания носит название "массового" - Massenspulung - в противоположность промыванию малыми количествами воды, предложенному Kobrak'ом (Schwachreizmethode).
В настоящее время применяют для "массового промывания, главным образом, "отокалориметры" (см. ниже). Промывание малыми количествами воды можно делать при помощи обыкновенного шприца Рекорд.
Kobrak[366] предложил производить промывание уха весьма малыми количествами воды. Достаточно промыть ухо 5,0 куб. см воды температуры +27° С.
В норме иногда удается вызвать реакцию вестибулярного аппарата даже меньшими количествами воды и притом более высокой температуры, например 2,5 куб. см воды +35° С.
При таких способах возбуждения вестибулярного аппарата наблюдаются, по Kobrak'y,[367] пять различных фаз, которые он называет "зонами".
При таком способе холодной калоризации Ny не всегда бывает подвержен закономерности, подмеченной Barany, а именно - кроме контралятерального Ny, наблюдают еще и двусторонний.
Ny при промывке уха по Kobrak'y появляется не сразу, а после некоторого лятентного периода.
Калоризация по способу Kobrak'a делается таким образом: на шприц Рекорд надевают тупую иглу - канюлю и промывную воду направляют вдоль задне-верхней стенки слухового прохода, медленно надавливая на поршень шприца.
При калоризации по Kobrak'y можно поступать двояко:
Между отдельными промываниями нужно делать паузы не меньше пяти минут.
Kobrak[366] сделал также наблюдение, что Ny можно вызвать, сдавливая слуховой проход пальцем (Digitalkompression).
Так как при способе Kobrak'a речь идет об определении первого минимального раздражения, могущего вызвать возбуждение вестибулярного аппарата, т.е. об определении порога возбуждения, то он советует поступать следующим образом:
Только такой способ исследования может, по Kobrak'y, дать представление о пороге возбудимости вестибулярного аппарата. Гомолятеральный Ny от холодной калоризации удается вызвать только при заболевании ушей с "готовностью к Ny". Последняя переходит в Ny при применении малейших раздражений. Гомолятеральный Ny предшествует окончательному - дефинитивному Ny, направленному в противоположную сторону. Сжимание пальцем вызывает Ny также в патологических случаях при наличии "готовности к Ny".
Пригодность способа Kobrak'a для клинических целей была проверена Orahe,[369, 370] Demetrlades и Мауег'ом,[371] Айвазовым[372] и Л. Ф. Тальписом и М. И Вольфковичем[373].
Grahe подтвердил, что после вливания 5,0 куб. см воды температуры +27°C появляется не только Ny, но также пропахивание и падение (см. ниже). Все эти реакции наступают совершенно независимо друг от друга, т.е. между ними нет параллелизма. Однако результаты, получаемые от массовых промывок и минимальных, параллельны друг другу.
По наблюдениям Айвазова[372] для получения реакции промахивания и падения следует, однако, пользоваться большими количествами воды, нежели указывает Grahe а именно: 30-40 куб. см +27°С или 20-25 куб. см +13°С.
Demetriades и Mayer брали воду от +35°С до +13°С в количестве 5,0 куб. см; для горячей калоризации - в +38°С до +45° С. Они либо постепенно увеличивали количество промывной воды при той же температуре, либо, наоборот, уменьшали его. Большею частью, однако, они пользовались водой в +13°С или + 15° С.
Авторы пришли к заключению, что сдавление слухового прохода редко дает пригодные результаты, а потому имеет второстепенное клиническое значение. Для клинических целей лучше всего применять постоянно воду одной и той же температуры, изменяя, в случае неудачи, ее количество. Во всех случаях можно применять воду в +13° С или +15° С, но при массовом промывании это невозможно вследствие наступающих при этом весьма неприятных субъективных ощущений. Применима только холодная калоризация - по Kobrak'y, горячая дает ненадежные результаты. В противоположность Grahe, при минимальном раздражении Demetriades и Mayer не получали у больных ни промаха, ни реакции падения. При заболеваниях внутреннего уха способ Kobrak'a может оказаться недействительным, и только массовые промывки вызывают реакцию вестибулярного аппарата.
B стремлении применять минимальные раздражения некоторые авторы заходят так далеко, что считают даже и способ Kobrak'a (2,5 - 5,0 куб. см воды) слишком сильным раздражением.
Так, Karbowski[374] предлагает намотать на слегка заостренную спичку кусочек ваты, смоченной водой комнатной температуры, и приложить его непосредственно к барабанной перепонке. Этого достаточно, чтобы вызвать не только Ny, но и промахивание и реакцию падения.
Теория калорического Ny. В то время как происхождение вращательного Ny всеми авторами приписывается возникающему при этом течению эндолимфы с последующим отклонением cupulae terminalis, появление калорического Ny не всеми толкуется одинаково.
В этом отношении существуют две теории: физическая и физиологическая.
Физическая теория была предложена Barany. Она состоит в следующем: промывная вода (холодная или теплая) действуют своей температурой непосредственно на лабиринт, даже при целости барабанной перепонки. Охлаждение или нагревание полукружных каналов вызывает в них течение эндолимфы, что и служит источником возбуждения ампуллярных нервов. По мнению Barany, при прямом положении головы токи эндолимфы возникают в верхнем полукружном канале (фронтальном). При охлаждении вертикального канала токи эндолимфы идут от наивысшей точки его вниз, т.е. от гладкого конца к ампулле. Из опытов Ewald'a известно, что в горизонтальном канале при таких условиях возникает Ny, направленный в ту же сторону. Однако этот закон Ewald'a имеет силу только для горизонтальных каналов, в вертикальных каналах ампуллопетальные токи эндолимфы вызывают Ny в противоположную сторону. Вот почему при калоризации холодной водой должен появиться Ny ротаторного характера, направленный в противоположную сторону. Ротаторный характер Ny обусловливается тем, что направление Ny всегда совпадает с положением возбуждаемого канала в пространстве.
При промывании теплой водой должны возникать ампуллофугальные токи, которые вызывают ротаторный Ny в сторону возбуждаемого канала.
В пользу этой физической теории Barany приводит то обстоятельство, что калорический Ny меняет свое направление в зависимости от изменения положения головы в пространстве.
 |
Рис. 85. Схема изменения направления Ny при калоризации правого уха. |
Приведенная на рис. 85 схема объясняет некоторые возможности, которые при этом могут иметь место. Согласно наблюдениям Barany они оправдываются при клиническом исследовании больных.
При холодной калоризации правого уха (см. рис. 85 а) получается ротаторный Ny влево. Если тут же повернуть голову на 90° к левому плечу, то в вертикальном положении очутится горизонтальный канал (рис. 85 б), в котором эндолимфа будет течь ампуллопетально, что, как известно, должно вызвать появление горизонтального Ny в ту же сторону. Это имеем в действительности.
При горячей калоризации (рис. 85 в) ротаторный Ny в сторону промываемого канала при наклоне головы к левому плечу на 90° (рис. 85 г) превратится в горизонтальный Ny влево вследствие возникновения ампуллофугального тока эндолимфы в горизонтальном канале, что также наблюдается в действительности.
Однако, приведенное объяснение Barany должно быть известным образом коррегировано.
Необходимо помнить, что все три канала вовсе не занимают того положения в пространстве, которое им приписывается.
Согласно исследованиям Schonemann'a[375] и Т. Sato[376] горизонтальный полукружный канал образует с горизонтальной плоскостью угол до 30°, открытый кзади и книзу, а фронтальные каналы образуют с фронтальной плоскостью угол, который колеблется между 30° и 65°.
Для того, чтобы в горизонтальных каналах могли возникнуть токи эндолимфы от гладкого конца к ампулле или наоборот, нужно, чтобы эти каналы более или менее уклонялись от горизонтальной плоскости, что и имеет место при обыкновенном прямом, вертикальном положении головы. Поэтому, если в таком положении головы производить холодную калоризацию, то прежде всего охлаждению подвергается горизонтальный полукружный канал, в котором возникает ампуллофугальный ток эндолимфы, что влечет за собою возникновение горизонтального Ny в противоположную сторону. Однако изолированное течение эндолимфы в горизонтальном канале при продолжающемся охлаждении невозможно, поэтому постепенно начинается охлаждение эндолимфы и во фронтальном полукружном канале, в котором возникает ампуллопетальный ток, в