Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Отоскопия

Под отоскопией разумеют искусственное освещение, с целью непосредственного осмотра, глубоких частей наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а при отсутствии последней или прободениях в ней - также и барабанной полости.

Без искусственного освещения осмотр упомянутых частей слухового органа возможен только при особых условиях: достаточной ширине и малой извилистости слухового прохода; но и тогда осмотр бывает недостаточным, так как исследователь должен находиться на сравнительно далеком расстоянии от уха, чтобы не заслонить своей головой падающий в ухо свет, а это делает невозможным рассмотрение деталей.

Отоскопия представляет один из важнейших приемов физического исследования, так как картины, получаемые при этом, дают возможность правильно оценивать состояние наружного и среднего уха, а следовательно, и применять надлежащую терапию.

Для производства отоскопии нужно иметь подходящий источник света, рефлектор и ушную воронку.

Обычно пользуются искусственным светом, так как это дает возможность производить исследование во всякое время дня, при всякой погоде и в любом помещении. Пользование непосредственным солнечным светом неудобно прежде всего потому, что не всегда и не всюду бывает достаточное число солнечных дней, кроме того, солнечным светом нельзя располагать в любое время дня и во всяком помещении, например, в нижних этажах высоких домов, стоящих на узких улицах больших городов. Кроме того, при пользовании солнечным светом нельзя применять вогнутый рефлектор (см. ниже), так как, отражая световые лучи, рефлектор собирает их в своем фокусе, который должен совпадать с барабанной перепонкой при ее осмотре. Рефлектор в таких случаях действовал бы как зажигательное стекло и вызвал бы ожог барабанной перепонки.

Во избежание этого при пользовании солнечным светом можно поступать различно: 1) производить отоскопию как можно быстрее, 2) полупрозрачной занавеской завесить окно, через которое проникает солнечный свет, 3) прикрыть ставни и оставить только небольшую щель, через которую в комнату для исследования будет проникать небольшой пучок солнечных лучей, достаточно интенсивный для производства отоскопии, но недостаточный для того, чтобы вызвать ожог барабанной перепонки, и 4) применять не вогнутый, а плоский рефлектор, который не собирает падающие на него лучи, а отражает их в том же направлении, в каком они на него падают.

Гораздо удобнее пользование диффузным дневным светом - при этом отпадает необходимость соблюдать все перечисленные выше предосторожности.

Лучше всего пользоваться рассеянным дневным светом, отраженным от противолежащей белой стены или от белого облака. Свет, отраженный от безоблачного синего неба, для этой цели оказывается недостаточным.

Рис. 1. Керосиновая лампа с металлическим рефлектором.

Пользование диффузным дневным светом представляет известные удобства, а именно: только при нем можно видеть барабанную перепонку в ее естественной окраске, легче определяется цвет просвечивающего через нее транссудата или экссудата, лучше определяются разветвления мельчайших сосудов и другие тонкие изменения на барабанной перепонке.

Однако диффузный дневной свет не всегда и не всюду применим по тем же самым причинам, что и солнечный свет, поэтому почти всегда на практике приходится пользоваться искусственным светом.

Нужно поставить себе за правило постоянно пользоваться как можно более ярким освещением, однако столь же необходимо уметь производить исследование при любом источнике света, даже при свете простой свечи, так как врач иногда бывает поставлен в необходимость исследовать больных при весьма неблагоприятных внешних условиях.

В качестве искусственных источников света можно пользоваться керосиновыми лампами, на которые, для большего удобства, рекомендуется надевать металлические рефлекторы, отражающие свет (рис. 1), или же глиняные цилиндры (рис. 2) с небольшим отверстием, пропускающим пучок световых лучей.

Рис. 2. Керосиновая лампа с глиняным цилиндром, в котором имеется отверстие.

Глиняные цилиндры с небольшими отверстиями удобны тем, что в жаркое время года при работе в небольших помещениях, удерживая лучистую теплоту ламп, они дают возможность дольше работать без перегревания, невыносимого и для врача, и для больного.

Свет керосиновой лампы придает барабанной перепонке неестественный желтый оттенок, поэтому всюду, где это только возможно нужно предпочесть белый свет, что достигается употреблением так называемых Ауэровских колпачков. Подобные колпачки можно надевать на керосиновые, спиртовые и газовые лампы, поэтому различают керосино-калильяый, спирто-калильный и газо-калильный свет.

Наиболее удобны, однако, электрические лампы.

Помимо обычных настольных или висячих электрических ламп, можно пользоваться еще лампами, надеваемыми на голову исследователя. При этом способе освещения излишним становится применение рефлектора, так как голова исследователя при отоскопии не заслоняет источника света. Наилучшей моделью является лобная лампа Kirstein-Killian'a (рис. 3); удобна она тем, что при пользовании ею зрительная ось глаза наблюдателя совпадает с пучком отбрасываемых световых лучей. Достигается это следующим образом: на обруче, который надевается на голову, укреплена жестяная гильза, подвижная в особом шаровом суставе во всех направлениях. В гильзу ввинчена электрическая лампочка в 4 вольта, и на нее надевается колпачок с собирательной чечевицей. Небольшое плоское зеркало, с овальным эксцентрически расположенным отверстием, отражает лучи, падающие на него от лампочки, в желаемом направлении. Исследователь смотрит одним глазом сквозь овальное отверстие зеркальца, а другим прямо на исследуемое поле. Таким образом достигается полное совпадение зрительной оси исследователя с отраженным от зеркала световым пучком - удобство, которого нет при пользовании другими моделями лобных электрических лампочек, за исключением лампочки Clar'a (рис. 4), дающей возможность рассматривать наблюдаемый объект бинокулярно. Так как лампочки на лобных рефлекторах имеют небольшой вольтаж, то нельзя включать их непосредственно в сеть уличного тока, а необходимо пользоваться регулируемыми аншлюсе-аппаратами, одна из моделей которых изображена на рис. 5.

Второе, что необходимо иметь при отоскопии - это рефлектор.

Рис. 3. Лобная лампа Kirsteln - Klllian'a.

Без него можно обойтись только при пользовании лобной электрической лампой или специальными приборами (см. ниже).

Рефлектор представляет собою отрезок сферического зеркала с центральным отверстием для глаза круглой или овальной формы. Его укрепляют на лбу при помощи мягкой лобной повязки с пряжкой либо при помощи обруча из твердого каучука, допускающего изменение размеров. Менее удобно пользоваться при этом ручкой, привинчиваемой к рефлектору, или же особой пластинкой, которую исследователь во время осмотра держит у себя между зубами.

При помощи рефлектора отражают световые лучи от источника света по направлению к уху больного; отсюда и произошло его название; называют его также лобным зеркалом.

Цель употребления рефлектора становится понятной из рассмотрения хода световых лучей при пользовании им (рис. 6).

Рис. 4. Лобная электрическая лампочка Clar'a, укрепленная на металлической дуге, носимой на голове в сагиттальном направлении.	Рис. 5. Незаземляющийся аншлюсеаппарат для постоянного тока в 110-220 вольт.

Лучи света, идущие от источника света падают на рефлектор под определенным углом. Под тем же углом они отражаются по направлению к слуховому проходу и благодаря действию вогнутого зеркала собираются в месте нахождения барабанной перепонки. От последней лучи по тому же пути возвращаются к источнику света, а так как в рефлекторе имеется центральное отверстие, то часть лучей попадает непосредственно в глаз наблюдателя, находящийся позади отверстия в рефлекторе.

Таким образом, голова наблюдателя устраняется с пути световых лучей, и глаз его превращается как бы в самостоятельный источник света. Кривизна рефлектора должна быть избрана в соответствии с теми целями, которые преследуются при отоскопии, а потому должна быть подчинена определенным физическим законам.

Чтобы лучше рассмотреть детали на барабанной перепонке, необходимо как можно более к ней приблизиться, что возможно только при выборе определенного радиуса кривизны зеркала или определенного фокусного расстояния. Источник света располагается за двойным фокусным расстоянием рефлектора; тогда изображение его должно получиться между фокусом и двойным фокусом рефлектора. Поэтому, чем короче фокус, тем в большей мере можно приблизиться к исследуемому предмету и детальнее его рассмотреть.

Рис. 6. Ход световых лучей при пользовании рефлектором.

Эмметропический глаз молодого субъекта может ясно видеть рассматриваемые предметы на расстоянии 10 см. С возрастом аккомодативная способность глаза ослабевает, и точка ясного видения постепенно отодвигается от глаза до 20 см и более. Поэтому фокусное расстояние рефлектора, применяемого для отоскопии, должно колебаться между 10 и 20 см. На практике выбирают среднее расстояние, и рефлекторы, поступающие в продажу, имеют фокусное расстояние в 15 см. Подобный рефлектор удовлетворяет не только потребностям отоскопии, но и рино- и ларингоскопии, что на практике представляет большие удобства, так как, не меняя рефлектора, можно осмотреть все три органа. Аномалии рефракции при пользовании таким рефлектором исправляются ношением очков или чечевицами, помещенными позади рефлектора.

Помимо фокусного расстояния, в рефлекторе имеет также значение и его диаметр, ибо не только центральные части его, но и периферические, собирают падающие на него лучи и отражают их в сторону слухового прохода. При рефлекторе с фокусным расстоянием в 15 см избирают диаметр в 7,5-9 см.

Рефлектор был изобретен Hoffmann'ом в 1841 г. Этот автор пользовался небольшим зеркальцем для бритья, в котором удалял в центре амальгаму. Однако открытие Hoifraann'a не было достаточно оценено и только после изобретения Helmholtz'ем (1851 г.) его глазного зеркальца в отиатрии был использован тот же принцип v. Troltsch'ем.

Первоначально пользовались только неподвижными рефлекторами (Toynbee, Triquet, Erhard), то-есть соединяли рефлектор с источником света, и только v. Troltsch отделил рефлектор от лампы для исследования и рекомендовал носить его на лбу.

Рис. 7 Рефлектор (по Tiemann'y) с лобной повязкой из эластической ленты с зажимом для зеркала в виде двух металлических щечек, сдвигаемых при помощи винта.

Существует очень много моделей лобных рефлекторов, которые отличаются друг от друга способами укрепления на лбу и материалом, из которого приготовлена лобная повязка. Практичнее всего пользоваться легкими рефлекторами в алюминиевой оправе и мягкими лобными повязками (рис. 7), так как они мало обременяют исследователя даже при долгом ношении. Представленная на рис. 7 модель удобна еще тем, что при ней исследователь может без помехи носить очки или пенсне. На практике часто пользуются также рефлекторами, в которых лобная повязка имеет вид обруча из твердого каучука или из металла.

Третье, что необходимо иметь при отоскопии, это ушные воронки, или, как их еще иначе называют, ушные зеркала.

Как известно, слуховой проход извилист, кроме того, в начальной части его растут волосы, особенно у пожилых людей, просвет его не всегда достаточно широк и в норме и поэтому осмотр барабанной перепонки только с помощью источника света и рефлектора, без ушной воронки, удается сравнительно редко. Только при широких и коротких слуховых проходах, как у детей, удается увидеть барабанную перепонку, не применяя ушной воронки - при соответственном оттягивании ушной раковины с целью выпрямления кривизны слухового прохода.

Ушные воронки имеют различную внешнюю форму и различный диаметр - соответственно неодинаковой величине просвета слухового прохода. Необходимо пользоваться воронками, изготовленными из металла, так как только металлические воронки допускают стерилизацию кипячением.

На рис. 8 представлены модели воронок Politzer'a, Gruber'a, Troltsch'a и Lucae.

Рис. 8. Различные типы ушных воронок. а - ушная воронка Lucae; б - Politzer'a; в - Gruber'a: г - Troltsch'a.

При лечении радикально оперированных пользуются особенно широкими воронками Hartmann'a (рис. 9). Воронки С. Ф. Штейна (рис. 10) с особенно большим раструбом дают возможность бинокулярного зрения.

Для исследования детей предложены особенно маленькие модели ушных воронок, а для исследования слухового прохода - воронки с продольными разрезами (воронки Gomperz'a, воронки Kobrak'a).