[На главную] [К оглавлению тома]

Повреждения внутреннего уха

Повреждения внутреннего уха, как и всех других отделов органа слуха, разделяются на прямые и косвенные. При первых в большинстве случаев происходит повреждение как капсулы лабиринта, так и перепончатых частей его.

Прямые повреждения лабиринта вызываются острыми колющими предметами - шпильки, булавки - при проникновении их через слуховой проход, среднее ухо и овальное окно в лабиринт, При врачебных манипуляциях в среднем ухе, как то: выскабливании грануляций, удалении полипов, прижигании гальванокаутером или кислотами, также могут произойти повреждения лабиринтной капсулы. Далее, такие повреждения наблюдаются иногда при радикальной операции. Чаще всего в последнем случае подвергается повреждению наружный полукружный канал и основание улитки.

Симптомы повреждения лабиринтной капсулы заключаются в нистагме, головокружении, тошноте и глухоте на пораженной стороне. Нистагм обычно направлен в здоровую сторону, в редких случаях- в больную.

При отсутствии инфекции явления раздражения вестибулярного и кохлеарного аппаратов постепенно ослабевают, а затем вовсе исчезают. В случае инфекции дальнейшее течение зависит от сопротивления организма и от силы и распространения микробов. Инфекция, проникнув в лабиринт, может вызвать ограниченный или диффузный лабиринтит. При ограниченном лабиринтите возможен еще относительно благоприятный исход: вестибулярные явления обычно затихают и исчезают, но слух не возвращается. При диффузном лабиринтите исход сомнителен, так как инфекция может проникнуть в полость черепа и вызвать там гнойный менингит.

Терапия этих повреждений требует прежде всего постельного покоя в течение 3 - 4 недель, который не следует нарушать даже во время перевязок, производя их в постели. Только в случае проникания инородного тела или после грубой травмы промонториума или лабиринтных окон показано оперативное вмешательство в виде радикальной трепанации и удаления инородного тела.

При косвенных повреждениях поражается, главным образом, перепончатый отдел лабиринта. Исключением из этого правила являются переломы основания черепа и огнестрельные ранения вблизи пирамиды: при тех и других происходит повреждение капсулы лабиринта, хотя травма является косвенной.

Повреждения перепончатого лабиринта происходят при сильных сотрясениях головы. К этой группе относятся случаи падения с большой высоты на нижние конечности, сильные удары по голове, сдавливание черепа и т.п. Сюда же относятся огнестрельные ранения головы в области лица, черепной крышки, нижней челюсти и сосцевидного отростка. Резкое понижение слуха, наблюдаемое в 1/3 этих ранений, объясняется либо повреждением центральных отделов слухового нерва, или кровоизлияниями и надрывами перепончатых отделов лабиринта, либо изменениями Кортиева органа, ганглиозных клеток и нервных волокон улитки.

Непрямые повреждения лабиринта могут произойти также вследствие резких колебаний воздушного давления. Сюда относятся воздушные контузии при взрывах крупных снарядов, мин, динамита, при ударе грома и т.п.

Вопрос о сущности вредного действия взрыва на внутреннее ухо является еще спорным. Одни исследователи (Schwartze, Politzer, Siebenmann, Wittmaack) видят вредный момент взрыва, главным образом, в механическом действии воздушной волны на внутреннее ухо. Второстепенными моментами они считают сотрясение головы от воздушного толчка, давление газов, образующихся при взрыве, особенно в закрытом помещении, и химическое действие этих газов. Другие же авторы (Neumann, Ruttin, Streit, Meyer) считают главным моментом акустическое раздражение внутреннего уха чрезмерно громким звуком.

Гистологические изменения внутреннего уха при этих повреждениях еще мало изучены и сводятся к механическим и дегенеративным изменениям Кортиева органа, ганглиозных клеток и пучков кохлеарного нерва, отчасти к травматическим повреждениям вестибулярного аппарата.

Симптомы делятся, по Passow'у, на две группы: 1) симптомы повреждения улитки, выражающиеся сначала в явлениях раздражения в виде субъективных шумов, а затем в явлениях выключения в виде глухоты, 2) симптомы повреждения преддверия: головокружение, нарушение равновесия и нистагм, которые обычно исчезают через несколько недель.

Прогноз зависит от силы взрыва и расстояния, на котором он произошел. В легких случаях все симптомы и расстройства проходят через больший или меньший промежуток времени. В более тяжелых - может остаться то или иное понижение слуха. Вестибулярные явления обычно проходят даже в тяжелых случаях.

Терапия заключается в покое, потогонных средствах (пилокарпин), в легкой диэте и регулировании кишечника.

Третья группа повреждений обнимает косвенные повреждения лабиринта под влиянием продолжительных резких звуков. Такие повреждения наблюдаются у рабочих шумовых производств (котельщики, ткачи и т.п.); повреждение слуха у этих рабочих объясняется не только колебаниями воздуха, но и сотрясением почвы, передающимся внутреннему уху через кости черепа (Wittmaack, Joschii, Eicken, Hoessli, Grunwald, H.Ф. Попов и Б.С. Преображенский). Все исследования сходятся на том, что при этом имеет место дегенерация чувствительного эпителия, ганглиозных клеток и волокон кохлеарного нерва.

К непрямым повреждениям внутреннего уха относятся также повреждения, наблюдаемые у кессонных рабочих, водолазов и летчиков.

У кессонных рабочих и водолазов причиной повреждений является работа на большой глубине при слишком высоком атмосферном и водяном давлении или слишком быстрый подъем на поверхность, сопровождающийся резким переходом от высокого давления к низкому. У летчиков повреждения могут произойти во время слишком быстрого набирания высоты или при планирующем спуске с большой высоты.

Засосов, изучая влияние ненормального атмосферного давления на слуховой орган собак, морских свинок, мышей и голубей, установил, что у них под влиянием быстрого перехода от высокого давления к нормальному наблюдаются кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе. Особенно резко выразились изменения внутреннего уха у голубей, у которых найдены многочисленные экстравазаты как в эндо,- так и в перилимфатических пространствах лабиринта.

Симптомы, наблюдаемые при всех непрямых повреждениях внутреннего уха заключаются в субъективных шумах, понижении слуха и тошноте. Все эти симптомы могут иметь временный характер, но иногда переходят в хроническую форму.

Диагноз заболевания основывается на результатах исследования слуха, обнаруживающего поражение звуковоспринимающего аппарата.

Терапия заключается в полном покое, потогонном лечении (инъекции пилокарпина), назначении бромистых и йодистых препаратов.

Огнестрельные повреждения внутреннего уха могут быть разделены на прямые, т.е. такие, которые произведены огнестрельным снарядом, непосредственно попавшим в лабиринт, и непрямые, которые произошли вследствие попадания снаряда в соседний участок черепа. Количество прямых огнестрельных ранений по понятным причинам (малая величина лабиринта и скрытое его положение) значительно уступает числу непрямых ранений. На каждые 100 непрямых огнестрельных ранений лабиринта приходится 5,33 прямых ранений (Alexander и Urbantschitsch). При прямых ранениях направление раневого канала фронтальное, при непрямых - сагиттальное. Иногда наблюдаются ранения с вертикальным направлением канала. Это случается при попадании снаряда в череп человека, находящегося в горизонтальном положении, напр., лежащего на земле.

Огнестрельные снаряды могут пробить лабиринт насквозь, скользнуть вдоль него или застрять внутри его. Так как весь лабиринт по своим размерам меньше огнестрельного снаряда, то понятно, что при прямом его ранении любым снарядом повреждение наносится не только всем отделам внутреннего уха, но и соседним частям слухового органа. Уже по наружному осмотру и направлению раневого канала можно судить о том, имеется ли в данном случае непосредственное ранение лабиринта. Такое ранение еще более вероятно, если имеются трещины в наружном или среднем ухе, особенно на сосцевидном отростке. Дальнейшее подтверждение диагноза дают нам: рентгенограмма, выделение цереброспинальной жидкости из уха и симптомы повреждения лабиринта - глухота, головокружение, тошнота, нарушение равновесия и нистагм.

Прогноз очень серьезен ввиду угрожающего интракраниального осложнения вследствие вторичной инфекции со стороны других отделов уха, обычно также вовлеченных в процесс.

Терапия поэтому может быть только оперативной: сначала производят антротомию или, чаще, радикальную трепанацию. Если находят только трещины на поверхности лабиринта, то от дальнейшего оперативного вмешательства на лабиринте воздерживаются. Если находят небольшие оскольчатые обломки частей лабиринтной капсулы, то их удаляют; более обширные разрушения лабиринта основательно вскрывают и очищают. При обширном разрушении лабиринта не следует останавливаться перед полным удалением всей пирамиды. Застрявшие в лабиринте осколки снарядов и т.п. необходимо немедленно удалить, за исключением тех, которые застряли в самом основании или верхушке пирамиды, так как они не задевают самого лабиринта.

Значительно чаще прямых наблюдаются непрямые огнестрельные повреждения внутреннего уха. Они происходят, во-первых, вследствие распространения на лабиринт трещин из другого отдела уха или черепа, поврежденных огнестрельным снарядом, во-вторых, вследствие отдаленного влияния снаряда, попавшего в какую-нибудь часть черепа или мозга. Влияние это состоит в резком сотрясении лабиринта, которое может быть до такой степени сильно, что вызывает в нем микроскопические трещины, распространяющиеся иногда на всю капсулу лабиринта. При этих повреждениях наблюдается понижение слуха разной степени - от самого легкого до полной глухоты.

Интересные наблюдения над такого рода повреждениями приводит Fremel: из 260 раненых с повреждением слуха 74 имели костный дефект в черепной коробке, а 186 имели лишь кожную рану без дефекта в кости. У первых повреждение крхлеарного аппарата наблюдалось реже, чем у вторых. Объясняется этот странный факт тем, что у первых "живая сила" снаряда была истрачена на пробивание черепной коробки, тогда как у вторых эта "живая сила", передавшись целиком костям черепа, привела их в сотрясение, достигшее улитки и повредившее Кортиев орган.

Прогноз огнестрельного повреждения лабиринта зависит от интенсивности повреждения. В легких случаях, в основе которых лежит незначительное изменение нервных элементов или умеренное кровоизлияние в лабиринте, слух может в короткий срок более или менее восстановиться. В более тяжелых случаях глухота может остаться навсегда. То же наблюдается в отношении вестибулярных явлений.

Огнестрельные повреждения слухового нерва. При всех огнестрельных ранениях черепа, какого бы направления они ни были, может произойти повреждение слухового нерва. Оно может коснуться всего ствола или только части его волокон. Соответственно этому и симптомы будут различны. При полном повреждении ствола наблюдается полная глухота, при частичном повреждении волокон - лишь большее или меньшее понижение слуха. При полном повреждении ствола слухового нерва сначала наблюдаются обычные вестибулярные симптомы, как то: головокружение, тошнота, рвота и нистагм, которые затем исчезают и уступают место явлениям выпадения вестибулярной функции. При частичном повреждении ствола слухового нерва наблюдается пониженная или повышенная возбудимость вестибулярного аппарата.

Терапия огнестрельных повреждений слухового нерва является преимущественно консервативной, за исключением тех случаев, когда одновременно имеются повреждения других отделов органа слуха, требующие оперативного вмешательства.

Повреждения внутреннего уха при травме, тупыми орудиями. При переломах основания черепа от травмы тупыми орудиями иногда происходит повреждение слухового органа, распространяющееся на один или несколько его отделов. Повреждение может носить характер трещин, простых и оскольчатых переломов, иногда даже с отрывом обломков, напр., верхушки сосцевидного отростка. При переломах пирамиды направление перелома по отношению к ее оси может быть продольным или поперечным.

По наблюдениям, на аутопсиях Stenger следующим образом описывает направление тех и других переломов. Продольный перелом идет через канал Евстахиевой трубы к барабанной полости, проходит через ее свод, вывихивает слуховые косточки или ломает их, разрывает барабанную перепонку, тянется далее в наружный слуховой проход или поворачивает в перпендикулярном направлении и отделяет пирамиду от чешуи, вызывая этим разрыв слухового нерва. Таким образом, продольный перелом пирамиды обходит лабиринт, который оказывает значительное сопротивление насилию вследствие компактности своей капсулы. Поперечные переломы пирамиды тянутся из внутреннего слухового прохода в лабиринт, далее в барабанную полость, поражая наиболее важные отделы уха (рис. 17). При этом нередко поражаются слуховой и лицевой нервы, поперечная пазуха и твердая мозговая оболочка.

Barnick, Politzer, Scheibe, Lange, Linck, Ullrich, Stenger; изучавшие патологическую анатомию переломов слухового органа, нашли, что при продольных переломах пирамиды поражается, главным образом, среднее и наружное ухо, а при поперечном - внутренний слуховой проход и внутреннее ухо. Повреждение среднего и наружного уха выражается в переломе костных стенок барабанной полости и наружного слухового прохода, разрыве связочного аппарата слуховых косточек и мышцы, натягивающей барабанную перепонку, в переломе костного кольца перепонки, разрыве самой перепонки и слизистой оболочки барабанной полости и в кровоизлиянии в барабанную полость. Переломы слуховых косточек наблюдаются редко, горазда чаще наблюдаются переломы в сосцевидном отростке. Внутреннее ухо обычно остается в стороне, однако в нем все же происходят кровоизлияния в перилимфатические пространства.

При поперечных переломах пирамиды во внутреннем ухе наблюдаются переломы стенок внутреннего слухового прохода и костной капсулы лабиринта, надрывы и кровоизлияния в стволах вестибулярного, кохлеарного, реже лицевого нерва, кровоизлияния почти во всех узких костных каналах, по которым проходят нервные пучки к мешочкам преддверия и ампулам полукружных каналов. Эти кровоизлияния объясняются тем, что во время травмы черепа происходит внезапное смещение мозга и растяжение выходящих из него нервов. Вместе с нервами растягивается и периневральная оболочка, капилляры которой в этот момент разрываются.

Процессы регенерации после переломов пирамиды, по Bergmann'y, Manasse, Hoffmann'y, Klestadt'y, Voss'y,Ullrich'y, сводятся к следующему: в средней ухе, в местах разрыва слизистой оболочки образуются грануляции, которые врастают через трещины кости в полость внутреннего уха. В последнем разрастается соединительная ткань, исходящая из эндоста и ведущая к полной облитерации полостей лабиринта. В капсуле лабиринта, в трещинах ее, очень скоро начинается образование фиброзной соединительной ткани. Через несколько месяцев эта ткань начинает превращаться в остеоидную, постепенно. заполняющую дефекты в костной капсуле. Такой процесс заживления трещин затягивается, однако, на многие годы, и образовавшаяся костная мозоль остается очень непрочной даже спустя 15 лет (Bergmann). Во внутреннем слуховом проходе после перелома его стенок наблюдается разрастание остеоидной ткани, сдавливающей нервные стволы и ведущей к их атрофии. Этими гистологическими процессами объясняются те нередкие случаи, когда в процессе выздоровления после переломов слухового органа остатки слуха постепенно исчезают параллельно с исчезновением вестибулярных функций.

Симптомы повреждений слухового органа, сопровождающих переломы основания черепа, в первое время затемняются симптомами повреждения мозга - бессознательным состоянием, рвотой, головной болью, нарушением психики и изменением пульса. Лишь после исчезновения всех этих общих симптомов на первый план выступают местные признаки повреждения слухового и лицевого нервов, которые могут либо постепенно ослабеть и совсем пройти, либо остаться стойкими,- смотря по интенсивности повреждения.

Клиническое течение этих повреждений довольно разнообразно и зависит от характера и интенсивности травмы, от наличия и отсутствия осложнений и многих других причин. Manasse делит все эти случаи на три группы. К первой группе относятся больные, погибающие непосредственно после травмы. Такие больные редко попадают к отиатру. Ко второй группе относятся больные, которые могут погибнуть впоследствии, вследствие какого-нибудь "осложнения. По миновании мозговых явлений у них на первый план выступают симптомы со стороны лабиринта и поэтому хирург передает этих больных отиатру. Наконец, к третьей группе принадлежат больные, которые хотя и выздоравливают, но все же время от времени страдают от последствий повреждения лабиринта, а также те, которые постепенно теряют слух. Эти больные также прибегают к помощи отиатра. Наибольший интерес для нас представляют больные второй трупы.

Диагноз перелома основания черепа ставится на основании предыдущего течения болезни и наличия в прошлом общих мозговых явлений, о которых мы упоминали выше. Относительно же участия в процессе самой пирамиды мы можем судить на основании отоскопической картины и по результатам функционального исследования кохлеарного и вестибулярного аппаратов. В сомнительных случаях, когда речь идет о дифференциальной диагностике между переломом и сотрясением пирамиды, ценные указания может дать рентгенограмма височной кости. Диагноз ставится на основании анамнеза, наружного осмотра, отоскопии, исследования внутреннего уха и в особенности на основании рентгеновского исследования, производимого в различных направлениях.

Выделение из уха крови или цереброспинальной жидкости указывает на наличие трещины в своде барабанной полости и на лабиринтной стенке. Такие больные требуют особой бдительности ввиду возможной инфекции лабиринта или мозга со стороны среднего уха.

Терапия в случаях перелома пирамиды одновременно с переломом основания черепа ограничивается сначала консервативными мероприятиями. Больной укладывается в постель, на ухо накладывают стерильную повязку; больному запрещают сильно сморкаться, протирать слуховой проход или вливать в него что бы то ни было, дабы предупредить внесение инфекции извне. Такой выжидательный образ действий продолжается до тех пор, пока не появятся симптомы начинающейся инфекции, которая может угрожать лабиринту или мозгу. С этого момента необходимо приступить к оперативному вмешательству. Смотря по обстоятельствам, производят сначала антротомию и, если при этом не находят источника инфекции, переходят к трепанации всех полостей среднего уха. При наличии осколков в стенках барабанной полости их извлекают и сглаживают края дефектов. Если находят только трещины, их оставляют в покое. Такого образа действий придерживается в настоящее время большинство отохирургов.

В клинике Московского областного клинического института мы по этому способу лечили за последнее время четыре случая травмы органа слуха с одновременной травмой черепа и остались вполне удовлетворены полученными результатами.

В отношении мероприятий на внутреннем ухе мнения клиницистов расходятся. Меньшинство, во главе с VOSS'OM, рекомендует при повреждении внутреннего уха не дожидаться появления симптомов инфекции лабиринта и вскрыть его заблаговременно с профилактической целью. Voss при хирургическом вмешательстве не ограничивается пределами одного лабиринта, но расширяет операционное поле, исследует трещины лабиринта, распространяющиеся на черепные кости, до самого конца; если находит осколки, то удаляет их, а неровные края трещин выскабливает ложкой.

Большинство же клиницистов ограничивается вскрытием полостей среднего уха, считая, что этим вмешательством создается возможность широкого оттока, чем устраняется угроза инфекции внутреннего уха. Uffenorde утверждает, что среди большого числа повреждений лабиринта, с которыми ему пришлось иметь дело во время последней войны, он ни разу не был вынужден прибегнуть к вскрытию лабиринта.

Гистологические процессы, разыгрывающиеся во внутреннем ухе после его повреждения, как уже было нами упомянуто, показывают, что функция лабиринта обычно гибнет или очень редко понижается. Поэтому прогноз в функциональном отношении очень неблагоприятен: если даже слух не совсем гибнет, то больные очень часто болеют тягостными субъективными шумами и вестибулярными явлениями - головокружением, тошнотой, рвотой и расстройством равновесия.

Терапия наблюдающихся здесь функциональных расстройств может быть только симптоматической и дает малоутешительные результаты. При очень тягостном субъективном шуме и нарушении равновесия были испробованы : кровопускания (Lucae), перевязка сонной артерии, вскрытие лабиринта, люмбальная пункция (Milligan, Botey и др.), перерезка ствола слухового нерва (Krause, Wallace, Marriage и др.). Но все эти мероприятия, из которых некоторые являются довольно опасным и тяжелым вмешательством, также не ведут к цели; исключение составляет люмбальная пункция, дающая иногда временное улучшение.

1 2 3 4 5

[к оглавлению]