[На главную] [К оглавлению тома]

Повреждения среднего уха

Барабанная перепонка. Несмотря на незначительную свою толщину, барабанная перепонка обладает довольно значительной силой сопротивляемости по отношению к внешним насилиям. Zalewsky нашел, что здоровая барабанная перепонка может выдержать давление в 77-152 см столба ртути. Поэтому травматические разрывы барабанной перепонки в мирное время наблюдаются довольно редко - не свыше 2% всех ушных заболеваний (Bezold). При обстоятельствах военного времени этот процент подымается до 6,4% (Peyser).

Повреждения барабанной перепонки разделяются: 1) на непрямые, т.е. такие, которые распространяются на барабанную перепонку с соседних отделов уха, и 2) на прямые, т.е. такие, которые поражают ее непосредственно и изолированно. Повреждения первой категории наблюдаются гораздо чаще. Обычно такие повреждения барабанной перепонки происходят при всяком переломе черепа, распространяющемся на annulus tympanicus. В иных случаях достаточно .даже сильного сотрясения черепных костей, чтобы вызвать разрыв барабанной перепонки, вследствие распространения сотрясения на annulus tympanicus и слуховые косточки. Таким способом происходят разрывы барабанной перепонки при огнестрельных ранениях черепа и лица, а также при падении или ударе по голове (Passow). Ко вторым относятся разрывы барабанной перепонки инородными телами: обломками спичек, булавками, ветвями деревьев, а в военное время мельчайшими осколками снарядов или камней. Сюда же относятся разрывы перепонки при внезапных переменах атмосферного давления. Такие разрывы наблюдаются после пощечины, после поцелуя в ухо, а на войне - при взрывах мин и крупных гранат. При повреждениях последнего рода известное значение имеет большая или меньшая ширина наружного слухового прохода, положение барабанной перепонки, степень проходимости Евстахиевой трубы.

Отоскопическая картина. Вся перепонка или только область позади рукоятки молоточка инъецирована и местами покрыта зкхимозами, иногда видна перфорация барабанной перепонки. Края разрыва сильно гиперемированы и резко отличаются своим красным цветом от просвечивающей через отверстие в барабанной перепонке слизистой оболочки барабанной полости, имеющей светло-желтый цвет. В наружном слуховом проходе имеются следы свернувшейся крови. Величина перфорации колеблется от едва заметной точки до почти полного дефекта partis tensae. Большие дефекты наблюдаются, главным образом, при разрыве барабанной перепонки на войне. Форма их отличается чрезвычайным разнообразием в зависимости от того, распространяется ли разрыв на циркулярные или радиарные волокна перепонки. В дальнейшем форма дефекта еще более изменяется вследствие ретракции волокон.

Лоскут, образовавшийся при разрыве, обычно отворачивается наружу и ложится на барабанную перепонку. Последнее обстоятельство дает право предполагать, что разрыв происходит не в момент сгущения воздуха в слуховом проходе, а во время отрицательной фазы воздушной волны, сопровождающейся разрежением воздуха.

Наблюдения в течение последней империалистической войны в основном подтверждают схему Passow'a относительно местоположения разрыва (рис. 16). Нижне-передний квадрант (область светового рефлекса), где наиболее часто наблюдается перфорация, повреждается, вероятно, потому, что именно в этом месте барабанная перепонка подвергается наибольшему действию воздушной струи в перпендикулярном направлении. Следующим по частоте является разрыв в задне-нижнем квадранте. Далее следуют по порядку разрывы в задне-верхнем и, реже всего, в передне-верхнем квадранте. В Шрапнеллевой мембране разрывы образуются очень редко (Bruggemann, Krassnig). При более или менее значительной центральной перфорации часто наблюдается резкое смещение рукоятки молоточка внутрь и вверх, иногда даже симулирующее полное отсутствие рукоятки. Это происходит потому, что мышца, натягивающая барабанную перепонку (musculus tensor tympani), оттягивает рукоятку вместе с остатком перепонки внутрь и вверх. Если этого иногда не наблюдается, то только потому, что какие-либо патологические причины удерживают рукоятку в неподвижном положении, например,- анкилоз сочленения рукоятки с наковальней, обызвествление остатка барабанной перепонки, значительное напряжение передней связки молоточка или слабость самой мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

Субъективные симптомы разрыва барабанной перепонки обычнее ограничиваются небольшим шумом или звоном в ухе, в редких случаях болью. Кровотечения не бывает или оно незначительно. Слух обычно понижается более или менее значительно. Относительно характера этого понижения слуха, т.е. зависимости его от поражения, звукопроводящего или звуковоспринимающего аппаратов, вопрос пока не решен окончательно. Вероятно, при слабом насилии дело касается только звукопроводящего аппарата, а при значительном насилии наблюдается поражение обоих аппаратов.

Диагноз свежего разрыва барабанной перепонки не труден. Самым достоверным признаком являются экхимозы, которые всегда окружают края травматической перфорации, в отличие от перфорации не травматического происхождения. Они сохраняются довольно долго, и их можно иногда различить при помощи лупы даже спустя 1-2 месяца. При наступившем уже после разрыва нагноении среднего уха отличить травматическую перфорацию от самопроизвольной становится крайне затруднительным, ибо небольшие кровоизлияния в таких, случаях бесследно исчезают, а края перфорации закругляются и становятся совершенно похожими на края самопроизвольной перфорации. До тех пор пока перфорация не закрылась, не исключена возможность инфекции и воспаления среднего уха. При прямых повреждениях инфекция может быть внесена в среднее ухо самим предметом, повредившим барабанную перепонку. При непрямых повреждениях инфекция часто вносится нецелесообразными и недопустимыми манипуляциями, как то - промыванием, впусканием различных капель и т.п. Кроме того, инфекция может проникнуть в среднее ухо и со стороны Евстахиевой трубы. В первом случае отит появляется через несколько дней после ранения, во втором воспаление наступает значительно позже. По наблюдениям Heymann'a, Bruggemann'a и Wassermann'a, травматические отиты после повреждения барабанной перепонки очень часто осложняются мастоидитом.

Самоизлечение разрывов наблюдается довольно часто, особенно если один из краев отвернулся наружу. Обычно через несколько дней лоскут ложится на свое прежнее место, и разрыв очень быстро заживает. Разрывы без лоскута уменьшаются за счет разрастания и постепенного сближения их краев между собой. Около половины разрывов не заживает, особенно если отверстие очень велико.

Однако заживление барабанной перепонки имеет важное значение в смысле профилактики заболеваний среднего уха. Поэтому и правила лечения после травм должны быть целесообразны. Очистка наружного слухового прохода от кровяных сгустков и посторонних тел производится ватными тампонами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом (промывание недопустимо!). На ушную раковину накладывается стерильная защищающая повязка. Рекомендуется, кроме того, следить за полостью носа и носоглотки, правильно сморкаться, прижимая одну ноздрю и одновременно козелок больного уха.

Но если при таком лечении отверстие барабанной перепонки не закрывается самостоятельно через несколько дней, то возникает вопрос, нельзя ли способствовать какими-нибудь мероприятиями его закрытию.

Многочисленные наблюдения над богатым материалом последней империалистической войны показали, что разрыв барабанной перепонки заживает гораздо быстрее при некотором раздражении его краев (Dieckmann, Lehmann и Vulpius). Поэтому Lehmann предложил освежать края перфорации тонким ножом и затем тампонировать перфорацию полосками марли, пропитанной физиологическим раствором. Vulpius тампонирует перфорацию полосками марли, пропитанными 5% раствором протаргола, который, по его наблюдениям, действует дезинфицирующим, высушивающим, вяжущим и слегка раздражающим образом. Тампонирование производится ежедневно, а потом через день. Voss'y удавалось способом Vulpius'a достигнуть в течение двух-трех недель заживления упорно не заживающих перфораций; при очень больших дефектах для заживления требуется четыре-пять недель. Imhofer предлагает раздражать края перфорации полосками марли, пропитанными мазью из шарлах-рот. Uffenorde предложил прижигать края перфорации ляписом, напаянным на зонд. Wassermann применяет давно уже предложенное нашим соотечественником Окуневым прижигание краев перфорации трихлоруксусной кислотой.

Евстахиева труба. Скрытое положение Евстахиевой трубы делает ее мало уязвимой для внешних травм. В глоточное отверстие трубы могут иногда проникнуть инородные тела из носоглотки: зерна, пиявки, глисты, нюхательный табак и т.п. У детей это случается чаще, чем у взрослых, так как у них просвет трубы шире. Иногда наблюдаются повреждения устья трубы при ее бужировании с целью расширения просвета. Повреждения трубы наблюдаются также при огнестрельных ранениях глотки и основания черепа. Почти все переломы основания черепа проходят через среднюю черепную ямку и, следовательно, в большинстве случаев через тонкую стенку канала мышцы, натягивающей барабанную перепонку, через Евстахиеву трубу, барабанную полость и antrum.

Симптомы повреждения трубы заключаются в болях, иррадиирующих в ухо при всяком глотательном движении, а у маленьких детей - при сосании. Если после повреждения катетером или бужом было произведено вдувание воздуха, то на соответствующем месте шеи появляется подкожная эмфизема, довольно быстро проходящая после давящей повязки. Однако описаны случаи смертельной флегмоны после такого повреждения.

Симптомы огнестрельного ранения трубы маскируются признаками других, более тяжелых повреждений. Диагноз в таких случаях может быть поставлен лишь тогда, когда удается задней риноскопией увидеть повреждение непосредственно глазом. В более старых случаях можно иногда поставить диагноз на основании последующих явлений, как сужение или атрезия трубы с присущими им общеизвестными симптомами.

Прогноз при повреждениях трубы зависит от тяжести повреждения: легкие поверхностные травмы обычно не влекут за собой тяжелых последствий. При огнестрельных ранениях предсказание более серьезно вследствие близости мозга и внутренней сонной артерии.

Барабанная полость. Стенки барабанной полости могут подвергнуться повреждению как непосредственно в результате прямо на них направленного насилия, так и косвенно при одновременном повреждении соседних отделов.

Прямые повреждения могут произойти от внедрения в барабанную полость инородных тел или от острых колющих и режущих предметов. Такие повреждения наблюдаются сравнительно редко ввиду скрытого положения барабанной полости. При неумелом удалении инородных тел из глубокого отдела наружного слухового прохода возможны повреждения барабанной перепонки, слуховых косточек и стенок барабанной полости. Такие же повреждения наблюдались при парацентезе, произведенном слишком грубо или не в надлежащем месте. Острым колющим или режущим орудием могут быть повреждены не только слуховые косточки, но и стенка Фаллопиева канала и лицевой нерв. Последний вид повреждения является одним из неприятнейших осложнений также при оперативном вскрытии полостей среднего уха. Во избежание этих повреждений врачу необходимо тщательно изучить топографическую анатомию слухового органа и соблюдать крайнюю осторожность во время работы на опасных местах.

Непрямые травмы барабанной полости наблюдаются значительно чаще, а именно: при падении со значительной высоты, при ушибах и ударах по голове, при транспортных авариях и прочих несчастных случаях. Наступающие при этом повреждения могут быть разной тяжести - от геморрагии до перелома молоточка и полного смещения слуховых косточек. Описаны случаи радиарного перелома, при не очень резкой травме свода барабанной полости с кровоизлиянием в полость и без повреждения барабанной перепонки (Davis). Перелом молоточка происходит над нижним утолщением рукоятки или над коротким отростком; значительно реже наблюдается перелом длинного отростка наковальни. Смещение обломков происходит обычно - назад и внутрь. При отсутствии осложнений наблюдается обычна сращение обломков, но иногда оно может и не наступить.

Скопление крови в барабанной полости, так наз. haematotympanon, происходит от разрыва сосудов слизистой оболочки барабанной полости или от разрыва крупного сосуда (arterlae meningeae mediae или sinus lateralis) при переломах черепа. При разрыве мелкого сосуда слизистой оболочки барабанная перепонка может остаться целой, но принимает характерный темно-синий цвет. Такие разрывы сосудов и скопление крови в барабанной полости наблюдаются иногда при сильном кашле, например, при коклюше у детей; наблюдались они также у повешенных, задушенных и у утопленников.

С точки зрения судебной медицины важно знать о таких кровоизлияниях в барабанную полость у удушенных или утопленников. Если (с целью, например, сокрытия следов преступления) брошен в воду или же повешен труп человека, погибшего не от удушения, то этих кровоизлияний не будет обнаружено ни в барабанной полости, ни на барабанной перепонке. При сильном кровоизлиянии может произойти разрыв барабанной перепонки, обычно в верхнем отделе. В этом случае кровь может выделяться из наружного слухового прохода (оторрагия). Резко выраженная оторрагия является симптомом разрыва большого сосуда (Davis). При двусторонней оторрагии прогноз очень неблагоприятен.

Повреждения в сосцевидном отростке бывают почти исключительно непрямые и происходят обычно, как сопутствующее явление при ударах и ушибах черепа. Происходящие при этом переломы сосцевидного отростка представляют собой обычно продолжение переломов соседних отделов височной или затылочной кости. Однако отсутствие заметных на поверхности переломов еще не свидетельствует о целости сосцевидного отростка. Stenger обнаружил в костях черепа наличие микроскопических трещин, совершенно незаметных для невооруженного глаза.

Недавно в нашу клинику поступил больной с острым отитом и мастоидитом, появившимся после падения и удара затылком о лед во время катанья на коньках. Рентгеновское исследование не показало трещин на сосцевидном отростке; не удалось их обнаружить и во время операции, но почти все клетки хорошо пневматизированного отростка были наполнены сгустками крови, кое-где смешанными с гноем.

Эти кровоизлияния Stenger объясняет наличием микроскопических трещин или разрывом капилляров эндоста, подвергшегося мгновенному растяжению в момент травмы черепа.

Терапия травматических повреждений среднего уха большинством авторов проводится выжидательная - до тех пор, пока не появятся симптомы каких-нибудь осложнений. С этого момента необходимо произвести мастоидэктомию, антроаттикотомию или радикальную трепанацию. В нашей клинике мы в последнее время имели несколько больных с травматическим повреждением среднего уха. Четырех из них мы оперировали при первом появлении симптомов осложнения; все они выздоровели, пятый поправился при консервативном лечении.

Наблюдаемые в военное время повреждения среднего уха разделяются на прямые и косвенные.

Прямые повреждения вызываются, главным образом, огнестрельными ранениями, среди которых различают скользящие, сквозные, несквозные и рикошетные.

Скользящие ранения поражают обычно только сосцевидный отросток. Они могут разрушить только кортикальный слой отростка или весь сосцевидный отросток вплоть до твердой мозговой оболочки и мозга.

Сквозные ранения среднего уха наблюдаются, главным образом, при ружейных ранах. Направление пули может быть сагиттальным или фронтальным в отношении черепа. В первом случае входное отверстие находится в области лицевых костей, а выходное в сосцевидном отростке или наоборот. При фронтальном направлении входное отверстие находится на одной из черепных костей, а выходное в сосцевидном отростке; возможно и обратное направление. Beck описал сквозное ранение ружейной пулей одновременно обоих сосцевидных отростков.

Несквозные ранения среднего уха причиняются пулями, находящимися на излете и потерявшими большую часть своей "живой силы", реже - осколками артиллерийских снарядов. Пули и осколки довольно редко застревают в полости среднего уха, большей частью они проникают из среднего уха в полость черепа, где и застревают. Исключение составляет сосцевидный отросток, в котором пули застревают нередко.

Рикошетные пули обычно не проникают в среднее ухо, а причиняют лишь перелом сосцевидного отростка.

При самоубийстве револьверная пуля обычно имеет направление кзади, к сосцевидному отростку. Пуля не проникает в лабиринт, но она может вызвать в нем косвенные повреждения. Последующее нагноение, если суб'ект остается в живых, обычно вызывается тубарным путем, в особенности, если труба при этом повреждена.

Разрушительное действие огнестрельных ранений среднего уха зависит от многих факторов, среди которых направление снаряда не является решающим.

На первом месте среди этих факторов находится "живая сила" снаряда в момент ранения: чем больше эта сила, тем большее разрушение производит снаряд. Поэтому ружейные пули, выпущенные с близкого расстояния, и осколки артиллерийских снарядов производят гораздо большие разрушения, чем пули, выпущенные с дальнего расстояния и потерявшие во время полета большую часть своей силы. При одинаковом запасе "живой силы" гладкая и покрытая твердой оболочкой ружейная пуля производит в тканях меньшие разрушения, чем осколок с неровными краями и выступами.

Следующим фактором является анатомическое строение среднего уха. Барабанная полость со своими сравнительно толстыми стенками (за исключением свода ее) представляет гораздо меньше благоприятных условий к образованию мелких осколков, чем сосцевидный отросток; тонкие перегородки сосцевидного отростка при ударе пули разбиваются на множество мельчайших осколков, разлетающихся по всем направлениям и в свою очередь производящих разрушение соседних тканей: твердой мозговой оболочки, поперечной пазухи и лицевого нерва.

Симптомы огнестрельных повреждений среднего уха состоят в головной боли, головокружении и понижении слуха; нередко наблюдается потеря сознания. При повреждении крупных сосудов может наблюдаться опасное кровотечение, иногда образуется haematotympanon. После огнестрельных ранений среднего уха наблюдается различная степень понижения слуха, которое не всегда соответствует обширности повреждения. Тут, невидимому, имеет значение прочность кости, подвергшейся насилию, и направление удара в момент ранения. Так, например, неоднократно наблюдалось сравнительно небольшое понижение слуха при очень тяжелом разрушении сосцевидного отростка, тогда как при поверхностном его ранении рикошетной пулей или сквозном ранении барабанной полости наблюдалось очень резкое понижение слуха и притом двустороннее. Вестибулярные явления также наблюдаются почти всегда, но лишь на поврежденной стороне.

Клиническое течение огнестрельных ранений среднего уха неблагоприятно: самоизлечение наступает редко вследствие обилия. мелких осколков в ране; наоборот, опасность инфекции со стороны наружного слухового прохода или Евстахиевой трубы очень велика. Но если даже при сквозном ранении оба пулевых отверстия закрываются, то это еще не гарантирует полного исцеления: очень часто в глубине раны остается скрытый очаг, который при благоприятных условиях может вспыхнуть в любой момент. Опасность такой вспышки становится еще более грозной, если вспомнить, что огромное большинство огнестрельных ранений среднего уха сопровождается образованием оскольчатых переломов, открывающих для инфекции путь в черепную полость.

Диагноз ставится на основании анамнеза, наружного осмотра, отоскопии, исследования внутреннего уха, если это возможно, и в особенности на основании рентгеновского исследования. Необходима подчеркнуть, что во многих случаях огнестрельного ранения, как и переломов черепа, следует сделать ряд снимков, часто в различных направлениях, чтобы обнаружить направление перелома или уяснить себе точное место расположения пули или осколка.

Прогноз при огнестрельных ранениях среднего уха довольно серьезен и особенно ухудшается при наличии повреждений черепа и его содержимого. Наблюдения над переломами черепа показывают, что переломы плоских костей, которыми являются кости черепа, требуют значительно большего времени для образования мозоли, чем переломы длинных костей: повторным рентгеновским исследованием обнаруживается, что часто даже через несколько месяцев после перелома нет еще и следа костной репарации.

Терапия вытекает из всего вышесказанного; все авторы сходятся на том, что она должна быть преимущественно хирургической. При несквозных ранениях наличие осколка снаряда в ухе причиняет тяжелые субъективные страдания и является постоянной угрозой, как скрытый источник инфекции: исследования Witzel'я показали, что такой осколок никогда не бывает стерильным. Поэтому необходимость скорейшего оперативного извлечения застрявшего осколка не требует дальнейших доказательств. То же относится в полной мере и к осколкам кости, представляющим такую же опасность, как и осколки снаряда.

При скользящих, рикошетных и сквозных ранениях распространяющихся на полость черепа, показано немедленное широкое оперативное обнажение и очистка всех поврежденных тканей. Такая задача чрезвычайно трудна, так как не всегда можно установить с уверенностью, где кончается поврежденная ткань и начинается здоровая.

Если ранен лишь сосцевидный отросток, то показана антротомия. При ранении барабанной полости производят радикальную операцию с удалением осколков. Большинство авторов считает, и наш личный опыт подтверждает это, что выжидание не улучшает шансов на выздоровление; поэтому рекомендуется раннее вмешательство.

1 2 3 4 5

[к оглавлению]