[На главную] [К оглавлению тома]

Симптомы и лечение

Как уже сказано было выше, случаи микротии вызывают расстройства двоякого рода: 1) косметического характера и 2) расстройства слуха.

Косметический недостаток старались устранить с помощью различного рода операций, с каковой целью выкраивали кожные лоскуты из окружающих частей, преимущественно из кожи сосцевидного отростка, куда в качестве каркаса предварительно пересаживали кусочки хряща или соответственным образом приготовленные пластинки из слоновой кости (ср. у J. Joseph'a[25]).

J.A. van Dijk[37] в одном случае полного отсутствия ушной раковины (впрочем, не врожденного, а приобретенного) применил пластику с помощью Филатовского лоскута, взятого с грудной клетки.

Однако, далеко не всегда при этом получаются косметические результаты, удовлетворяющие больных, особенно при дефектах более или менее значительных частей ушной раковины.

То же нужно сказать о попытках исправления дефектов ушной раковины путем инъекции парафина по Gersuny (ср. случаи Alt'a[38] и Braeckert'a[39]).

При отсутствии ушной раковины или дефектах отдельных ее частей можно поэтому рекомендовать больному [ношение протеза, который изготовляется из особой массы. В клинике С. v. Eicken'a в Берлине мне[40] пришлось видеть подобные протезы, изготовляемые мастером Клоке. Состав массы, из которой приготовляется протез, сохраняется в секрете. Масса отливается в особые формы, которые выдаются больным на руки, так как протезы очень недолговечны - держатся всего около недели. По отливке протез приклеивается к боковой поверхности головы своими сходящими на нет краями. По цвету и консистенции (на ощупь) такую ушную раковину трудно отличить от настоящей.

Второе расстройство, наблюдаемое при микротии, состоит в понижении слуха. Последнее, однако, обусловливается не недоразвитием ушной раковины, роль которой в восприятии слуховых ощущений весьма ничтожна, а недоразвитием слухового прохода и среднего уха. Внутреннее ухо, как уже указано выше, большею частью при этом бывает развито нормально.

Исследование слуха при недоразвитии наружного уха обнаруживает поэтому большие остатки его. Острота слуха для разговорной речи колеблется, по данным разных авторов, между 1 и 8 метрами (ср. у Bezold'a,[41] Ruedi,[42] Lannois[43] и др.). Поэтому микротия почти никогда не фигурирует в числе причин, вызывающих глухонемоту.

В общем слух тем лучше, чем лучше сохранилось среднее ухо и чем более проходима Евстахиева труба.

При исследовании с помощью камертонов обнаруживается типичная картина заболевания звукопроводящего аппарата, т.е. повышение нижней границы слуха при нормально сохранившейся верхней, удлинение костной проводимости, латерализация звука в больное ухо и отрицательный Rinne.

Для улучшения слуховой способности при заращениях слухового прохода A. Scheibe[44] рекомендует создание нового канала, ведущего к среднему уху, со стороны сосцевидного отростка. Делается обычная простая трепанация сосцевидного отростка (см. главу "Операции на сосцевидном отростке"). Для предотвращения последующего заращения вновь созданного канала в него при операции заворачивают кожные лоскуты, взятые из кожи сосцевидного отростка.

В некоторых случаях удавалось таким путем получить довольно значительное улучшение слуха.

Операция показана только в тех случаях, когда у больного сохранился достаточный рудимент ушной раковины, который необходим для прикрытия будущего постоянного отверстия в сосцевидном отростке.

Операция вскрытия сосцевидного отростка в случаях заращения слухового прохода может еще понадобиться при гнойном отите, осложнившемся мастоидитом, так как отсутствие слухового прохода, а иногда и Евстахиевой трубы, служит препятствием для естественного дренажа среднего уха (ср. случай G. Alexander'a[45] и И. Сендульского[46]).

В литературе описаны также случаи нахождения истинной холестеатомы (Cholesteatoma verum) на ряду с недоразвитием уха (случаи G. Gumperz'a[47] и А. Precechtel'я[48]).

Помимо описанного способа Scheibe, некоторые авторы пытались устранить атрезию слухового прохода и создать на том же месте новый канал, но попытки эти обычно не сопровождались успехом. Таковы попытки Kisselbach'a,[49] Vali,[50] Krampitz'a[15] и др.

Неудачи становятся понятными, если вспомнить, где приходится оперировать. При отсутствии слухового прохода суставная головка нижней челюсти прилегает непосредственно к сосцевидному отростку, и топографическая ориентировка представляется затруднительной. Операция еще более затрудняется при наличии костной атрезии, т.е. при отсутствии костного слухового прохода, и обычно бесполезна при аномалиях развития среднего уха, связанных со значительными изменениями в нем, особенно с заращением лабиринтных окон.

Но если даже и удается проложить искусственный канал, то его трудно в послеоперационном периоде сохранить в том же виде, каким он получился сейчас же после операции, так как он обычно сильно суживается и потом вследствие смещения частей может получиться несовпадение отверстий в ушной раковине и искусственно образованном канале.

Рис. 19. Пластика слухового прохода по способу Е. Ruttin'a [55].

В некоторых случаях все же удавалось добиться определенного успеха. Так, Alexander[51] в одном случае получил удовлетворительный результат при атрезии одной только перепончатой части слухового прохода. В наличии костного отдела слухового прохода он мог убедиться до операции путем рентгеновского снимка. Операция была произведена таким образом: после дугообразного разреза позади ушной раковины заросшая часть слухового прохода была выпрепарирована и из нее сделаны лоскуты по типу пластики при радикальной операции уха. Затем был снесен медиальный конец задней стенки слухового прохода, вскрыт antrum и приготовленные лоскуты прилажены к стенкам вновь образованной костной полости. Разрез позади уха зашит. Также и Ruttin[52] произвел в одном случае операцию по типу обычной радикальной. То же проделали Page,[53] Kosokabe[54] и др.

Для случаев, где атрезия ограничивается одной только перепончато-хрящевой частью слухового прохода, можно воспользоваться следующим способом Е. Ruttin'a[55]. Позади ушной раковины и несколько ниже ее пришивается кусок разрезанной вдоль и распластанной резиновой трубки, затем кругом нее с трех сторон обрезается кожа и приготовляется кожный лоскут, после чего резиновая трубка, пришитая к лоскуту, сама собою опять свертывается в трубку. Позади ушной раковины делается дугообразный разрез и эксцидируется стенозированная часть слухового прохода. После этого резиновую трубку с пришитым к ней кожным лоскутом заворачивают в просвет слухового прохода и кожную рану позади уха зашивают. Спустя несколько дней резиновую трубку освобождают от лоскута и извлекают из слухового прохода; кожный лоскут постепенно приживает к стенкам прохода. На рис. 19 представлены отдельные этапы операции.

Рис. 20. Операция уменьшения увеличенной ушной раковины по способу Trendelenburg - Joseph'a[25].

При макротии операция преследует только косметический эффект. Здесь приходится, с одной стороны, уменьшать размеры ушной раковины, а с другой - устранять оттопыривание ушей. Уменьшение размеров ушной раковины достигается лучше всего по способу Trendelnburg-Joseph'a[25].

На рис. 20 слева представлены размеры и характер экспедируемых клиньев, а на рис. 20 справа - вид ушной раковины после сшивания краев образовавшихся ран. Косметический эффект обычно очень хорош, и остающиеся рубцы едва заметны.

Оттопыривание ушной раковины проще всего устраняется по способу Е. Ruttin'a[56]. Отдельные фазы этой операции представлены на рис. 21.

Оттопыренная ушная раковина прикладывается к боковой поверхности головы (рис. 21а) и по краю ее делается отметка йодным помазком (рис. 21b). По этой отметке делается дугообразный разрез до кости. Второй, параллельный первому, дугообразный разрез делается по переходной складке (рис. 21b). После этого отсепаровывается кожа на медиальной поверхности ушной раковины в виде серпа (рис. 21с) и примерно половина последнего эксцидируется. Затем иссекается весь кожный лоскут между обоими дугообразными разрезами (рис. 21d) и серповидный лоскут на ушной раковине пришивается к краю заднего дугообразного разреза (рис. 21е). Если нужно, эксцидируются еще два треугольных лоскута дополнительно, выше и ниже удаленного первого лоскута. Косметический эффект этой операции очень хорош.

Рис. 21. Операция Е. Ruttin'a[56] для устранения оттопыривания ушных раковин.

Для устранения оттопыривания ушных раковин были предложены еще и другие операции A. Passow'ым,[57] Payr'ом[58] и в новейшее время G. Hofer'ом и R. Leidler'ом[59]. Способ последних авторов основан на принципе изменения направления роста хряща.

Опишем еще отдельно операцию, предложенную G. Alexander'ом[60] для устранения "кошачьего уха" (рис. 22).

Рис. 22. Операция "кошачьего уха" по Alexander'y[60].
А - место разреза и эксцизии хряща. В - эксцидированный хрящ. С - эксцидированный хрящ пришит узловатыми швами. D - конечный результат.

На свисающей вниз части ушной раковины по верхнему краю делают разрез, отсепаровывают кожу, а перихондрий оставляют на месте; затем эксцидируют полулунный кусок хряща, слегка уменьшают его и пришивают узловатыми швами, перевернув его верхним концом; книзу и нижним кверху. Кожа на месте разреза сшивается. Этим достигается увеличение размеров ушной раковины, устранение свисающей части, которая теперь обращена вверх. Кроме того, свободный край раковины заворачивается сам собою внутрь, и получается небольшой завиток.

Рис. 23. Операция Joseph'a[25] для устранения "уха макаки".
Рис. 24. Вид ушной раковины ("ухо макаки") после операции по Joseph'y[25].

Для устранения "уха макаки" можно применить способ Joseph'a.[25] Делают разрез на вогнутой стороне ушной раковины, параллельно завитку, на расстоянии 2 мм от него, и через этот разрез эксцидируют полоску хряща в 2-3 мм ширины, не нарушая целости кожи на выпуклой стороне раковины. Второй разрез, несколько более длинный, делают отступя на 4 мм от края ушной раковины (рис. 23). Тогда оставшаяся по краю часть хряща западает вперед, и таким путем возникает искусственный завиток ушной раковины. Кожу сшивают обычным образом. На рис. 24 представлена ушная раковина после производства описанной сейчас операции.

В случаях, когда верхняя часть завитка не завернута внутрь и хрящ ушной раковины в этом месте представляется не вогнутым, а выпуклым (ухо сатира или фавна), G. Alexander[61] советует сделать на задней поверхности разрез параллельно краю завитка, произвести редрессацию хряща, не эксцидируя его, и укрепить в новом положении при помощи швов, проведенных через вещество хряща. Тогда край завитка сам по себе заворачивается внутрь, и ушная раковина получает нормальные очертания.

Ушные привески нужно эксцидировать при помощи окаймляющих разрезов основательно до самого конца. При этом нужно иметь в виду возможность поранения лицевого нерва.

Фистулы либо эксцидируются таким же путем, либо, если они ничего не выделяют, их приводят в запустение путем гальванокаустического прижигания. Соответственной толщины каутер вводят в холодном виде в фистулу и продвигают до ее слепого конца, после чего каутер накаливают и медленно выводят из фистулы наружу. Возникающее после этого слипчивое воспаление приводит к запустению фистулы.



1 2 3 4

[к оглавлению]