[На главную] [К оглавлению тома]

От появления в России первых отиатров до открытия первой ЛОР-клиники при Военно-медицинской академии (1850-1893 гг.)

Пятидесятые и шестидесятые годы XIX столетия сыграли большую роль в развитии лор в Западной Европе и в выделении ее в самостоятельную и равноправную отрасль практической медицины. Правда, отиатрия к этому времени уже достигла известного развития после трудов французов (Deleau, Saissy, Bonnafont и др.) и англичан (Toynbee, Wilde и др.), а затем окончательно оформилась в Австрии (Politzer, Gruber и др.) и в Германии (Troltsch, Schwartze и др.). В эти годы в Англии и, несколько позже, в Германии и Франции уже были доцентуры и кафедры по отиатрии, клиники и ушные отделения во всех больших городах. Были усовершенствованы методы исследования слуховой способности и целиком привился непосредственный осмотр наружного уха с помощью рефлектора и ушной воронки - главная заслуга в этом принадлежит Troltsch'y. Заслуживает внимания происшедшая за это время переоценка взглядов на симптоматологию и клиническую картину, а вследствие этого и на терапию заболеваний органа слуха, как результат, главным образом, развития учения о патолого-анатомических изменениях органа слуха и применения всех новейших методов исследования ушных больных - бактериологии, химического анализа отделений и выделений и т. д. Наконец, трудами, главным образом, Schwartze, предложившего в 1873 г. операцию антротомии, положено начало ото-хирургии, в дальнейшем совершенно изменившей взгляд на лечение органа слуха.

Несколько позже, но зато быстрыми шагами, стала развиваться рино-ларингология. В 1855 г. певец по профессии, испанец М. Garcia, пользуясь нагретым в теплой воде плоским зеркалом с длинной ручкой, увидел у себя голосовые связки и вход в гортань. Открытие М. Garcia получило должную оценку, и уже в 1858 г. Turck в Вене и особенно Czermak в Праге, стали широко применять новый метод исследования, пользуясь первоначально солнечным светом, а несколько позже - лобным рефлектором. Спустя восемь лет, вышло первое руководство по болезням гортани Turck'a. В 1859 г. Czermak предложил заднюю риноскопию для исследования задних- отделов носа и носоглотки, а в 1862 г. Bruns'ом была произведена первая эндо-ларингеальная операция - удаление полипа с голосовой связки. Как это ни странно, позже всего (только в семидесятых годах) стали разрабатывать переднюю риноскопию; были изобретены первые створчатые носовые зеркала Duplay'я и Frankel'я. Наконец, в 1870 году появилась классическая работа Meyer'а об аденоидах и о влиянии их на организм вообще и на верхние дыхательные органы - в частности; тогда произошло слияние ринологии и ларингологии в одну дисциплину с созданием за границей соответствующих кафедр.

Неодновременное и неодинаково быстрое развитие отдельных частей лор привело к совершенно необоснованному подразделению лор на две самостоятельные дисциплины - отиатрию и рино-ларингологию, удержавшемуся в Западной Европе до самого последнего времени, и только после войны 1914-18 гг., и то не везде, произошло вызываемое самою сущностью дела слияние этих двух отделов в одно целое. В России это слияние произошло значительно раньше, а именно в 1893 г. В этом году были учреждены кафедры лор в Военно-медицинской академии; во всех медицинских высших школах, где излагалась эта дисциплина, лор преподавалась как один предмет.

Этим же объясняется, что сначала были специалисты лишь по отиатрии, а болезнями гортани занимались почти исключительно терапевты; впоследствии обособились врачи, преимущественно занимавшиеся болезнями верхних дыхательных путей - рино-ларингологи, и лишь в восьмидесятых годах прошлого столетия видим специалистов по лор в целом. Рассмотрим развитие каждого отдела до 1893 года.

Ф. П. Оккель.

Отиатрия

Пионером отиатрии в бывшей России надо считать Фридриха Оккеля (1814 -79гг.), изучавшего ее в Англии и Германии. Оккель устроил первую в России ушную амбулаторию при Максимилиановской лечебнице в Петербурге. Несколько позже как отиатр работал в Петербурге Валериан Мюллер (1834-1908 гг.), обучавшийся отиатрии в Тюбингене и Вене и, подобно Оккелю, имевший значительное число учеников среди петербургских врачей. Работа амбулаторного приема по ушным болезням в Максимилиановской лечебнице вполне организована была к концу 1850 г. В лечебнице Оккель принимал два-три раза в неделю. Из отчета лечебницы за 1858 - 61 гг. видно, что у Оккеля лечилось 2776 ушных больных. Такой успех амбулаторных приемов Оккеля объясняется упадком в то время преподавания лор в М.-Х. академии, где отиатрия была в ведении кафедры теоретической хирургии. Конференциею Академии, в виду обширности предмета кафедры, по просьбе заведующего кафедрой, профессора Заблоцкого-Десятовского, было поручено в 1853 году адъюнкт-профессору Ю. Нем-мерту читать отдельный курс "о грыжах, безобразиях и ушных болезнях". Однако и этот курс остался недочитанным, так как Неммерт скоро перешел на другую кафедру, и преподавание отиатрии в М.-X. академии прервалось на несколько лет. Более того, в хирургических клиниках академии не было даже инструментов, необходимых для исследования и примитивного лечения органа слуха. Правда, при терапевтической клинике С. П. Боткина, много сделавшего, как увидим дальше, для развития лор в России, в конце 1866 г. был утвержден в звании приват-доцента по ушным болезням только что вернувшийся из заграничной командировки В. Т. Покровский и начал было читать необязательный курс отиатрии, но вскоре выехал в Киев на кафедру терапии.

Еще до утверждения приват-доцентуры Покровского в самом начале 1866 г. доктор медицины Р. Р. Вреден,1 работавший с 1859 г. под руководством Оккеля в ушной амбулатории при Максимилиановской лечебнице, обратился к военному министру с докладной запиской, в которой указывал "на недостаток преподавания в русских университетах и М. - X. академии учения об ушных болезнях, последствием чего является недостаток специалистов по столь важному отделу медицинских знаний в военно-медицинском ведомстве, а между тем в войсках имеется не малое число больных, страдающих ушными болезнями". Для устранения такого недочета в образовании военных врачей Р. Р. Вреден считал необходимым введение преподавания отиатрии в М.-Х. академии и учреждение в больших военных госпиталях особых отделений для ушных больных; этими отделениями должны заведывать хорошо подготовленные врачи-специалисты. Конференция М.-Х. академии согласилась с мнением Вредена, и военный министр признал необходимым ввести в академию преподавание ушных болезней "с предоставлением врачу, который будет назначен приват-доцентом ушных болезней, должности ординатора 2-го военно-сухопутного госпиталя".

Р. Р. Вреден.

В 1866 г., на базе клиники общей патологии, терапии и Диагностики проф. В. Бессера открывается ушное отделение на 20 коек. Отделение это было устроено по ходатайству И. И. Насилова2, увлекавшегося отиатрией и работавшего над нормальной и патологической анатомией уха. Для отделения была отведена одна палата в клинике проф. В. Бессера, а необходимые инструменты были куплены за счет последнего и Насилова. При открытии этого отделения (в 1866 г.) среди профессуры академии слышны были разговоры о том, что выделять лор нет надобности, что это нераздельные части хирургии и терапии, что отделение не будет работать и т.п.. Но опыт первого же года работы ушного отделения блестяще опроверг все эти предсказания - в течение 1866 - 67 гг на излечении перебывало 103 стационарных больных.2 Однако отделение просуществовало только до 1868 г. и было закрыто вслед за отъездом Насилова за границу. И. И. Насилов оставил заметный след в отиатрии. Ему принадлежит ряд работ: 1) О воспалении барабанной перепонки - дисс. ("В.-Мед. Журнал" 1867 г. № 7, стр. 146 - 175), 2) О причинах перфораций б. перепонки (Протоколы о-ва русских врачей 1866-67 гг., СТР. 299- 302), 3) О железах барабанной перепонки ("Zentralbl. f. wissenschaft. Med." 1867 г.) и др.

Большая роль в развитии лор в М.-Х. академии принадлежит С. П. Боткину. По его инициативе ряду врачей, командированных академиею с научною целью за границу, поручалось, кроме терапии, изучение отиатрии или ларингологии. Так, изучение ушных болезней было поручено В. Т. Покровскому, затем А. Ф. Пруссаку; изучение ларингологии - Д. И. Кошлакову.

А. Ф. Пруссак (1839 - 97 гг.) более года работал по отиатрии в Вене у Politzer'a, занимался у Stricker'a по гистологии и у Ludewig'a-по физиологии. По возвращении из-за границы А. Ф. Пруссак получил в 1868г. звание приват-доцента по отиатрии, а в 1870 г. утвержден адъюнкт-профессором по этой дисциплине; в 1890 г.- экстраординарным профессором.

А. Ф. Пруссак.

Положение А. Ф. Пруссака как преподавателя отиатрии было очень тяжелое - он не имел ни клиники, ни постоянного помещения для амбулаторного приема ушных больных; первоначально амбулаторный прием был у него в клиническом военном госпитале, а позже в клинике имени Виллие; кафедра не имела ни ассистента, ни ординатора. Тяжело было и материальное положение новой кафедры - на оборудование отиатрического кабинета и снабжение его инструментарием было отпущено всего лишь 400 рубл.; отпускались весьма небольшие суммы и в последующие годы на пополнение инструментария и прочие расходы. Несмотря на это, А. Ф. Пруссак не ограничивался лишь чтением теоретического курса, он организовал практические занятия по отиатрии для студентов и врачей и на этих занятиях демонстрировал и разбирал больных, производил небольшие операции - удаление полипов, парацентез и пр. Что же касается стационарных больных, то их приходилось помещать в хирургическую клинику, где не всегда удавалось оперировать самому, или же в лечебницу Покровской общины Красною креста, где А. Ф. Пруссак состоял консультантом по ушным болезням. В 1890 г. А. Ф. Пруссак и Н. П. Симановский, ввиду отсутствия специального помещения для клиники и амбулатории и неимения помощников - ассистентов, демонстративно отказались от чтения лекций по отиатрии и рино-ларингологии прикомандированным к В.-мед. академии для усовершенствования врачам. Конференция академии, заслушав доклад назначенной ею по этому поводу комиссии, признала безусловно необходимым учреждение специальной лор-клиники; клиника была организована в конце 1892г.3 на 30 штатных мест. Прием амбулаторных больных начат был уже 27 декабря 1892г., а стационарных больных - лишь в марте 1893 г. Несмотря на учреждение самостоятельной лор-клиники, штатных должностей ассистентов до 1902 г. учреждено не было.4

Что касается научной деятельности А. Ф. Пруссака, то она относительно не велика - им написано по отиатрии всего лишь пять работ. Под руководством А. Ф Пруссака написаны диссертации: Агапитовым (1881 г.), Догаевым (1876 г.) и Борнгардом (1875 г.). В этот же промежуток времени из Военно-медицинской академии вышел ряд других диссертаций на темы из области отиатрии.5

В 1864 г. А. Лупиан организовал в Петербурге первую частную лечебницу по болезням уха; на основании материала этой лечебницы он написал несколько работ казуистического характера и, кроме того, защитил диссертацию на степень доктора медицины. В 1876 г. частную лечебницу со стационаром по лор организовал А. А, Рюльман; в этой лечебнице работал позже В. Н. Окунев.

Еще хуже обстояло дело в этот период с преподаванием отиатрии в других университетских пунктах, в том числе и на медицинском факультете Московского университета. Преподавание отиатрии началось, но недолго продолжалось - в Казанском и Киевском университетах, а затем в Москве и Харькове.

М. В. Успенский.

Первым преподавателем отиатрии в Казанском университете был Н. Ф. Высотский.6 При хирургической клинике он организовал амбулаторный прием по ушным болезням и читал студентам необязательный курс ушных болезней. В 60-х годах Н.Ф. Высотским было написано несколько небольших работ, преимущественно казуистического характера, по отиатрии и диссертация на степень доктора медицины "О происхождении и развитии рака нижней губы". В 1874 г. Н.Ф. Высотский получил степень доктора медицины и был назначен штатным доцентом хирургии и ушных болезней, а семь лет спустя получил кафедру теоретической хирургии и далее по отиатрии не работал. Преподавание отиатрии на долгое время прекратилось.

Н. М. Волкович.

Почти одновременно с Казанью, в Киевском университете был допущен к чтению приват-доцентского курса д-р мед. М. В. Успенский (1832 - 1914 гг.).7 Получив звание приват-доцента, в 1876 г., М. В. Успенский в течение 41/2 лет читал в Киевском университете необязательный курс отиатрии студентам четвертого курса - по два часа в неделю с практическими занятиями.8 Лекции и практические занятия пользовались большим успехом у студентов и хорошо посещались, но в 1830 г. прекратились за отъездом лектора в Москву. В Москве М. В. Успенский, также в качестве приват-доцента (первого по времени), преподавал отиатрию и до 1897 г. вел курсы в старых клиниках, помещавшихся тогда на Рождественке. М. В. Успенский опубликовал около 20 печатных работ, из них 16 по отиатрии и 2 по ринологии,9 и, кроме того, будучи прекрасным певцом и готовясь поступить в консерваторию, перевел Botly - "Болезни голоса певцов" и Gougenheim - "Физиология голоси и пения".

После переезда М. В. Успенского в Москву преподавание отиатрии в Киеве прекратилось;10 возобновил его лишь в 1889 г. доктор медицины Н. М. Волкович, допущенный к чтению студентам необязательного курса по лор; этот курс он читал до 1903 г., когда занял кафедру хируриги. Курс лор - в виде практических занятий со студентами- Н. М. Волкович вел на базе хирургической госпитальной клиники, причем там же оперировал он и стационарных больных. Особенно велика заслуга Н. М. Волковича,- хотя это касается преимущественно области патологии верхних дыхательных путей,- в том, что он первый в царской России обратил должное внимание на изучение склеромы верхних дыхательных путей и принял самое горячее участие в разработке вопросов этиологии, патологии и терапии этой болезни. Н. М. Волкович и Н. П. Симановский первые поставили вопрос о необходимости самых строгих мер против дальнейшего распространения этой болезни. Кроме диссертации - "Риносклерома с клинической, патолого-анатомической и бактериологической точек зрения" (Киев, 1888 г.), Н. М. Волковичу принадлежит ряд других работ по склероме: 1) "К вопросу о рино-склероме" ("Врач", 1886 г.), 2) "К вопросу о микроскопическом строении и паразитах риносклеромы" ("Врач" 1886 г.), 3) "К статистике и распространению склеромы в России" ("Русский Врач", 1915 г.) и др. Кроме того, в 1896 г. на VI Пироговском съезде Н. М. Волковичем был предложен способ костнопластического иссечения лобной пазухи, а в 1905 г.- костно-пластического иссечения сосцевидного отростка при мастоидите. Еще раньше (в 1897 г) Н. М. Волкович опубликовал первые в России два случая экстирпации гортани при раке ее, а в 1902 г.- данные о лечении хронических сужений гортани путем применения ларингофиссуры и ларингостомии; наконец, в 1909 г. Н. М. Волковичем была выпущена большая работа по ринопластике. В капитальной работе Н. М. Волковича "О вывихах и переломах" целый отдел посвящен вывихам и переломам в гортани.11

Н. Я. Шкотт.

Среди врачей, много сделавших для популяризации лор в Москве, видное место занимают Н. Я. Шкотт, В. И. Колюбакин, И. В. Зиновьев, а также Е. М. Степанов и . С. Ф. Штейн. Н. Я. Шкотт (1837-1904 гг.) около двух лет работал по лор в Вюрцбурге, Берлине и Вене - у Politzer'a, Gruber'a и Stoerk'a. По возвращении в 1860 г. из-за границы, он. окончательно поселился в Москве и сделал ряд сообщений в Московском физико-медицинском об-ве об успехах лор, привлекших большое внимание тогдашних врачей. Н. Я. Шкотт стал посещать терапевтическую клинику на Рождественке, где исследовал и лечил лор-больных, а несколько позже - и клиники в Ново-Екатерининской больнице. В 1864 г. Н. Я. Шкотт, первый в Москве, произвел удаление петлею папилломы из гортани. Постепенно Н. Я. Шкотт стал консультантом по лор в городских больницах, Красном кресте, а во время войны 1877-78 гг. и в военно-временных госпиталях Москвы. Н. Я. Шкотт пробудил среди московских врачей интерес к лор. Его настойчивости и энергии обязано открытие первого в Москве и России лор - отделения при Старо-Екатерининской больнице. Ему же принадлежит идея основания в Москве о-ва лор-врачей.12

Одновременно с Н. Я. Шкоттом работали в Москве и другие лор-специалисты, в большинстве получившие образование за границей. Потребность в лор-врачах и особенно в лор-амбулаториях и стационарах возрастала, увеличивалось и число лор-больных, нуждавшихся в помощи специалистов. Этим объясняется открытие в 70- 80-х годах в Москве сразу нескольких частных лечебниц по болезням лор с постоянными кроватями: д-ра Радциха (в 1868 г.),. Трахтенберга (в 1870 г.), Фронштейна (в 1879 г.) и т. д.13 Однако подготовка кадров попрежнему сильно отставала - лор все еще была необязательным предметом. В 1884 - 86 годах "отиатрия ютилась в скромном уголку приемной кафедры диагностики; здесь Е. М. Степанов учил слушателей 3-го курса исследованию болезней уха, горла и носа. Учение шло, однако, туго, так как отсутствие обязательности предмета при множестве других занятий мешало студентам посвящать время изучению второстепенных, казалось им, специальностей. Выходили из ун-та врачи, не только незнакомые с методикой исследования уха, носа и горла, но даже и не имевшие представления о степени важности этих отделов человеческого организма".14 За время с 1850 по 1893 г. сильно возросла литература по отиатрии как переводная, так и оригинальная. К числу переводных изданий относятся почти исключительно руководства по болезням органа слуха: Troeltsch'a (1866 г., 2-е изд. 1879г.), Lowenstein'a (1880 г), Kirchner'a (1885 г.), Politzer'a (1868 и 1874 гг.) и Urbantschitsch'a (1881 г.). Из работ русских авторов по отиатрии следует отметить: по анатомии органа слуха- Москвина (1871 г.), Петрова (1874 г.) и Л. Рклиц-кого (1875 г.); по физиологии уха - Ковальского (1857 г.), Солухи В. (1874 г.), Катышова (1878 г.), Малинина Я. (1868 г.) и Рождественского (1887 г.); по болезням наружного уха - Островского (18b6 г.), Завадского (1870 г.), Ксензенко (1878 г.), Жданова (1884 г.), Богородицкого (1886 г.); среднего уха - Лугтпияна (1867 г.), Кучарянца, Андреева (1876 г.), Пыпина (1876 г.), Чудновского (1883 г.), Гордона (1884 г.), Жирмунского (1887 г.), Спенглера (1889 г.); внутреннего уха - Розова (1879 г.), Лунина (1888 г.); по ото-хирургии - Вишневского (1871 г.), Багрова, Вельяминова (1884 г.); по применению электричества- Ковалевского (1859 г.), Коталинского (1863 г.), Яковлева (1863 г.), Сицянко (1867 г.), Вишневского (1872 г.), Добрстворского (1880 г); по профвредностям - Медиокритского (1874 - 75 г.). Надо упомянуть также изданную Манухиным брошюру А. Тельнихина - "Гигиена уха" (Саратов, 1885 г.).15, 16

Ларингология

Открытие М. Garcia гортанного зеркала, усовершенствование и пропагандирование нового метода исследования гортани - ларингоскопии- Turck'ом и Czermak'ом явились значительным толчком для развития новой отрасли медицины - учения о болезнях гортани и трахеи. Заслуга первого применения ларингоскопии в России и широкого пропагандирована ее принадлежит К. А. Раухфусу (1835 - 1915 гг.). В 1861 г. К. А. Раухфус выпускает первую свою работу по ларингологии - "О каутеризации и инцизии гортани", а в последующие годы -"Об удалении опухолей гортани эндоларингеально" и, наконец, в 1878 г. - свою обширную монографию "О заболеваниях гортани и дыхательного горла". Первый в мире - в 1861 г. он произвел рассечение щитовидного хряща для удаления опухоли гортани и описал подсвязочную разновидность ларингитов - laryngitis subchordalis.17

К. А. Раухфус.

В 1860 г. в журнале "Современная медицина" появилась статья Н. А. Соловьева - "О гортанном зеркале в применении к патологии", а в 1861 г. И. Жуковский предложил спроектированный им ларингоскопический набор для практических врачей.18 В том же 1861 году в М.-X. академии д-р Турино защитил диссертацию "Гортанное зеркало и его применение к распознаванию болезней гортани". В этой работе, после кратких сведений по анатомии и физиологии гортани и по "истории гортанного зеркала", автор сообщает о 12 собственных случаях ларингоскопирования больных.19

Приблизительно в эти же годы был заведен инструментарий для ларингоскопирования больных и в клиниках М.-Х академии, преимущественно в терапевтических (проф. В. В. Бессера, С. П. Боткина и др.); приобретались при этом и фантомы Tobold'a для обучения на них ларингоскопии врачей и студентов.20 Командированным за границу Э. Э. Эйхвальду и Д. И. Кошлакову было поручено обучиться там ларингоскопии.21По возвращении из-за границы Д. И. Кошлаков (1834-1891) был проведен приват-доцентом при кафедре С. П. Боткина22 по курсу "анализа выделений, ларингоскопии и болезней гортани", а в 1867 г. назначен адъюнкт-профессором "по ларингологии и болезням почек", причем лекции по болезням гортани он читал студентам 4-го курса и с ними же вел практические занятия. Для этого при клинике проф. С. П. Боткина был устроен ларингологический кабинет. В 1875 г. Д. И. Кошлаков был избран экстраординарным профессором по кафедре "ларингологии и болезней почек" и занимал ее почти 10 лет. Уйдя на кафедру терапии, Д. И. Кошлаков попрежнему интересовался ларингологией и в своей клинике уступил одну большую палату исключительно для гортанных больных, передав заведывание ею Н. П. Симановскому; эта палата заменяла, до известной степени, ларингологический стационар. После смерти Д. И. Кошлакова, оставшись без стационара, Н. П. Симановский- вместе с А.Ф. Пруссаком- возбудил ходатайство об открытии самостоятельного лор-стационара. Стационар был открыт в 1893 г. Д.И. Кошлакову принадлежат 4 работы по ларингологии: 1) "Два случая инородных тел в полости рта и зева";23 2) "Искусственное воспроизведение и графическое изображение голоса него аномалий";24 3) "Типы колебаний голосовых связок";25 4) "Паралич расширителя гортани центрального происхождения".26

Д.И. Кошлаков.

Первый в России профессор ото-ларингологии, преподавание которой студентам уже тогда стало обязательным наравне с другими отраслями практической медицины, Н. П. Симановский (1854 -1922) получил медицинское образование в Казанском университете и М.-Х. академии, каковую закончил в 1876 г., и был оставлен в числе институтских врачей для подготовки к профессорскому званию -при терапевтической клинике С. П. Боткина; в это время им был написан ряд работ по внутренним болезням, диссертация на степень доктора медицины и две первые работы по ларингологии.27 В 1882 - 84 гг. Н. П. Симановский был за границей, где, кроме лор, работал у Waldeyer'a и закончил две работы. В 1893 г., после ухода в отставку профессора А. Ф. Пруссака, при слиянии кафедр ларингологии и отиатрии в одну кафедру лор - болезней, Н. П. Симановский был назначен ординарным профессором.

Н. П. Симановский.

С самого начала деятельности Н.П. Симановского, как штатного доцента по кафедре рино-ларингологии на базе, кафедры клиники проф. Д.И. Кошлакова, Н. П., кроме ларингоскопического кабинета, удалось устроить также и прообраз .будущей клиники--получить от проф. Кошлакова в свое ведение одну большую палату. Благодаря этому Н. П. уже в 1884-85 учебном году удалось наладить правильные теоретические и практические занятия по рино-ларингологии не только со студентами V курса (одна лекция и два практических занятия по два часа в неделю), но и с прикомандированными к Академии 35 военными врачами и, сверх того, с 19 гражданскими. На практических занятиях слушатели обучались технике, и при них производились все амбулаторные операции и врачебные манипуляции.28 Число амбулаторных больных в 1884-85 учебном году, прошедших через ларингоскопический кабинет,- 314; стационарных же было всего 19; болезни гортани имелись в 224 случаях, - т.е. у 67% всех больных, в том числе больных туберкулезом гортани было 68; оперативный материал был мало разнообразен и невелик количественно - полипы носа и гортани, конхотомия, тонзиллотомия и др. Значительно возросло число больных в следующем, 1885 - 86 учебном году: амбулаторных - до 753, а стационарных - до 32, причем и тут превалировали гортанные больные - до 70%. В числе редких случаев Н. П. Симановский отмечает случай сапа и склеромы; из операций превалируют полипы гортани - 13 случаев.29 В 1888-89 учебном году амбулаторных больных было уже 934, стационарных же, наоборот, небывало мало- всего лишь 13; процент гортанных больных сильно возрос - до 80,7%; из операций в этом году превалирует уже оперативное вмешательство при хронических гайморитах.30 Посещаемость амбулатории постепенно возрастала, но одно это, без клиники, не удовлетворяло Н. П. Симановского и поэтому уже в следующем, 1890 году он, вместе с проф. А. Ф. Пруссаком, вошел в конференцию Академии с ходатайством об учреждении самостоятельной лор-клиники и об отводе для последней помещения, освобождающегося за переходом нервной клиники во вновь устроенное здание. В бытность доцентом и позже профессором кафедры рино-ларингологии Н. П. Симановский, кроме "Ларингологических заметок" за 1884-85, 1885-86 и 1889-90 учебные годы, написал ряд работ.

В других городах ларингология сосредоточилась преимущественно при кафедре терапии и лишь в Москве она почти с самого начала объединилась с отиатриею, и тогда же начали работать лор-специалисты- Н.Я. Шкотт, И. В. Зиновьев, Г. Н. Боев, Е. М. Степанов и мн. др., обслуживавшие консультативною помощью городские больницы и одновременно клиники Московского ун-та. Первым московским ларингологом был ординатор Московского военного госпиталя И. А. Заборовский. За границей он работал у Czermak'a по ларингологии и, вернувшись в Москву, сделал несколько сообщений о ларингоскопии в Физико-медицинском о-ве, где и демонстрировал новый метод исследования. И.А. Заборовский не только сам широко применял ларингоскопию, но и знакомил с нею врачей, 31 читая им на госпитальных больных соответствующий курс. И.А. Заборовский был терапевтом, поэтому и устроенный им ларингоскопический каби­нет находился в терапевтическом отделении Московского военного госпиталя. Немного позже в самой Москве были открыты частные ларингоскопические кабинеты с друммондовским освещением, где исследовались и лечились горловые болезни. Первые такие кабинеты были открыты Ф. Шульцем и В. Е. Вишневским;32 скоро, однако, оба эти врача стали работать и по отиатрии.

В Киевском ун-те первым преподавателем ларингологии был Л. А. Маровский, в 1864 г. утвержденный приват-доцентом по диаг­ностике и ларингоскопии. Свой курс он читал всего 1,5 года, причем ларингоскопии уделялось не больше часа в неделю. В 1869 г. Л. А. Ма­ровский совершенно оставил научно-педагогическую деятельность. Им написан ряд работ по лор и переведено руководство по ларин­госкопии Tobold'a.33 Спустя много лет после Л. А. Маровского, в 1882 г., начал читать приват-доцентский курс диагностики и гор­ловых болезней Н. Н. Жук,34 причем горловые болезни читались им студентам 4-го курса по 1 часу в неделю; лекции посещались вяло небольшим числом студентов и практическая сторона поставлена была слабо (Н. М. Волкович).

В Харьковском ун-те почти одновременно получили звание при­ват-доцентов по терапии и ларингоскопии М. М. Ломиковский и А. М. Шилтов - оба впоследствии профессора терапии этого ун-та. М. М. Ломиковский систематического курса не читал, вел практи­ческие занятия и первый в Харькове удалил эндоларингеально полип гортани в дококаиновую эпоху. А. М. Шилтов читал уже система­тически курс рино-ларингологии, но практических занятий не вел и не оперировал. М. М. Ломиковским написано около 10 работ по ларингологии.

В Казанском ун-те первым преподавателем ларингологии был М. Ф. Болдырев,35 с 1878 года доцент ларингологии Казанского ун-та, а с 1884 г. там же приват-доцент по тому же курсу.

Об успехах и росте ларингологии, об интересе к ней среди рус­ских врачей свидетельствует большое число работ и отдельных мо­нографий по различным вопросам ларингологии, а также переводов трудов иностранных авторов - обычно очень скоро после выхода их в оригинале. Из переводных руководств необходимо упомянуть руководства по ларингоскопии и ларингологии Tobold'a (1866 г.), М. Schmidt'a (1866 г.), Bresgen'a (1881 г.), Ziemssen'a (1881 г.), Gottsteina (1882 г.), Schnitzler'a (1882 г.), Heryng'a (1890 г.), Schiller'a - Трахеотомия, ларинготомия и экстирпация гортани (1881 г.) и др. Из оригинальных работ на первое место следует поставить «Руко­водство к изучению ларингоскопии" В. Н. Никитина, выдержавшее ряд изданий и не утратившее своего значения и поныне,36 и обширную монографию проф. И. А. Сикорского «Заикание". Особенно много отдельных работ посвящено вопросам трахеотомии;37 казуистического характера - Коломийцева (1855 г.), Новацкого (1859 г.), Романов­ского (1860 г.), Кедрова (1863г.),Мерцалова (1868 г.), Малыгина (1869г.), Кухарского (1870 г.), Свистунова (1874 г.) и др.; по вопросу о тех­нике трахеотомии - Пиотровского (1861 и 1867 гг.), Мамонова (1871 г.), Бужанского (1874г., диссертация, СПБ), Унковского (1884 г.) и др.; о результатах и осложнениях - Погожева 1869 г.) и Костырева (1874 г.). Вопросу ларинготомии посвящены работы Басова (1852 г.), Грине­вецкого (1874г.); тиреотомии - Полисадова (1874г.), Склифасовского (1872 г.); ларингектомии - Шухова (1875 г.), Праксина (1890 г., диссертация, СПБ); экстирпации гортани - Косинского (1877 г.) и Воскресенского (1890 г, диссертация, СПБ). Работы Ильинского (1861 г.), Люблинского (1884 и 1886 гг.) и др. посвящены вопросу о стенозах гортани; Алмазова и Никитина (1866 г ), Максимова(1878 г.- пиявка), Снежкова и Богдановского (1881 г.), Зуева (1884 г.) и мн. др.- трактуют об инородных телах гортани и трахеи. Диссертация Экка (1872 г., СПБ) - на тему о полипах гортани, Линдербаума(1867 г. Москва)- вообще новообразования гортани; работы Костарева (1865 г.), Горецкого (1871 г.), Лазарева (1883 г.) посвящены оперативному уда­лению полипов гортани. О патологических изменениях в гортани пишут: при брющном тифе - Антонов (1889 г., диссертация, СПБ) и Коляго (1888 г., диссертация, СПБ), при дифтерии-Вишневский (1865. г., диссертация, Москва) и Кремянский (1879 г.), при склероме - Строганов (1874 г.), Боев (1888 г.), tbc-Гольм (1863 г., диссертация, СПБ); о клинической картине tbc гортани - Алексеев (1885 г.), Ка­занский (1884 г.), Гурович (1882 г., диссертация, СПБ) и мн. др.; о лечении tbc молочной кислотой - Голынец (1889 г.), ментолом - Осендовский (1889 г., диссертация, СПБ), нафтолом и креолином - Фа-вицкий (1889 г.) и т. д.; о геморрагическом ларингите - Фавицкий (1888 г.), о язвенном - Монкевич (1857 г., диссертация, СПБ), о кру­пе- Арнгейм (1876 г., диссертация, СПБ), Клюковский (1861 г., дис­сертация, Харьков), Д. Фейнберг (1860 г., диссертация, СПБ) и Рейнпольский (1873 г., диссертация, СПБ); о гранулезном фарингите- Радоков (1882 г.); о параличах гортани - Жук (1872 г.) и Пузыревский (1863 г.); об изменениях в гортани при tabes dorsalis - Шершевский (1881 г.) и мн. др. Следует отметить, наконец, диссерта­ции Гиршгорна (1865 г.) и Модестова (1883 г. СПБ) о внутригортанном распылении лекарственных веществ, перевод монографии Куссмауля - о расстройствах речи (Киев, 1879 г.) и ряд популярных брошюр: Андрее - Заикание и его лечение (1887 г., СПБ), Голубковского - Гигиена голоса (1889 и 1890 гг., Москва), Фибера- О сбе­режении и восстановлении голоса и т. д.38

Ринология

В 60-70 годах XIX столетия ринология сделала большие успехи в своем развитии, однако значительно отстала от ларингологии. И только открытие и описание клинической картины аденоидных разращений носоглотки, более детальное изучение анатомии и фи­зиологии придаточных полостей носа и более широкое примене­ние тут хирургических методов лечения вывели ринологию из ту­пика. До этого и больные, и врачи недооценивали значения заболе­ваний носа и носоглотки и не обращали на них должного внима­ния. Неудивительно поэтому, что, как говорит Н. Я. Шкотт, к нему в течение первых десяти-пятнадцати лет его пребывания в Москве «с болезнями носа никто почти не обращался за советом, разве только полипы, плотно закупорившие нос, вынуждали искать помощи, либо при исследовании уха приходилось натыкаться на страдания носа".39 Ринология преподавалась преимущественно на кафедре те­рапии и лишь некоторые заболевания носа - полипы, переломы и другие - входили в курс хирургии; поэтому, с развитием ла­рингологии, считавшейся многими составной частью терапевтической кафедры, ринология объединилась с нею, и ее преподавали уже на приват-доцентских курсах по горловым и носовым болезням. Что касается кафедры хирургии, то обычно дело тут обстояло хуже, чем даже во времена И. Ф. Буша. Так, напр., сам Н. И. Пирогов, как видно из перечня его лекций студентам за время с 1843 по 1852г., из всех заболеваний носа излагал только о полипах носа; Пирогову же принадлежит небольшая статья40 - Описание случая полипозных разращений в полости носа, закончившегося летально после операции вследствие обильного кровотечения.

П. П. Заблоцкий-Десятовский.

Поэтому заслуживает внимания деятельность проф. М.-Х. акаде­мии П. П. Заблоцкого-Десятовского, читавшего в своем курсе хи­рургии ряд лекций о болезнях носа, верхне­челюстной полости и полости рта и затем напечатавшего эти лекции в виде отдельных монографий в медицинских журналах.41

В своей работе «О болезнях челюстной пазухи" П. П. Заблоцкий описывает ушибы и ранения этой полости, излияния в ней крови, инородные тела, воспаление, свищи, нарывы, водянку, полипы и «произвольное спадение или сужение" ее. Этиологическим моментом воспалений, по Заблоцкому, являются острые инфекции (оспа, корь и др.), травма, хрони­ческий насморк, костоеда зубов либо воспа­лительные процессы на зубном отростке челюстей. Воспаление челюстной пазухи мо­жет протекать, совершенно не беспокоя больного; самым характерным признаком этого заболевания, по Заблоцкому, являет­ся истечение гноя через ноздрю при накло­ненной голове в сторону, противоположную больной. В случаях не поддающихся терапии, показуется хирургическое лечение - через зубную луночку подле зубного края челюсти или же передней стенки пазухи. Лечение водянки челюстной пазухи должно быть только хирургическое - прокол или вскрытие пазухи. Полипы пазухи, по Заблоцкому, бывают «фиброзные или саркоматозные", и лечение их может быть исключительно хирургическое, при­чем автор считает полезным прижигать место удаления опухоли каленым железом, «дабы вернее уничтожить корень опухоли".42 В работе «О болезнях полости рта и соседних ему частей"43 осо­бенно хорошо изложены отделы об аномалиях развития полости рта и о заболеваниях миндалевидных желез; как в первом случае, так и при гипертрофии последних автор рекомендует хирургическое лечение; однако, операция тонзиллэктомии, известная уже Цельзу,44 П. П. Заблоцким не упоминается вовсе. Еще большего внимания заслуживает третья работа его - «О болезнях носа и носовых поло­стей".45 Здесь очень подробно разбираются травматические повре­ждения и аномалии развития «безобразия носа"; принципы лечения в общем те же, что и теперь. Язвы носа автор подразделяет на «сифилисные, золотушные и ракевые"; терапия при последних зави­сит от данных микроскопического исследования - при канкроидах она сводится к хирургическому вмешательству, а в остальных слу­чаях рака - к применению различных едких веществ, напр., мышья­ковой пасты. Гематома и абсцессы носовой перегородки лечатся хирургически, причем разрез должен быть произведен возможно рань­ше. Носовые полипы бывают мягкие и фиброзные; методы их лече­ния- «изсушение, сжатие, раздавливание, прижигание, вырывание, вырезывание и перевязывание". Инородные тела и ринолиты по возможности удалялись наперед. Известна П. П. Заблоцкому и фиб­рома носоглотки; лечение при ней должно быть лишь оперативное - удаление опухоли после «разрезывания небной занавески, или разре­за ее и вырезывания небного свода, или, наконец, после вырезывания верхней челюсти".

В.Н. Никитин.

Для развития в этот период русской ринологии, а также и ларин­гологии много сделал В. Н. Никитин,46 окончивший в 1873 г. М.-X. академию и работавший затем по терапии у проф Э. Э. Эйхвальда, впоследствии профессор Петербургского клинического института. Одновременно с терапиею он заинтересовался верхними дыхатель­ными путями и с этой целью в 1878 г. работал в Вюрцбурге у Ger­hardt'a, в 1883 г. в Вене у Schroetter'a, Stoerk'a и Schnitzler'a, а позже разновременно у Hajek'a, Juracz'a и Killian'a. В 1887 г. В. Н. Никитин был избран приват-доцентом по рино-ларингологии, а 10 лет спустя- профессором Петербургского клинического и-та, где и работал до дня смерти. Лекции и практические занятия, которым он отдавался с педантичной аккуратностью и большим рвением, всегда привлекали большое число слушателей - студентов и врачей - и побуждали по­следних к дальнейшему изучению рино-ларингологии. В. Н. Ники­тиным написан ряд отдельных монографий и работ по терапии к рино-ларингологии; из них первое место занимают его первые - оригинальные на русском языке- руководства: 1) «Болезни носовой полости", СПБ, 1882 г. (следующие издания в 1891 и 1902 гг.), 2) Руко­водство к изучению ларингоскопии и болезней гортани", СПБ, 1884 г. (переиздано в 1894 и 1903 гг.) 3) литографированные записки по ла­рингоскопии и гортанным болезням, СПБ, 1881 г., 4) «Болезни при­даточных носовых полостей", СПБ, 1897 г. Из других работ В Н. Никитина не утратили еще и теперь интереса его статьи: 5) «Об аденоидных разращениях в носоглоточной полости"-»Медицинский Вестник" 1883 г., 6) «Об отнощении общего состояния организма к бо­лезням верхних дыхательных органов", 7) «К вопросу о лечении бугорчатки гортани" и мн. др. Кроме этого, В. Н. Никитин принимал самое живое участие в создании и деятельности Петербургск го лор-общества и журнала «Ежемесячник ушных, горловых и носовых болезней".

Литература по ринологии в период с 1850 по 1893 г., в сравнении с литературой по отиатрии и особенно ларингологии, не бо­гата.47 Из переводных работ можно отме­тить лишь - М. Schmidt - Риноскопия (СПБ, 1866 г.), Schnitzler - Ларингоскопия и риноскопия(СПБ, 1882r.), Ziemssen - Болезни носа (1882 г., Киев) и брошюру Runge - Hoc и его отношение ко всему организму (СПБ, 1888г.). Из оригинальных работ русских авторов, кроме перечисленных выше, следует отме­тить работы о носовых кровотечениях: Корниевского - De rhinorrhagia (1857 г., диссер­тация, СПБ). Аскоченского (1851 г.) и Але­ксеева (1870 г.); о носовых полипах - Соко­лова (1863 г.), Бриллиантова (1864 г.), Обо­ленского (1867г.), Минкевича (1879 г.) и др.; об инородных телах носа - Минкевича (1880 г.) и Переверзева (1881 г.); о дифтерии носа - Покровского (1875 г.); по ана­томии носа - Соколова А. (1870 г.) и мн. др. Особый, однако, интерес представляет диссертация В. Голицинского «Материалы для цитологической анатомии носовой полости при наследственном сифилисе" (Мо­сква, 1873 г. 403 стр.)48 и опередившая аналогичные работы Stoer'a и Streit'a, монография о склероме Н. А. Строганова - «Патологическая ана­томия хронической бленорреи слизистой оболочки носа, гортани и ды­хательного горла, встречающейся в Галиции, Польше и Бессарабии".49 Таким образом, во второй половине прошлого столетия видим в России первых врачей - отиатров и рино-ларингологов, причем последнею специальностью занялись преимущественно терапевты. Однако такое подразделение вскоре уже оказалось искусственным, и сама жизнь способствовала образованию единой дисциплины лор-болезней и притом в России раньше, чем за границей. Правда, в Пе­тербурге существовало еще такое подразделение - проф. А. Ф. Прус­сак, Р. Вреден и ряд других до конца оставались чистыми оти­атрами, а В. Н. Никитин - рино-ларингологом; все же прочие вскоре стали заниматься лор-болезнями в целом, и даже Н. П. Си­мановский, имея кафедру рино-ларингологии, лишь первое время на амбулаторном приеме в М-X. академии занимался исключительно рино-ларингологией, но постепенно перешел и на отиатрию и более других способствовал развитию лор, как единой дисциплины. То же можно сказать и о Рюльмане, Н.Я. Шкотте и других видных то­гдашних лор-врачах. В Москве и в провинции этот процесс закончился еще скорее и раньше, чем в Петербурге. В Москве, напр., большинство врачей (Н. Я. Шкотт, И. В. Зиновьев, Е. М. Степанов, А. Ф. Беляев и др.) сразу стали заниматься лор в целом и лишь немногие работали только по одной рино-ларингологии, а обычно объединяли ее с внутренними болезнями или занимались одною лишь отиатриею. Несмотря на это, количество лор-врачей было еще невелико и сосредоточено в 3-4 университетских центрах. Лор-помощь оказывалась ими на основе частной практики преимуще­ственно состоятельным кругам населения. Что же касается обслу­живания лор-помощью трудящихся, то оно было поставлено чрезвы­чайно плохо. Если в Петербурге, Москве, Киеве была незначительная амбулаторная лор - помощь, то в других городах России ее совершенно не было. Многомиллионному крестьянству царской России никакой спе­циальной лор - помощи не оказывалось вовсе. Еще хуже обстояло дело со стационарной помощью лор больным. Действительно, самое старое лор - отделение в Петербурге открыто лишь в 1876 г. в б. Николаевском военном госпитале, а в Москве первое лор - отделение было открыто в семидесятых годах сперва на 20, а затем постепенно на 80 коек - при Старо-Екатерининской больнице; это отделение вместе с глаз­ным отделением первоначально занимало довольно ветхое здание.50 Позже открылись лор - отделения и в других больницах Петербурга и Москвы. Что же касается таких городов, как Киев, Харьков, Ка­зань и др., то лор - отделений здесь не было вовсе, и лор-больные лежали большею частью в хирургических отделениях, оперирова­лись в большинстве случаев не лор-специалистами, а хирургами; лор-врачи занимались преимущественно консервативным лечением и более мелкими амбулаторными операциями.



1 "В.-Мед. Журнал", сентябрь 1893 г.; стр. 1-4. Некролог и портрет Р. Вредена.
2 Насило в - "Протоколы заседаний русских врачей 1866-67 гг."; стр. 393.
3 Приказ по военному ведомству 1892 г. № 347.
4 Пучковский - К истории преподавания лор в В.- мед. академии. ВУНГБ. 1914.
5 Пучковский - Указатель русской литературы по орл. Киев, 1921 г.; Л. Натансон-ЖУНГБ, 1927 г., стр. 485-90 и Сборник в честь проф. Зимина, стр. 112-17.
6 Змеев - Врачи - писатели, в. 4, стр. 69 - 70.
7 С.Ф. Штейн -Некролог Успенского. ЕУНГБ, 1914 г, стр. 201-3.
8 Иконников - Словарь преподавателей Киевского университета, стр. 667 - 68.
9 Список работ М. В. Успенского - см. Пучковский - Указатель литературы по орл., в. 1.
10 В напечатанной в "Киевских университетских известиях" за 1886 г., а затем в вышедшей отдельно "Оперативной хирургии" киевского профессора-хирурга В. А. Караваева имеется глава о болезнях органа слуха и обоняния, в которой говорится не только об оперативном лечении, но и исследовании этих органов.
11 М.Я. Xаршак - Некролог Н. М. Волковича. ЖУНГБ, 1928 г., стр. 704 - 5.
12 Труды Московского орл о-ва, 1900 г., стр. 8 - 9.
13 Труды Московского орл о-ва, 1900 г., стр. 9-10.
14 Н. Трофимов - Успехи современной отиатрии. Киев, 1901, стр. 2.
15 Пучковский - Указатель русской литературы по орл. 1926 г.
16 Натансон - ЖУНГБ, 19,27, стр. 4"5 -90 и Сборник в честь проф. Зимина, стр. 112-17.
17 ВУНГБ, 1915 г., стр.655 - 59. Лунин - биография К. А. Раухфуса и портрет; ЕУНГБ, 1907 г., стр. 357-биография, 312 -портрет; ЕУНГБ, 1915 г., стр 638 - 40 - некролог и nopipei.
18 "Медицинский Вестник" 1861 г., № 18.
19 Турино - Диссертация. 1861 г. СПБ, стр. 22 - 33. Варен ух а - О диссертации Турино. "В.-Мед. Журнал" 1862 г., № 85.
20 Beрекундов -Диссертация. 1898 г. СПБ, стр. 216-18 и 239 - 41.
21 Шмигельский - Диссертация. 1897 г. СПБ, стр. 230 - 85. Куценко - Диссертация. 1898 г., стр. 218 - 21.
22 С. П. Боткин лично владел ларингоскопией и ему принадлежит работа "Паралич левой голосовой связки вследствие давления увеличенной лимфатической железы на возвратный нерв". "Еженедельная клиническая газета" 1887 г., № 1.
23 "Еженед. Клиническая газета", 1881 г. № 12.
24 "Врач" 1884 г. № 34 - 38.
25 "Труды русских врачей" СПБ, 1882-83 г.
26 "Русская медицина". 1885 г. № 1 - 2.
27 Воячек - РОРЛ, 1926 г, стр. 1 - 4. Луков -"Ученые записки Саратовского у-та" т. II, 1924 г.- Биография и портрет. Пучковский - ВУНГБ, 1914 г., стр. 679 - 87 и 707 -10. Портрет, стр. 680. Сверх того, о Н. П. Симановском в спец. лор-прил. ВУНГБ, 1912 г. после 313 стр. - по трет. ВУНГБ, 1913 г., стр. 345 - Положение о капитале в честь 35-летней деятельности Н. П. Симановского. ВУНГБ - 1910 г., стр. 156 - Н. П. Симановский в президиуме 11 съезда лор-врачей.
28 Н. П. Симановский - Ларингологические заметки за 1884-85 учебный год - "Врач" 1885 г. №№ 44, 47, 49 и 50.
29 Н. П. Симановский - Ларингологические заметки за 1885 - 86 г. - «Врач" 1887 г. №№ 49-52.
30 Н. П. Симановский - Ларингологические заметки за 1889-90 г. - «Врач" 1890 г. № 35 - 40.
31 А. М. Архипов и Г. Г. Куликовский - К истории развития лор в Москов­ском военном госпитале - ЖУНГБ, 1934 г. № 3.
32 Кабинет для исследования и лечения горловых болезней В. Е. Вишневского в Москве - "Медицинский Вестник". 1869 г., № 33.
33 Иконников - Биограф, словарь преподавателей Киевского ун - та. 1884 г., стр. 398-401.
34 Иконников - Биограф, словарь преподавателей Киевского ун - та 1884 г., стр. 201 - 202.
35 Змеев - Врачи - писатели, в. 4, стр. 37 - 8.
36 СПБ. 1889 г, стр. 314.
37 Для сравнения см. работу московского профессора - хирурга Иноземцева - Несколько слов о назначении операции для вскрытия дыхательного горла - "Москов­ский Врачебный Журнал", 1847 г., 311.
38 Пучковский- Указатель русской литературы по орл. Натансон - ЖУНГБ, 1927 г., 485-90 и Сборник в честь проф. Зимина, стр. 112 -17.
39 Труды Московского лор о-ва 1900 г., стр. 8.
40 "Друг здоровья", 1856 г. № 19-22.
41 Пучковский Д.- 15УНГБ, 1914 г., стр. 641 - 53. Пучкiвська Н.- Укра­iнський Медичний Apxiв, 1930 г., т. V, в. 2, стр. 158 - 61.
42 Военно-медицински и журнал, 1854 г. кн. 64, стр. 67-94.
43 "Труды общества русских врачей" за 1856 год.
44 Пучковский-К. Цельз и его трактат о медицине - ВРЛО, 1929 г., стр. 291.
45 Военно - медицинский журнал, 1857 г. № 69, стр. 37 -116.
46 ВУНГБ,1914 г., стр. 85 - 87; портрет, ВУНГБ, 1914 г., стр. 255.
50 Труды Московского лор - общества, 1900 г., стр. 10.

1 2 3 4 5 6

[к оглавлению]