[На главную] [К оглавлению тома]

Сап (malleus)

Сап - инфекционное заболевание однокопытных животных. Человеку оно передается в двух формах: 1) местной и 2) общей, пиемической.

Первое упоминание о сапе имеется у Аристотеля и Гиппократа. Название болезни дано ветеринаром Аспиртом во времена Константина Великого.

В 1882 г. почти одновременно Loffler в Германии и Selutz во Франции открыли возбудителя сапа, представляющего собой палочку длиной в 2-5 микрон, средней толщины, грамотрицательную, слабо окрашивающуюся анилиновыми красками. Лучше окрашивается палочка леффлеровской синькой, фуксином Циля, содержащими вещества, действующие как протрава. Вне организма палочка отличается нестойкостью: на прямом солнечном свете она погибает большей частью через сутки; в чистых культурах не выдерживает нагревания до 55°. Выделения обеззараживаются обычными антисептиками, не свертывающими белка (сулема, формалин и т.п. не подходят). У человека сапную палочку впервые обнаружил Васильев.

Заражение передается, как правило, от больных лошадей, реже от ослов, мулов и других однокопытных или через зараженный материал (например в лабораторных условиях). Поэтому сап - болезнь специфически профессиональная: болеют чаще всего конюхи, кучера, ветеринарные работники, кавалеристы, продавцы лошадей и конины. Савельев указывает, что среди 39 больных было 42% извозчиков, 3% кучеров, конюхов; остальные работали с кожей или с лошадьми; описан случай заражения студента медика, работавшего над сапом, а также описаны случаи заражения врачей. Среди женщин заболевание встречается значительно реже: 6 на 120 случаев (Bollinger).

Массовые заболевания сапом крайне редки (Davalos). В бывшей царской России печальной славой по количеству заболеваний пользовался Бердянский уезд, где только с 1882 по 1892 г. было собрано 29 случаев сапа у людей. В Петербурге с 1870 по 1892 г. наблюдалось 56 случаев сапа.

Входные ворота инфекции - кожа, слизистые оболочки дыхательных и пищеварительных путей. Прививка заразного материала происходит чаще всего через поврежденные хотя бы в ничтожной степени кожные покровы и слизистые оболочки носа и легких путем капельной инфекции. Возможность передачи сапа половым путем у людей и животных наблюдалась также (Auer, Cooper, Tessier и др.).

Патологическая анатомия. По предложению Strube, принято различать местные сапные процессы, остающиеся местными сапные процессы в коже ("лихой" лошадей) или в носу и общую инфекцию пиемического характера: заболевание с вторичными локализациями в разных областях тела.

Местные патологоанатомические изменения при сапе выражены в виде сапных пустул, узлов, различных инфильтратов, абсцессов и язв. Такой полиморфизм при сапе зависит от реактивности макроорганизма. В результате внедрения инфекции при сапе отмечается быстрый и значительный наплыв фагоцитов и отек окружающей ткани. Пустулы встречаются на коже и на слизистых оболочках. В папиллярном слое вокруг сапных палочек скопляется тягучий серовато-желтого цвета богатый лейкоцитами экссудат, выпячивающий эпидермис в виде уплощенного возвышения. К образованию узлов приводит обильная быстрая инфильтрация тканей фагоцитами, главным образом эпителиоидными клетками вокруг скоплений сапных бацилл. Инфильтрат из макрофагов образует барьер вокруг скопления бацилл и в свою очередь окружен зоной выраженного отека. При длительном процессе в зависимости от обезвреживания бацилл инфильтрат превращается в соединительно-тканную, затем фиброзную рубцовую и, наконец, обызвествленную капсулу. Отека в окружности уже не наблюдается.

Разлитые инфильтраты образуются в местах пропитывания окружающей ткани серозной жидкостью, содержащей сапные бациллы и фагоцитарные клеточные элементы. В дальнейшем на месте разлитого инфильтрата может образоваться абсцесс или наступить рубцевание вследствие образования соединительной ткани и склерозирования.

Поражение лимфатических сосудов выражается в перилимфангоите. С вовлечением в процесс воспаления сосудистой стенки происходит свертывание содержимого сосудов и закупорка просвета.

Лимфатические железы увеличены вследствие гиперемии, отечности и образования очагов в фолликулах.

Судьба пустулы, узла и разлитого инфильтрата, как и лимфангоита, зависит от развития здесь соединительной ткани и от ее склерозирования. Обычно происходит образование абсцесса, содержащего тягучий маслянистый гной, похожий на синовиальную жидкость. Прорыв гноя наружу приводит к образованию свищей и язв. Сапные язвы характерны своими подрытыми краями и плотным гранулирующим сальным дном.

Поражение слизистых оболочек дыхательных путей и прежде всего носа может носить первичный характер на месте первичного внедрения сапных бацилл и вторичный - при генерализации процесса. Развивающиеся пустулы и узлы, подвергаясь распаду, превращаются в язвы. Распространяясь по поверхности, язвы разрушают слизистый покров, а при распространении в глубину поражают хрящи и кости. Язвы слизистой менее склонны к рубцеванию, чем кожные. Если наступает рубцевание, то образуются характерные более или менее обширные звездчатые рубцы.

В легких образуются узлы, инфаркты и каверны. Иногда сапной процесс захватывает целую долю (pneumonia malleosa). В случае преобладания процессов рубцевания очаги превращаются в плотную сморщенную рубцовую ткань.

Сапные изменения описанных форм наблюдаются в селезенке, печени, почках, половых органах, в мышечном аппарате, костях, суставах, мозговых оболочках.

Клиническая картина. Обыкновенно различают две формы сапа: 1) острую, почти всегда с летальным исходом, и 2) хроническую, иногда оканчивающуюся выздоровлением. Продолжительность острого сапа измеряется иногда 6 - 8 днями, обычно же - 3 - 6 недель; хронический сап может тянуться месяцами и даже годами. Наблюдаются остановки процесса и новые вспышки, течение затягивается. Bellinger наблюдал 11 - летнюю, a Baracz 15 - летнюю длительность заболевания. Сап пиемической формы вначале иногда протекает как местный хронический процесс, а затем через более или менее продолжительное время обнаруживаются признаки общего заболевания, большей частью оканчивающегося смертельно. Острая форма никогда не переходит в хроническую.

Нос при сапе у лошадей поражается почти постоянно, у человека же- значительно реже. Из 70 случаев Hauff в 30 наблюдал заболевание носа и в 11 - поражение гортани. По статистике Landgraf, поражение носа встречается чаще - в 25 из 33 случаев.

У человека в большинстве случаев сап протекает остро. Срок инкубации 2 - 3 дня (по Koraniy, 3 - 5 дней).

Общие явления обычно наблюдаются после того, как изменения на месте внедрения инфекции достигнут известной степени развития. Температура может не достигать больших цифр, но общее состояние всегда более или менее страдает. К концу болезни наблюдается большая слабость, дыхание учащено, нередко выступает испарина, в моче - белок, пульс слабый, частый; больной погибает в бессознательном состоянии.

Начало заболевания сопровождается иногда ознобом, высокой температурой, болью в икроножных и других мышцах, в суставах, общей разбитостью, иногда сухим кашлем, колющими болями в боку, появлением кровавой мокроты. Одновременно припухают суставы и появляются тестоватые припухлости величиной до куриного яйца и больше в различных областях тела. Картина напоминает плеврит, пневмонию, инфлюэнцу, мышечный и суставный ревматизм, тиф, пиемию. Всегда следует подумать о сапе и расспросить о роде занятий больного. Определенная профессия, наличие опухоли суставов, мышц, инфильтраты в подкожной клетчатке могут подкрепить мысль о сапе. Появляются гнойные пустулы на слизистых оболочках, на коже лица, спины, груди, мошонки и на других местах. Количество пустул различно, величина - от булавочной головки до мелкого лесного ореха. Помимо припухания крупных суставов, обращают на себя внимание припухания мелких суставов. Пимен придает большое значение припуханию пястнофалангового сустава среднего пальца правой руки, которое он наблюдал почти постоянно. Припухания суставов, кожи, мышц могут появляться и одновременно, и порознь без определенной последовательности. Пустулы на коже в разных местах, особенно на лице, имеют сходство с оспенными, отличаясь лишь отсутствием пупка. Пустулы превращаются в шанкерные язвы. Узлы могут располагаться у входа в нос (van den Valk и Schoo) и особенно на носовых крыльях.

Снаружи на коже носа иногда обнаруживается сине-красный вскоре распадающийся инфильтрат (Paulicek). При злокачественных формах возникает гангренозный распад, проникающий до хряща и кости. В результате получается прободение перегородки, неба, костей черепа. В других случаях инфильтрат окружается папуло-пустулезными высыпаниями, весьма склонными к изъязвлению (Low). Распространяясь кзади и вглубь, процесс поражает мягкое и твердое небо и приводит к образованию небольших подслизистых инфильтратов, вскоре распадающихся и превращающихся в глубокие язвы с подрытыми краями. Кровотечение из язв, дурной запах изо рта, болезненность при глотании, увеличение лимфатических желез дополняют клиническую картину.

При злокачественных формах процесс распространяется на миндалины, позади которых образуются нарывы. Подчелюстные и затылочные регионарные лимфатические железы нагнаиваются.

Случай острого сапа, когда нос представлял входные ворота инфекции, описал, между прочим, Koch.

Больной, 45 лет, ветеринарный врач, работавший с культурой сапа, 3 дня тому назад почувствовал колотье в груди. Температура поднялась до 40,4°. Слева сзади экссудативный плеврит. Через 2 дня - опухоль по задней левой аксиллярной линии. Потрясающий озноб. Сделан разрез, вытекло 1/3 л гноя. Поставлен диагноз сепсиса. Через 5 дней появилась пустулезная сыпь и язвы. Установлен диагноз сапа. Возникла рожистая опухоль спинки носа; слизистая носа представлялась темно-красной, набухшей. Через 12 дней от начала заболевания наступила смерть.

Случай хронического сапа описан Соболем.

Мужчину, 37 лет, 4 месяца тому назад лошадь задела мордой за нос. Вскоре на носу появился фурункул, а на крыле носа - черный струп и под ним - перфорация крыла. При исследовании - похожие на рожу отек и покраснение правой половины спинки носа, верхнего и нижнего века и правой щеки. На правом крыле носа - перфоративная язва круглой формы с обрывистыми краями под грязной коркой. У входа в правую ноздрю - язва с ровными краями и гладким дном, покрытая грязноблестящим налетом. Хрящевая часть перегородки разрушена. На передних третях нижней и средней раковин и вокруг дефектов на слизистой - узелки величиной с просяное верно. В левой половине носа слизистая воспалена, имеются зловонные корки. Лечился под диагнозом: люэс (RW+++). При патогистологическом исследовании грануляций найдены элементы сапной гранулемы. Диагноз окончательно был подтвержден на аутопсии через 9 месяцев от начала заболевания.

Пустулы в носу нередко изъязвляются. Язвы покрываются черной коркой и клочьями гангренесцирующей ткани. Развитие пустул в носу сопровождается появлением сначала тягучего желтоватого, а в дальнейшем жидкого и коричневатого гнойно - кровянистого отделяемого, к которому по мере развития язв примешиваются продуцируемое ими отделяемое и клочья омертвевшей ткани. Нос заложен, носовое дыхание затруднено, дыхание становится сопящим.

Подобные кожные пустулы и язвы на слизистой носа могут сопровождаться появлением новых пустул на слизистой нижележащего отдела дыхательных путей, полости рта и на конъюнктиве глаз. Сначала они представляют собой красные пятна величиной с горошину, затем папулы и, наконец, пустулы. В окружности пустул обыкновенно имеется красный ободок. Иногда вокруг пустул бывает геморрагический инфильтрат. Пустулы чаще всего самопроизвольно вскрываются, но могут надолго оставаться без изменений или же подсыхать. Регионарные железы увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации.

На почве пустул, одиночных и соединяющихся узлов, разлитых инфильтратов и лимфатических тяжей образуются в разных местах припухлости и абсцессы. Кожа над припухлостью лоснится, напряжена, по скоплении гноя отмечается флюктуация. При вскрытии находят гной или кровянисто - гнойное отделяемое. В некоторых местах припухлость до нагноения так и не доходит.

Представление о местных изменениях слизистой носа можно составить по картине, наблюдающейся при сапе у лошадей. Через 1 - 3 дня от начала заболевания видимые слизистые бывают сильно инъицированы. В слизистой носа возникают кровоизлияния, на месте которых быстро образуются пустулы. Последние через несколько часов прорывают и превращаются в язвы. Наступает обильное сукровичное истечение из носа. Сначала жидкое, по мере распространения язвенного процесса оно становится все более кровянистым, ихорозным, с примесью сгустков фибрина и распада омертвевшей слизистой. У лошадей процесс распространяется на гортань и может привести к асфиксии.

В гортани у человека также наблюдались инфильтраты подхрящевой ткани и местами подслизистой (Шустеров, Подгаецкий, Eppinger). При хроническом сапе обнаруживаются узелки и язвы с отечной инфильтрацией на ложных связках, на задней стенке гортани, задней поверхности надгортанника. Язвы могут быть плоскими и глубокими, видом своим напоминая туберкулезные (Schrotter). Голос становится хриплым; при откашливании отделяется зловонная, иногда кровавая мокрота, и может наступить смерть от удушения.

При хронической форме поражение слизистой носа встречается реже, во всяком случае не является постоянным признаком и в половине случаев отсутствует (Владимиров). Описанные местные изменения на коже и слизистых при хроническом сапе протекают медленно. Наблюдаются периоды затихания и обострения. Первичные поражения долгое время могут носить местный характер. Однако, в дальнейшем палочки сапа проникают в кровяное русло, вызывают появление новых очагов: абсцессы в суставах, межмышечные абсцессы, фокусы в легких. Этот период может закончиться благополучно и в клинической картине будут преобладать местные явления. Такой случай описывают Гутир и Марек: ветеринарный врач болел 3% года, перенес 83 операции и выздоровел. Протекающий по типу доброкачественной пиемии сап обыкновенно не дает высокой температуры, иногда температура даже нормальна. По вскрытии гнойников обычно наблюдаются вялые язвы и свищи; дно язвы зернисто, покрыто багровочерным распадом. В хронических случаях сапа поражение носа может наступить очень поздно - через несколько месяцев после заражения.

Диагноз. Распознавание сапа у человека крайне затруднительно вследствие отсутствия патогномонических признаков. Чрезвычайно важно собрать тщательный анамнез. Как профессиональная в огромном большинстве случаев болезнь сап наблюдается в случаях соприкосновения с больными животными.

Выше указывались заболевания, с которыми легче всего может быть смешан острый саn. При хронических формах больше всего сходства обнаруживается с туберкулезом и гуммозным сифилисом; смешать с ними сап легко при локализации процесса в гортани. Следует учитывать возможность совпадения туберкулеза и сапа; в случае Подгаецкого имелись туберкулез легких и сап с преимущественной локализацией в гортани и зеве. Хронический сапной процесс в легких нередко принимают за туберкулез.

Сап можно смешать с натуральной оспой, сибирской язвой. Следует помнить, что пустулы при оспе имеют пупок, а сапные пустулы его не имеют. При сибирской язве пустулы при надавливании болезненны. Сапные узелки обычно множественны, мельче, чем при сибирской язве, и тверды на ощупь; в дальнейшем они нагнаиваются и распадаются с образованием язв или свищей. Количество узелков увеличивается, чего не наблюдается при других заболеваниях. Полиморфизм - одновременное существование плотных инфильтратов, пузырей и папул разных размеров (до чечевицы и больше) в различных местах тела, наличие мелких пузырьков, содержащих гной,- всегда должны заставить подумать о сапе.

Диагнозу помогает бактериологическое исследование - посев на специальные среды материала из невскрывшихся пустул, выделений из носа; в последних обыкновенно оказывается смешанная флора. На картофеле получается характерный рост в виде медового налета, буреющего в последующие дни. Straus предложил производить прививку заразного материала морским свинкам, у которых через 2 - 3 дня развивается сапное воспаление половых желез. Скорее дает ответ прививка кошкам; уже через 14 часов при посевах крови можно получить чистую культуру сапной палочки; если роста нет, то кошку убивают и делают посев соскоба пульпы селезенки на картофель. Для посева должно быть взято не меньше 10 пробирок. Проделывают также реакцию связывания комплемента по типу реакции Борде-Вассермана со специфическим сапным антигеном.

В неясных случаях гистологическое исследование узлов показывает наличие палочек в центре узелков и внутри эпителиоидных клеток. Это позволяет сразу отвергнуть диагноз пиемии.

Прогноз при сапе с носовой локализацией сомнителен; по современным данным, заболевание почти всегда оканчивается смертью.

Терапия. Применяется чисто симптоматическое лечение. Многочисленные попытки найти более или менее действенные средства не увенчались успехом. Пытаются вырезывать и выжигать сапные узлы, вскрывать абсцессы, прижигать язвы. На процесс в носовой полости и нижележащих отделах слизистой стараются воздействовать антисептическими веществами (перекись водорода). Прибегали к выскабливанию узлов и прижиганию язв хлористым цинком (Garre). Hoffmann сочетал рентгеновское облучение с инъекциями атоксила, Ris - с инъекциями сальварсана, Zieler - с вакциной, приготовленной из сапных палочек. Применяли втирания ртути, мышьяк (сальварсан), колларгол, препараты йода, риванол (Шустеров), Sulfur jodatum, гипосульфит и т.п., но существенных результатов не получали. Сывороточного лечения сапа до настоящего времени не существует. Препараты, предложенные для вакцинации - маллеин, фаразу и др.- не могут применяться ввиду вызываемой ими аллергизации организма. Профилактика направлена на своевременное выявление больных и подозрительных лошадей. В СССР проводится маллеинизация лошадей (реакция на маллеин по типу реакции Пирке). Все подозрительные и больные лошади уничтожаются.



1 2 3 4 5

[к оглавлению]