[На главную] [К оглавлению тома]

Дифтерия носа. Гонорея носа. Сибирская язва в носу. Сап

И.В. Корсаков
(Днепропетровск)

Дифтерия носа (rhinitis diphtherica)

Дифтерия - контагиозное заболевание, вызываемое палочкой Klebs-Loffler, характеризующееся преимущественно появлением перепончатого экссудата на слизистых оболочках, чаще всего в зеве, верхних дыхательных путях и обра­зованием токсинов, действующих на организм непосредственно или в последую­щем.

Возбудитель дифтерии открыт в 1883 г. На II конгрессе по внутренней медицине в Вис­бадене Klebs сообщил, что ему удалось найти при окрашивании срезов метиленблау в не­которых случаях дифтерии зева очень короткие и узкие палочки, лежавшие на поверх­ности слоя экссудата. Годом позже на III конгрессе по внутренней медицине Loffler сообщил о выделенной им чистой культуре палочки дифтерии; прививкой палочек ав­тору удалось вызвать у кролика на поврежденной трахее образование дифтерийных пле­нок. В 1888 г. Roux и Yersin вызвали посредством дифтерийного токсина у животных диф­терийные параличи. В 1894 г. Bearing открыл антитоксин в виде противодифтерийной сы­воротки.

Дифтерийная палочка принадлежит к группе Corynebacterium. В отношении формы, роста и вирулентности она обнаруживает большую вариабильность. Обычно прямые или слегка изогнутые булавовидные палочки быстро и сильно окрашиваются метиленовой синь­кой. Концы палочек часто окрашиваются сильнее. Вследствие неравномерного пропиты­вания краской палочки могут казаться зернистыми, особенно на концах. По длине они раз­личны - 1,5 - 5 микрон и больше, в среднем равны туберкулезной палочке, но приблизительно вдвое толще. Наряду с очень короткими молодыми особями наблюдаются также удлинен­ные колбовидные дегенеративные формы. Дифтерийная палочка факультативный аэроб, хорошо растет на свернувшейся кровяной сыворотке. Через 16 - 24 часа вырастают соч­ные дымчатосерые колонии. Разводка получается при температуре 18 - 42°. При нагре­вании больше 56° палочка погибает легко, холод же хорошо переносит. В сырых и темных местах она может сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев, особенно в слизи или перепонках. Легко погибает палочка в крепких антисептических веществах.

Для бактериоскопического исследования снимают прокаленной платиновой петлей кусочек перепонки и помещают на хорошо вымытое и обезжиренное стекло так, чтобы на поверхности последнего получился тонкий слой перепонки. Затем ему дают высохнуть, фи­ксируют над пламенем спиртовки, окрашивают 2-3 минуты в растворе леффлеровской синьки (30 см3 концентрированного алкогольного раствора метиленовой синьки с при­бавлением 100 см3 водного раствора КОН(1 : 1000) и промывают подкисленной водой (2 капли уксусной кислоты на 100 см3 дестиллированной воды) или алкоголем.

Следует отметить старый способ Фольгера, дающий возможность .быстро получить рост дифтерийных палочек и поставить бактериологический диагноз иногда в течение 4 часов. Стерильный ватный тампон пропитывается цельной ненагретой лошадиной сывороткой без прибавления консервирующих средств. Тампон для свертывания и разрушения анти­тел слегка подогревается на пламени. После этого обычным способом материал берется на тампон и последний прямо в сухой пробирке помещается в термостат. Осматривая соскоб с ватного тампона в 80% случаев уже через 2 часа удается под микроскопом поставить пра­вильный диагноз. Lorentz предложил прозрачную питательную среду, имеющую в этом от­ношении преимущество перед леффлеровской.

Вирулентность и токсичность дифтерийной палочки крайне изменчивы и при дифте­рии носа (Beneditto). Во время различных эпидемий и у разных лиц в течение одной и той же эпидемии выявляются дифтерийные палочки различной вирулентности. От бациллоно­сителей чаще всего получаются культуры с ослабленной вирулентностью.

Бактериологам в последнее время удалось выделить три формы дифтерийных палочек: 4) typus gravis, 2) typus mitis и 3) typus intermedius.

Первый тип в условиях клинических дает 15,8% смертности, второй - 1% и третий - смертности не дает (Schiff и Werber, Garter). Смешанная инфекция - дифтерийная и стреп­тококковая - усиливает вирулентность дифтерийной палочки (Ramon, Djourichitch). Ста­филококк обусловливает противоположное. Контагиозность при дифтерии носа не зависит от вирулентности палочки (Benedetti). Ослабление ядовитости токсина не всегда параллельно потере его антигенных свойств; таким образом, несмотря на уменьшение токсичности, то­ксин продолжает нейтрализовать то же самое количество антитоксина и в прежней степени вызывает образование антитоксина при иммунизации животных (Ehrlich).

Принято различать три основных формы дифтерии носа:

  1. дифтерия носа как заболевание последующее или сопутствующее заболе­ванию глотки;
  2. первичная дифтерия носа, последовательно распространяющаяся на глотку;
  3. первичная дифтерия носа, локализованная.

Дифтерия зева и гортани - болезнь, известная с давних пор. Дифтерия носа вторичная, как осложнение дифтерии зева и гортани была описана раньше, чем первичная.

Распространение дифтерии с зева на глотку и нос в значительной степени за­висит от злокачественности первичного поражения и характера эпидемии. В XVI и XVII столетиях, когда свирепствовали жестокие эпидемии дифтерии в Испании, в конце XVI столетия, когда дифтерия в виде злокачественной ангины обо­шла всю юговосточную Европу, были отмечены две формы заболевания: при одной - пленки быстро распространялись на гортань и приводили к стенозу; при дру­гой - изменения быстро распространялись из носа на зев; из носа вскоре начинал выделяться едкий кровянистый гной; смерть наступала при выраженных токсиче­ских явлениях - пульс становился малым и больной впадал в сопорозное состоя­ние. Переход на слизистую носа отмечался во время эпидемии в Нормандии в 1748 г. (Marteau de Grandviliers), Северной Африке в 1771 - 1775 гг. (Schelmer), Болоньи в 1855 - 1857 гг., во французских войсках во время Крымской кампании.

Первичную дифтерию носа, переходящую со слизистой носа на нижележащие части, впервые описал французский врач Bretonneau. Он первый дал описание вообще дифтерии дыхательных путей. Рассматривая эпидемию во Франции в департаменте de l'Indre et Loire, автор отметил следующее: болезнь так часто начиналась с носа, что он считал это явление частью обычного течения болезни и «в этом дифтеритическом насморке склонен был видеть причину паралича мускулатуры мягкого неба, который появлялся обыкновенно в начале болезни». Alaymus в XVII столетии во время эпидемии в Неаполе и Сицилии указал, что «болезнь часто начиналась с носа». Jenner различал в симптомокомплексе дифте­рии среди 6 групп «одну форму, исходящую со слизистой оболочки носа». Может случиться, что дифтерийный процесс прежде всего появляется в хоанах и отсюда уже распространяется на глотку, зев и передние отделы носа (Monti). Furnier (1870) наблюдал 5 случаев, когда дифтерия локализовалась исключительно в задних отделах носа и в носоглотке. При задней риноскопии пленки видны были на задней поверхности хоан и в окружности отверстия евстахиевой трубы.

В противоположность задней локализации Demme при описании эпидемии в Берне в 1866 - 1867 гг. из 42 случаев отметил два, «в которых поражены были только передние носовые ходы». Поражение слизистой носа с образованием пле­нок в течение эпидемии дифтерии вряд ли может вызывать сомнения в дифтерий­ной природе заболевания. До открытия дифтерийной палочки точное разграниче­ние rhinitis fibrinosa seu pseudomembranacea и rhinitis diphtherica встречало понятные затруднения. Хотя Fraenkel в довольно большом числе случаев фибри­нозного ринита и не находил дифтерийных палочек, a v. Stark при бактериологи­ческом исследовании в своих случаях ни разу не обнаружил дифтерийного возбу­дителя (Zarniko), однако в огромном большинстве случаев перепончатый (фибринозный) ринит оказывается дифтерийным. Поэтому первые сообщения о пе­репончатом рините, сделанные тогда, когда отграничение его от дифтерии пред­ставлялось бактериологически затруднительным, должны рассматриваться именно под этим углом зрения. Таковы рано описанные случаи «первичного крупа сли­зистой оболочки носа» (Schuller - 1871, Fraenkel - 1882, Jonston - 1882, Неnoch - 1883, Mayor - 1885 и др.).

Дифтерия распространяется обычно от человека к человеку. Большое значе­ние при этом имеют бациллоносители. Источник инфекции нередко ускользает от наблюдения. Заражение может передаваться путем прикосновения, при поце­луе, кашле, чихании и, наконец, просто через воздух при дыхании. Дети разма­зывают инфицированный материал, заносят его в рот и верхние дыхательные пути. Возможна и косвенная передача - через носовые платки, игрушки, одежду и т.д.

Дифтерия носа, болезнь преимущественно грудного и раннего детского воз­раста, передается или от взрослых детям грудного возраста, или же детям по­старше, а от них - друг другу. В первом случае у грудных детей обычно разви­вается дифтерия носа, во втором случае у старших детей - дифтерия гортани или глотки, а у более взрослых - обычно дифтерия глотки. При этих условиях вряд ли есть основание говорить о какой - либо ринотропности дифтерийных палочек.

Feller описал вспышку домовой дифтерии, когда наблюдалась преимуществен­ная поражаемость носа. В приют заболевание было внесено ухаживающим пер­соналом. Оказалось, что из двух сестер - бациллоносителей одна за 2 дня до вспышки эпедемии перенесла насморк. Большое число грудных и малых детей заболели дифтерией носа. Несмотря на принятые меры изоляции, случаи заболе­вания возникали в разных комнатах, инфицированные дети заражали других детей и ухаживающий персонал. Все переболели именно носовой дифтерией. Врач инфицировал свою жену, переболевшую тяжелой дифтерией носа и в свою очередь заразившей мать. В течение эпидемии часть сестер и детей становились только бациллоносителями без клинических проявлений болезни. Совершенно свободными в отношении дифтерийных палочек оставались только немногие. Во всех случаях речь шла об изолированном поражении носа, и только у одного годовалого ребенка наступила вторичная дифтерия глотки.

Эндемичность дифтерии носа отмечают многие авторы. По сравнению с диф­терией глотки случаи дифтерии носа редки. Если грудной ребенок заболевает дифтерией, то это обыкновенно бывает дифтерия носа.

Предрасположение к заболеванию дифтерией носа у взрослых незначительно. Границы между болезнью и бациллоносительством нередко стираются. Lereboullet (1929) подчеркивает частоту бациллоносительства среди грудных и малых детей в клиниках за последнее время, достигающую 70%; он рассматривает это как результат последней большой эпидемии. Chevalley на 1000 грудных детей, прошедших через клинику за год, отметил дифтерию в 10% случаев (из них в 81% была дифтерия носа). Стуке и Цирульник на 1647 детей в доме грудного ребенка наблюдали 97 дифтерийных заболеваний, из которых в 81 случае была дифтерия носа (6,4%); бациллоносительство отмечалось в 1,5% случаев. Из 421 мазка из содержимого носа у новорожденных в 17 была найдена дифтерийная палочка. В этот период была легкая эпидемия дифтерии. Goppert среди 20 ново­рожденных обнаружил 5 больных дифтерией носа. Meyer в 25% случаев острого насморка выявил дифтерийные палочки. По Lambre, дифтерия носа у детей груд­ного возраста встречается в 48% случаев, по Гольдмановичу - около 2%, по Wegel - 6,06%, по Litz - 4,6%. Естественно, что материал, взятый для иссле­дования в период эпидемии или вспышки, дает большие цифры.

Отсутствие токсических явлений при дифтерии носа некоторые объясняют слабой вирулентностью палочек. Это, однако, не согласуется с данными иссле­дований на животных вирулентности бацилл, выделенных из носа, и с клиниче­скими обострениями дифтерийного ринита. Остается допустить, что местные условия в области носа по сравнению с таковыми в участках, богатых лимфаденоидной тканью не благоприятствуют всасыванию токсина или он здесь лучше связывается и обезвреживается на месте (местный неспецифический тканевой иммунитет). У детей, конституционально отягощенных, заболевание протекает более тяжело и продолжительно; то же относится к детям младшего возраста. Объясняется это недостаточной тренировкой ретикулоэндотелиальной системы в выработке антител (Rosenberg).

Индивидуальное предрасположение грудных детей к заболеванию дифтерией носа в значительной степени варьирует. До 6 месяцев у ребенка имеется пассив­ный иммунитет, полученный от матери. Вполне возможно, что с течением времени ребенок-бациллоноситель может оказаться клинически больным (Ribadeau, Dumas и Chabreen). Так как речь идет о невосприимчивости к яду, а не бактериям, естественно, что по миновании пассивного иммунитета, например при сывороточ­ном лечении или при общих заболеваниях, подрывающих общее иммунобиологи­ческое состояние организма, может наступить рецидив болезни либо проявление дифтерии у бациллоносителя. Как провоцирующие факторы отмечаются оспен­ная вакцинация, далее грипп, ангина, воспаление среднего уха, диспепсия, пнев­мония, различные гнойные процессы, милиарный туберкулез.

Латентное инфицирование, возможное при попадании дифтерийных палочек на слизистую верхних дыхательных путей, приводит к размножению здесь пало­чек и всасыванию продуцируемого ими токсина; при этом в организме накопляется антитоксин (Данилевич).

Rosenstern на основании наблюдений реакции Шика приходит к заключению, что автоиммунизирование вследствие скрытой дифтерийной инфекции не имеет места. Различные результаты инфицирования зависят как от инфицирующего агента, так и от состояния макроорганизма. Дети, инфицированные дифтерийной палочкой, в одних случаях заболевают, в других - приобретают активный имму­нитет, в третьих - становятся длительными бациллоносителями, не болеют, но могут заболеть в последующем. Не всегда наблюдается соответствие между нали­чием антитоксина, находимого в крови, степенью определяемой вирулентности и восприимчивостью. Заболеть может тот, у кого в крови имеется антитоксин, и, бывает, не поддается заболеванию тот, у кого наличие в крови антитоксина не определяется.

Выраженное предрасположение к заболеванию создается корью.

Сезонность в распространении дифтерии носа отмечают отдельные авторы (Стуке и Цирульник). Наибольшая цифра приходится на ноябрь - февраль.

Патогенез и патологическая анатомия. Размножение дифтерийных бацилл на слизистой оболочке приводит к некрозу и повышенной десквамации поверхност­ного эпителия. Вследствие этого легко образуются ссадины, а при долго тянущейся болезни - потеря верхних слоев слизистой оболочки и поверхностные изъязвле­ния. В тех случаях, когда дифтерийные пленки не образуются, наблюдаются только катаральные явления: слизистое, серозно-слизистое и гнойное выделения. В начале заболевания слизистая представляется покрасневшей и резко припух­шей. Вследствие проникновения дифтерийного яда вглубь близлежащие капил­ляры вовлекаются в воспаление, образуются инфаркты и происходит выделение фибрина. Сеть густо переплетающихся нитей фибрина вместе с омертвевшими и отторгнувшимися клетками, распределяясь между некротизирующимся эпите­лием, образует налет - дифтерийную пленку. Вначале заболевания пленки имеют вид тонких, отдельно друг от друга лежащих пятен. Впоследствии они становятся плотнее, толще и немного выдаются над поверхностью.

В зависимости от глубины действия дифтерийного яда и от его токсичности возникают либо только выпотевание в эпителий и поверхностный налет на слизи­стой (крупозное воспаление в анатомическом понимании), либо выпотевание в глубокие слои слизистой с образованием трудно снимающегося более плотного налета (дифтерия в анатомическом понимании). Отдельно сидящие пленки, увеличиваясь, сливаются. Они могут достигать таких размеров, что представляют как бы слепок всей носовой полости. В одном случае дифтерии носа у взрослой беременной женщины перепонка, без всякого труда отделившаяся при потягивании пинцетом, копировала форму носовой полости. Такое легкое отделение пленок обусловливается наличием в слизистой носа пограничного слоя между эпителием и находящейся под ним тканью (Basalmembran), обладающей гладкой поверхностью. Легкому отслаиванию дифтерийных перепонок способ­ствует также накапливающийся секрет слизистых желез, который задерживается между перепонкой и слизистой оболочкой. В подлежащих тканях находятся ско­пления из блуждающих круглых клеток.

Помимо дифтерийных палочек, на перепонках выявляются стафилококки, стреп­тококки, другие микроорганизмы и детрит. В перепонках можно видеть богатый фибрином слой, содержащий дифтерийные палочки, и омертвевший, сильно изме­ненный эпителий; под ним - слой фибрина с обильным количеством лейкоцитов и менее измененным эпителием. При больших степенях токсичности, при затруд­ненном кровообращении, а также вследствие давления экссудата, вовлечения в воспалительный процесс сосудов и действия токсинов воспаленные части подвер­гаются некрозу. По отпадении омертвевших частей на слизистой образуются глубокие язвы. К этому может присоединиться еще гангренозный процесс, и тогда пораженная слизистая превращается в зловонную грязную мягкую массу или в более плотный черный струп. При обширных разрушениях слизистой не­кротический процесс может распространиться на подлежащие кости и хрящи. Насилов в одном случае дифтерии носа у полуторагодовалого ребенка наблюдал обнажение всего сошника, лишенного надкостницы, шероховатого и изъеден­ного. Гаверсовы каналы были расширены, к ним примыкали и отдельно от них находились гавшиповы лакуны, похожие на кариозно измененные ямки, напол­ненные микроорганизмами и круглыми клетками с неясными очертаниями. Schrakamp в 11 случаях вторичной дифтерии носа нашел незначительные изме­нения слизистой и в 2 случаях наблюдал язвы на ней.

Из пораженной слизистой дифтерийные палочки проникают до регионарных лимфатических желез. Реакция со стороны желез проявляется в гиперемии, припухании и отеке. В тяжелых случаях припухают и отекают окружающие ткани.

Самые тяжелые нарушения наблюдаются при вторичной дифтерии носа или при первичной, но с распространением на носоглотку.

Клиническая картина. Клинически дифтерия носа проявляется разнообразно. Самая частая форма дифтерии носа - вторичная - начинается с поражения миндалин и захватывает постепенно зев и глотку. Отсюда процесс распространя­ется на выше - и нижележащие отделы носа, гортань, бронхи, пищевод и даже на желудок. Чем младше ребенок, тем чаще наблюдается распространение дифтерии на нос. Как вторичное явление при крупе дифтерия носа представляет симптом тяжелой прогрессирующей дифтерии. Соответственно распространению процесса наблюдается появление пленок на задней поверхности небной занавески, язычка и по задне-боковым стенкам глотки. Часто, однако, процесс с зева как бы пере­скакивает на носовую полость, минуя носоглотку. В этих случаях образования пленок на слизистой носоглотки не видно, а распространение инфекции происхо­дит либо по слизистой, но без образования пленок, либо пленки располагаются так, что не видны при осмотре - скрыты за миндалинами, дужками и боковыми валиками.

Начало поражения при вторичной дифтерии, носа сказывается ощущением заложенности. Дыхание через нос совершается с трудом. Путем сморкания и уси­ленного вдыхания больные стараются добиться освобождения носа. Общее состоя­ние больного обычно ухудшается: температура повышается; явления интокси­кации (со стороны пульса, дыхания, аппетита, сна, цвета и выражения лица, данные анализа мочи) выражены больше. Затруднение дыхания обусловливается припуханием слизистой оболочки задних отделов носовой полости.

Многое в клинической картине вторичной дифтерии носа зависит от тяжести течения процесса в зеве. При легкой форме заболевания зева (например при ката­ральной форме дифтерии зева) распространение процесса на нос должно явиться предостережением, представляя серьезное осложнение. Естественно, что именно катаральные ангины с дифтерийной этиологией легче просматриваются и потому особенно опасны в смысле распространения, так как при них часто и больной, и врач не принимают своевременных мер.

При тяжелой форме дифтерии к затруднению глотания присоединяется затруд­нение носового дыхания; речь становится невнятной. Явления эти обусловли­ваются значительным припуханием миндалин и слизистой оболочки глотки, ве­дущим к сужению. С того момента, как из носа, хотя бы только из одной половины, появляется самопроизвольно или при сморкании жидкий гнойный секрет, можно быть уверенным в том, что процесс перешел на слизистую носа. Вскоре из носа начинается обильное истечение кровянистой жидкости. По сравнению с секре­том при обычном насморке секрет при дифтерии носа отличается малым содержа­нием слизи и красноватым или коричневатым цветом вследствие примеси крови. Далее секрет становится грязным, содержит примесь крови, клочья и отторгнутые пленки; он обладает едкими свойствами и легко причиняет красноту, припухание, ссадины и покрывающиеся корочками изъязвления около входа в нос и на верхней губе.

Появившаяся краснота подобно роже распространяется по соседству и на спинку носа. Вскоре нос становится совершенно непроходимым для воздушной струи. Больной дышит ртом, сильно хрипит, губы и язык пересыхают и треска­ются. Заложенность носа, обусловленная вначале насморком и припуханием слизистой, при появлении пленок усиливается. С отпадением пленок при смор­кании появляется иногда значительное кровотечение, образуются экскориации и язвы; последние в зависимости от степени некроза могут быть довольно глу­боки. В случае присоединения гангренозного процесса происходит распад слизи­стой (зловонная грязная масса или черный струп). Процесс при этом легко может распространиться на хрящ и кость.

При простом осмотре и даже с помощью носового зеркала пленки не всегда удается увидеть, особенно у маленьких детей. Находят обычно сильное набухание нижних раковин и всей слизистой носа, обильный секрет. Если процесс еще не распространился кпереди и локализуется в окружности хоан, то при передней риноскопии увидеть пленки трудно, даже когда предварительно произведено смазывание раствором кокаина с адреналином. Так как обыкновенно речь идет о детях, производство задней риноскопии встречает естественные затруднения и доказать наличие пленок оказывается нелегко.

С распространением процесса кпереди можно увидеть при передней рино­скопии пленки на раковинах и перегородке; иногда пленки тут же выделяются при сморкании или могут быть извлечены носовым пинцетом.

Распространение процесса на носовую полость сопровождается увеличением припухлости регионарных лимфатических желез и усилением болезненности их при пальпации.

Токсичность вторичной дифтерии носа в основном зависит от локализации болезненного процесса в глотке и зеве, но распространение процесса на носовую полость значительно увеличивается. «Опыт показывает, что из всех слизистых оболочек чаще всего на слизистой носа возникает при дифтерии септическая форма, в случае поражения задних частей носовой полости появляющаяся почти всегда» (Oertel).

Особого описания заслуживает первичная дифтерия носоглотки, которая при своем распространении может вызвать вторичные явления со стороны носа. Эта форма редка. Первый случай локализованной дифтерии носо­глотки описал Jurasz (1904). Процесс первично локализуется на своде носоглотки, в области глоточной миндалины. В дальнейшем он захватывает область хоан и боковые стенки носоглотки. При задней риноскопии видны характерные диф­терийные пленки. Определяется сильная заложенность носовых ходов вслед­ствие набухания раковин, плохо поддающихся сокращений даже от смазывания раствором кокаина с адреналином. С момента распространения процесса на но­совую полость разыгрывается описанная картина вторичной носовой дифтерии.

Первичную дифтерию носоглотки у детей довольно трудно распознать вследствие частоты банальных неспецифических рино - фарингитов в этом возрасте и невозможности подчас произвести у детей зеркальное исследо­вание носоглотки. Нужно всегда помнить об этой локализации дифтерии, чтобы не просмотреть ее. Следует также лишний раз напомнить, что чаще, чем мы думаем, ринит бывает вторичным в связи с первичным воспалением третьей глоточной миндалины. Glas упоминает о двух случаях первичной дифтерии носоглотки, когда со стороны носа не было никаких специфических данных, говорящих о дифтерий­ном процессе. Взятый обычным способом для бактериологического исследования материал из передних отделов носа и из зева, может не дать в таких случаях на первых порах положительного результата.

Случаи дифтерии с первичной локализацией в носу, даже с исключительной изолированной локализацией здесь, довольно часты.

Первичная дифтерия носа с распространением про­цесса кзади на хоаны, носоглотку и нижележащие отделы верхних дыхательных путей представляет тяжелое заболевание. Нередко здесь имеется нераспознанная своевременно первичная дифтерия носа, сначала изолированно локализовавшаяся в носу и лишь в даль­нейшем распространившаяся на носоглотку. Правильный диагноз в таких слу­чаях ставится только тогда, когда процесс перешел на слизистую глотки, гортани или общее состояние больного настолько ухудшилось, что трактовать случай как простой насморк не представляется возможным. Вследствие запоздавшей диагностики прогноз в таких случаях всегда серьезен. Вот почему надо всегда подумать о возможной дифтерии носа в каждом случае ринита, сопровождаю­щегося лихорадкой и выделением жидкого, нередко зловонного гноя с примесью крови, более или менее сильным припуханием лимфатических желез и расстрой­ством общего состояния. Распознать на этой стадии природу процесса - значит спасти больного. Тем большее значение приобретает своевременное распознава­ние первичной дифтерии носа как заболевания изолированного, еще не распро­странившегося на нижележащие отделы дыхательных путей.

В противоположность вторичной первичная дифтерия носа ха­рактеризуется многообразием форм. Гецельд различает по изменениям в носу четыре формы: 1) влажный катар, 2) сухую форму, 3) эрозивную форму и 4) пе­репончатую; по длительности заболевания бывают острая, подострая, хрониче­ская и рецидивирующая формы. На 268 случаев дифтерии почти половина (43%) приходится на фиброзную, одна треть (32%) на эрозивную, а остальное - на влажную (14%) и сухую (10%) формы.

Мы опишем развитие и течение первичной дифтерии носа в случаях средней тяжести, помня, что бывают случаи дифтерии носа, граничащие с простым ба­циллоносительством вирулентных форм дифтерийной палочки, и случаи тяжелые - с распространением заболевания.

Первичная изолированная дифтерия носа особенно часто встречается у ново­рожденных и грудных детей. Это печальная привилегия детей именно этого воз­раста и вместе с тем единственная форма дифтерии, наблюдающаяся у детей в первые месяцы жизни и в возрасте от полугода до 3 лет. Дифтерия носа у детей 5 - 6 лет встречается редко, но и в этом возрасте, предпочтительно в зимние месяцы, во врачебной практике всегда попадаются 1 - 2 таких случая.

По интенсивности дифтерия носа скорее всего может быть отнесена к подострым болезням. В других случаях речь идет о хроническом заболевании, длящемся 1 - 2 месяца и либо излечивающемся, либо переходящем в токсическую форму.

Тяжелых токсических явлений, как правило, не наблюдается, но они могут на­ступить, если болезнь затягивается, распространяется на носоглотку и ниже.

Развивается заболевание медленно и незаметно. Повышения температуры и расстройства общего самочувствия вначале не бывает или оно настолько незна­чительно, что не обращает на себя внимания окружающих. У новорожденных и грудных детей может быть отмечена задержка в прибавлении веса.

Насморк в первые дни заболевания ничем не отличается от банального дет­ского насморка со слизистым и слизисто-гнойным отделяемым. Можно считать, что простудный ринит протекает даже тяжелее. Картина меняется через 3-4 дня: вместо улучшения, какое обычно наступает при рините, прогрессирует ухудше­ние. Ребенок хуже дышит носом, что особенно заметно во время сна. Обыкновенно родители объясняют все явления простудой и к врачу не обращаются, тем более что в остальном ребенок ведет себя, как здоровый, и только затруднение носового дыхания выступает резче. С 6-8-го дня затруднение носового дыхания еще больше возрастает. Отделяемое делается более густым, приобретает гнойный характер. При сморкании отмечается появление небольших бурых плотных кро­вянистых корочек. Дыхание через нос становится громким, свистящим и при вдохе и при выдохе. Недостаточность дыхания компенсируется удлинением вдоха, но и это не дает достаточного притока воздуха. Ребенок то открывает рот, то пы­тается дышать через нос. Сон беспокойный. Картина напоминает приступы удушья.

В последующие дни дыхание через нос становится почти невозможным. Гной­ные выделения из носа окрашиваются кровью. При сморкании все в большем и большем количестве отходят буро-красные корочки. Нередко наблюдаются повтор­ные носовые кровотечения.

Диагноз в это время не должен представлять затруднений. К этому времени наблюдаются обычно отмеченные ранее при вторичной дифтерии носа наруж­ные явления. Больной ослаблен. Обращает на себя внимание бледность лица и кожных покровов. У входа в нос нередко находят кровянистые бурые корочки. Корочками покрыты наблюдающиеся довольно часто большие или мень­шие изъязвления у входа в нос и на коже верхней губы. В результате инфициро­вания кожи дифтерийной палочкой посредством расчесов и т.п. изъязвления и припухлость могут наблюдаться не только вблизи носа, но и на более отдаленных участках - на щеках, подбородке, шее, в паховой области и т.д. (Ходанов). При бактериологическом исследовании отделяемого из носа и изъязвлений обна­руживается дифтерийная палочка.

Риноскопическая картина заболевания в этот период довольно характерна. На гиперемированной и набухшей слизистой обнаружива­ются сероватые или серовато-зеленоватые налеты. По удалении ватным тампоном отделяемого видны отдельные тонкие пленки. Их находят обыкновенно на перед­ней части нижней раковины и особенно на носовой перегородке (Гольдманович). В других случаях выделений нет, слизистая суховата, на носовой перегородке, реже на нижней раковине замечаются пятнисто-островчатые, тонкие, неснимаю­щиеся пленки; отдельные островки соединяются узкими полосками.

В случаях выраженной пленчатой дифтерии носа пленки имеют такой же вид, как и в зеве. Увеличиваясь по периферии, пленки сливаются, делаются более толстыми и выдаются над поверхностью слизистой оболочки. В запущенных случаях они покрывают сплошь слизистую, все углубления и возвышения носо­вой полости. Отделяемое представляется то незначительным, то обильным, каче­ство его различно (слизистое, гнойное, в некоторых случаях с примесью крови). В стадии выпотевания на носовой перегородке и раковинах можно видеть более или менее островчато расположенные нежные беловатосерые пленки. В местах, где пленки отсутствуют, слизистая красна, иногда с экхимозами.

При поверхностном образовании пленок последние легко снимаются; иногда при этом появляется небольшое кровотечение или выделение гноя. В случае распространения дифтерийного процесса до подслизистой отдирание пленок сильно повреждает слизистую и кровотечение бывает больше.

Bretonneau наблюдал случаи одностороннего дифтерийного ринита с описан­ной характерной картиной. Он считает одностороннее поражение одним из самых ценных и верных признаков дифтерийного ринита.

Беспленчатая форма (Оноприенко) дифтерии носа встречается довольно часто. В таких случаях процесс протекает, как обыкновенный хронический ринит, без всяких признаков дифтерийной природы заболевания; последняя может быть установлена только посредством бактериологического исследования.

Отличаясь хроническим течением, эти случаи имеют особенно большое эпиде­миологическое значение, так как представляют источник инфекции для окружаю­щих. Форма эта опасна и для самого больного: процесс может обостриться и дать характерную пленчатую форму дифтерии. Короткие периоды улучшения могут сменяться продолжительными периодами ухудшения и обострения (Вержбловский, Оноди). Оперативное вмешательство в верхних дыхательных путях, пред­принятое у таких больных по какому - либо поводу, таит опасность развития раневой дифтерии. Картина насморка при беспленчатой дифтерии носа отлича­ется также значительным разнообразием. Встречаются случаи, когда имеются выделения преимущественно гнойного характера, сосредоточивающиеся у более взрослых детей в передних отделах носа, а у грудных детей, преимущественно находящихся в лежачем положении, выделения скопляются в задних отделах носа. Вследствие разъедающего действия секрета и прививки инфекции здесь также отмечаются экскориации у входа в нос и на верхней губе.

В других случаях ринит совершенно лишен признаков, которые указывали бы на дифтерийную природу заболевания, а, между тем, бактериологическое иссле­дование дает положительный результат. Наоборот, наблюдаются случаи с типич­ными признаками дифтерии, а бактериологическое исследование дает отрицатель­ный результат. При риноскопическом исследовании иногда находят припухлость слизистой и повышенную секрецию, иногда же, напротив,- сухость слизистой с образованием ссадин, экскориаций, корочек. Такие случаи дифтерийного ринита представляют большое сходство с ринитами у детей на почве золотухи и экссудативного диатеза. Важным диагностическим признаком здесь являются длитель­ность и упорство процесса, не поддающегося никаким терапевтическим воздей­ствиям. И обыкновенный острый насморк у грудных детей, не отражающийся на общем состоянии, нередко зависит от дифтерийного заболевания. Примене­ние сыворотки давало излечение и исчезновение палочек из носа. Трактовать такие случаи как бациллоносительство не представляется возможным: нередко при отсутствии лечения много недель спустя развивается смертельная дифтерия носа.

Длительность описываемой формы дифтерии носа от 2 - 3 недель до 1 года (Розенберг) и даже до 2 лет (Onodi). Обычно больные поступают под наблюдение врача на 15 - 30-й день болезни (Барбицкий).

Токсическая дифтерия носа редка. Наблюдается она пре­имущественно как вторичная форма, когда процесс распространяется с носоглотки и миндалин, и как первичная, когда процесс распространяется кзади на носо­глотку. Подобные случаи могут рассматриваться аналогично дифтерии глоточной миндалины (Franz Hamburger).

Подобно тому как тонзиллит третьей глоточной миндалины вызывает острый насморк, так и дифтерия глоточной миндалины вызывает прежде всего резкое усиление ринита. Окраска пленок с переходом от белого к темным тонам, особенно коричневая и кофейная окраска, наличие геморрагического диатеза, сильное зло­воние, наличие смешанной инфекции (стрептококки), фузоспирохетоз должны здесь, как и при дифтерии глотки, приниматься во внимание в качестве признаков, нередко сопровождающих токсическую дифтерию. Микробы-синергисты дифте­рийной палочки (стрептококки) увеличивают токсичность. Картина дополняется изменениями со стороны почек, сердечнососудистой и нервной систем. В легких случаях дифтерии нарушения со стороны почек держатся только в течение не­скольких дней, а в токсических - задерживаются на несколько недель. Распро­страненным геморрагиям на ноже в виде отдельных или сливающихся пятен, пурпуры и кровоподтеков в местах инъекций, давления, легких ушибов соответ­ствуют кровотечения на слизистых, особенно из носа, кровавая рвота, гематурия. В более тяжелых случаях наблюдаются изменения крови - уменьшение коли­чества тромбоцитов, мононуклеоз.

Из местных явлений к непроходимости носа присоединяется увеличение ре­гионарных лимфатических желез, болезненность, отек в окружности их; послед­нее почти патогномонично для токсических форм дифтерии (Koenigsberger). Одут­ловатость шеи в верхнем шейном треугольнике и подчелюстных областях, блед­ность, нередко спячка, ухудшающееся общее состояние говорят о резко выражен­ной интоксикации. В таких случаях нельзя терять времени на ожидание резуль­татов бактериологического исследования: необходимо впрыскивание сыворотки.

Следует отметить, что степень местного поражения и токсичности, однако, не всегда параллельны: могут встретиться случаи с распространенным поражением и незначительными явлениями общей интоксикации и наоборот.

Как пример токсической дифтерии носа приводится трагический случай диф­терии носа, развившейся у проф. Herpin (1843). Заражение произошло при испол­нении врачебного долга от ребенка, выбросившего при кашле кусок пленки, ко­торый попал исследователю в нос. Развившаяся дифтерия носа распространи­лась на глотку. Смерть наступила при явлениях паралича. В приводимом Jaffe подобном же случае заражения врача болезнь закончилась выздоровлением.

С началом применения сыворотки токсическая дифтерия носа стала встречаться редко. При дифтерии носа обычно достаточно времени для производства бактерио­логического исследования; поэтому заболевание диагностируется своевременно и лечение начинается тотчас же.

При гангренозной дифтерии вследствие разложения экссудата и распада тканей обильное зловонное гноевидное отделяемое содержит перепонки черного цвета. Оно вызывает раздражение и изъязвление у входа в нос, на под­бородке, щеках, веках и в других местах. Наблюдающиеся при этом кровотече­ния из носа могут принять опасную форму. Лимфатические железы при этой форме увеличены и нередко нагнаиваются.

В случае благоприятного течения пленчатой дифтерии пленки отпадают, отделяемое уменьшается и состояние больных улучшается. Покраснение и при­пухлость слизистой становятся меньше, отделяемое приобретает более слизисто-гнойный характер. Глубокие изъязвления заживают рубцом, при поверхностных - эпителий регенерируется и слизистая принимает прежний вид. На месте соприкос­новения слизистой раковин с прилежащими частями могут образоваться синехии; возможно сужение евстахиевых труб и даже сращение небной занавески.

Осложнения дифтерии носа. При своевременном лечении осложнения почти исключаются. Оставляя в стороне осложнения, встречающиеся при токсической дифтерии, можно отметить вовлечение в воспалительный процесс придаточных полостей, евстахиевых труб, среднего уха, конъюнктивы глаз.

Чаще всего появляется простое припухание глоточного устья евстахиевой трубы, ведущее к преходящему закрытию трубы. Распространение инфекции через евстахиеву трубу может причинить воспаление среднего уха (Левин, Любавская, Рейдерман и Рыскина). Отит, вызванный при подобных условиях обыч­ной пиогенной инфекцией, легко проходит; что же касается дифтеритического воспаления с образованием пленок в евстахиевой трубе (Wendt) и барабанной полости (Habermann), то такие случаи сопровождаются большими разрушениями и могут оставить стойкое понижение слуха (Левин).

Из придаточных полостей носа чаще поражаются верхнечелюстные. Здесь также наблюдаются различные формы воспаления - от простого катарального до различной степени фибринозного и язвенного (Гецельд, Натанзон). Настоя­щее дифтеритическое поражение верхнечелюстной полости случается исключи­тельно редко. Микроскопически в таких случаях находили в поверхностных слоях стрептококки. Истинные дифтерийные пленки в полостях по сек­ционным данным встречаются редко (Harke, Weichselbaum, Dmochowski, Fraenkel). По данным Wolf, из 22 случаев дифтерии верхних дыхательных путей во всех имелось различной степени воспаление верхнечелюстных полостей - от гиперемии и припухлости до гнойной и пленчатой форм. Гецельд из 25 вскрытий подобные изменения наблюдала на 16. Wolf на 15 случаев тяжелой дифтерии только в 7 не обнаружил дифтерийных палочек в верхнечелюстной полости; автор полагает, что поздние параличи могут обусловливаться процессом, задер­живающимся в придаточных полостях.

Нос и придаточные полости - один из частых источников бациллоноситель­ства. Бактериологическое исследование лиц, переболевших дифтерией, и окружаю­щих дифтерийного больного показало, что посевы отделяемого износа чаще да­вали положительный результат, чем посевы слизи из зева (Gegenbauer и Gott­lieb).

Вред бациллоносительства для самого носителя может проявиться, как уже «казано, при оперативном вмешательстве, когда возможно обострение дифтерии носа (Schmidt, Hackenberg) или длительное неблагоприятное течение раны. Marschik приводит случай, когда рана после операции на верхнечелюстной по­лости не заживала в течение 3 месяцев. Часто при раневой дифтерии не удается выделить дифтерийных палочек вследствие заглушения их роста иной флорой (Weinert). В общем, значение раневой дифтерии со времени применения сыворотки значительно снижается.

При локализации дифтерийного процесса в передних отделах носовой полости может наступить вследствие простого катарального припухания слизистой заку­порка слезноносового канала и слезотечение. При распространении на слезно-носовой канал дифтерийный процесс может перейти и на соединительную оболочку глаза, на роговицу, давая образование пленок.

Дифтерия носа - чаще изолированное заболевание. В случаях распростра­нения книзу, по данным некоторых авторов (Барбицкий), чаще наблюдается забо­левание гортани, а не зева. При расчесах пальцами инфекция иногда заносится на кожу, где может вызвать язвенную, экзематозную или импетигинозную форму дифтерии кожи (Ходанов, Эйвин, Штейнбаум).

Другое редкое осложнение - рожа. Разъедающее действие секрета, способ­ствующее образованию эрозий, создает благоприятные условия для внедрения рожистого стрептококка. С лица рожа может распространиться на кожу головы и шеи.

В грудном возрасте осложнения более часты и опасны. Нередко наблюдается осложнение специфической дифтерийной брон­хопневмонией. Chevalley отмечает это осложнение в 32% случаев, причем в 27% наступил летальный исход. Стуке и Цирульник указывают на это осложнение в 13% случаев, причем смертность не превышает обычной.

У грудных детей часто наблюдается осложнение специфической дифтерией среднего уха (8% - по Marfan, 10% - по Стуке и Цирульнику), часто с при­соединением мастоидита (в 50% случаев, по данным Стуке и Цирульника). Не­которые авторы полагают, что мастоидиты в грудном возрасте бывают вообще только дифтерийными (Marfan); это лишний раз обязывает производить бактерио­логическое исследование гноя, чтобы в случае необходимости применить сыво­роточное лечение.

Прогноз. Предсказание зависит, с одной стороны, от своевременного обра­щения больного, распознавания и применения сывороточного лечения, а с дру­гой стороны - от степени и распространения процесса, а также от возраста больного. В легких случаях изолированной дифтерии носа предсказание у детей постарше нужно считать благоприятным. У новорожденных и грудных детей прекращение носового дыхания может повести к тяжелым осложнениям со сто­роны органов дыхания и сделать невозможным кормление, так как при заку­порке носа ребенок не может брать грудь. По данным Goppert, в 85% случаев дифтерийный ринит закончился благополучно даже без сывороточной терапии, но отличался крайне упорным хроническим течением. Смертность при дифтерии с локализованным поражением (сюда преимущественно относится дифтерия носа) составляет по Konigsberger 7%, тогда как при распространенных формах с переходом в круп она составляет 27%. Наиболее значительна смертность в грудном возрасте. Довольно высокий процент смертности от дифтерии с локали­зованным поражением объясняется именно тем, что в эту группу попадают дети раннего возраста с расстройствами питания и другими болезнями, также вслед­ствие недостаточности диагностики. По данным Багинского и Шика, смертность от дифтерии на первом году жизни составляет 26 - 42%; по материалам Дуба, смертность от дифтерии носа равна 12% при общей смертности за эти годы от дифтерии в 16%. По материалам Signorini, наибольшая смертность наблюда­ется при дифтерийных конъюнктивитах, затем идут риниты и, наконец, фарин­гиты.

В случаях пленчатой дифтерии с изъязвлением слизистой и гнойно-кровя­нистым отделяемым нужно быть осторожным с прогнозом даже при отсутствии у больного лихорадки, так как и здесь могут наблюдаться последующие параличи (Toledo) и смертельный исход (Picialli).

Хронические формы позволяют ставить благоприятный прогноз, но он может быть и неблагоприятным, так как возможно распространение инфекции на со­седние органы. Это особенно относится к переходу дифтерии на гортань у малых детей.

При септической и гангренозной формах прогноз нужно признать сомнитель­ным. О степени токсичности можно до некоторой степени судить на основании электрокардиограммы. Прогностически серьезными представляются случаи с поворотом зубца Т, который при дифтерии зева исчезает только через 7 недель от начала заболевания.

Диагноз. Распознать дифтерию носа вследствие разнообразия форм не всегда легко. Медленно подкрадывающееся заболевание, насморк, при беспленчатой дифтерии ничем не разнящийся вначале от обычного насморка, и большая частота рино - фарингитов вообще - таковы основные моменты, затрудняющие свое­временную диагностику дифтерии носа. Врач без риноскопического исследования не будет иметь достаточных клинических признаков такой дифтерии. Положение ринолога, пользующегося риноскопией, значительно облегчается.

При пленчатой форме дифтерии носа обнаружение пленок в носу само по себе способствует правильному распознаванию, даже без бактериологического исследования. Ни при одном заболевании, исключая тяжелую скарлатину и тяжелые стрептококковые поражения, не бывает таких характерных, с трудом отделяющихся пленок, как при дифтерии (Goppert, Birk, Schick, Meyer). В стар­шем детском возрасте наблюдается иногда перепончатый ринит (rhinitis fibrinosa seu pseudomembranacea), при котором бацилл не находят или выявляют ложнодифтерийную палочку. Практически эту форму следует трактовать как настоящую дифтерию, так как при повторном исследовании нередко удается обнаружить дифтерийную палочку. Бывает также, что болезнь через некоторое время принимает форму тяжелой дифтерии и оказывается заразительной для окружающих. Исключая травматические формы ложноперепончатых ринитов, остальные можно считать заболеваниями дифтерийной природы (Цытович, Веrtoin). Бактериологическое исследование при наличии лабораторных условий во всяком случае должно быть произведено. Если такой ринит сопровождается вы­раженными общими явлениями, истечением грязной жидкости из носа и даль­нейшим распространением процесса, то диагноз не представляет затруднений.

Больше затруднений могут представить беспленчатые формы дифтерии носа, которые легко смешать с обычным насморком. Упорное течение ринита, не под­дающегося обычному лечению, разъедающий жидкий кровянистый секрет, появле­ние экскориаций, корочек, припухание желез, все ухудшающееся состояние, и наконец, бактериологическое исследование помогают правильному распознава­нию.

Бактериологическое исследование является решающим для диагноза в слу­чаях упорного ринита у детей, болеющих золотухой и экссудативным диатезом. В этих случаях выделяющийся из носа разъедающий гнойный секрет приводит к образованию у крыльев носа и на верхней губе поверхностных язв, покрываю­щихся корочками и тонким налетом. Следует подумать о возможности дифтерии во всяком случае упорного насморка в детском возрасте, в особенности если ринит оказывается контагиозным, например в детском учреждении, так как и при дифтерии носа характерные изъязвления и эрозии встречаются в области но­совых отверстий и на верхней губе далеко не всегда. Температура может быть повышена незначительно, а общее состояние не страдает.

Терапия. Хотя преобладающая масса случаев дифтерийного ринита заканчи­вается благополучно и без сывороточного лечения, тем не менее едва ли у кого возникает сомнение, что во всех случаях дифтерийного ринита у новорожденных и грудных детей нужно применить сыворотку. Заражение дифтерией в этом воз­расте возникает на такой почве, в какой образование антитоксина еще не про­исходит, и поэтому бациллоноситель в таком возрасте должен рассматриваться как больной (Patrick Watson, Ribadeau, Dumas и Chabreen). Это положение может быть подтверждено реакцией Шика. У новорожденных и грудных детей наблюда­лось, однако, и несоответствие между реакцией Шика и наступлением иммунитета: заболевали дети с отрицательной реакцией Шика (Дуб). Такие бациллоносители, по Marfan, часто болеют, кроме насморка, отитом, офтальмией, и смертность среди них больше, чем среди детей, не являющихся бациллоносителями. Marfan горячо рекомендовал в подобных случаях применение сыворотки - единственного сред­ства снижения смертности. Он полагает, что и при так называемом бациллоно­сительстве имеется связь между болезненным состоянием и бациллоношением. Lereboullet осторожен в применении сывороточного лечения, так как он наблюдал очаговые реакции в виде бронхопневмоний, которых Marfan не отмечал ни разу. Применение сыворотки в грудном возрасте само по себе, независимо от болезнен­ного состояния, сопровождается повышением веса, которое в данном случае не может рассматриваться как результат специфического действия.

Некоторые вводят сыворотку даже при отрицательных бактериологических данных (Дуб) в случаях упорного насморка в раннем детском возрасте, если по клинической картине (экскориации, изъязвления, носовые кровотечения, кровя­нисто - гнойное отделяемое и т.п.) ринит походит на дифтерийный. В некоторых случаях ринитов с носовым кровотечением и пленками, но при отрицательных бактериологических данных, лечение сывороткой давало положительные резуль­таты.

Хотя речь идет о введении антитоксина, тем не менее к дозировке сыво­ротки нужно подходить различно в зависимости от тяжести случая, так как с большими дозами антитоксина вводится много чужеродной сыворотки.

Антитоксин быстро связывает токсин, циркулирующий в жидкостях тела и сосредоточенный в очаге инфекции, но не может вытеснить или очень медленно вытесняет токсин, связанный с клетками организма - (сердечными, нервными, надпочечниковыми и др.). Некоторый избыток антитоксина способствует осво­бождению и связанного токсина. Однако, наводнение организма большими коли­чествами антитоксина при отсутствии токсических явлений не представляется целесообразным и в таких случаях следует пользоваться меньшими дозами (Бор­ман). В общем, при локализованных формах, с какими обычно приходится иметь дело при дифтерии носа, достаточно 5000-10000 антитоксических единиц (АЕ). При токсических формах (набухшие железы, отек шейной клетчатки, нисходящая дифтерия носа) впрыскиваемое количество сыворотки должно со­держать не меньше 10 000 - 20 000 АЕ, а уже через сутки и в дальнейшем надо повторно вводить ту же дозу (в зависимости от течения болезни). При выражен­ных токсических явлениях нужно вводить больше антитоксина: общее количе­ство- 30000-100 000 АЕ; американцы вводят сразу 80000 АЕ и более. При токсических формах всякое промедление с впрыскиванием сыворотки умень­шает шансы на излечение; поэтому даже ожидание результатов бактериологиче­ского исследования недопустимо. К лечению сывороткой в случаях токсической дифтерии Dimmel прибавляет переливание крови. В легких случаях можно брать 100 - 200 АЕ на 1 кг веса (Hamburger).

Впрыскивание производится по Безредка. Мы уже давно впрыскиваем сна­чала под кожу 0,15 - 0,5 см3 сыворотки и через полчаса - час внутримышечно все остальное количество сыворотки. Во избежание развития сывороточных явлений лучше пользоваться более концентрированной сывороткой. Обычно применяют лошадиную сыворотку, содержащую не менее 200, 300, 500 и более АЕ в 1 см3, хотя Барыкин, Kraus, Schwoner полагают, что 500 - кратная сыворот­ка действует слабее, чем 300 - кратная, вследствие лучшего сродства антитоксина с токсином в сыворотке слабой и средней концентрации.

Ввиду обычной доброкачественности дифтерийного ринита допустимо подкож­ное и внутримышечное введение сыворотки. При последнем антитоксин появится в крови ранее и в 10 - 20 раз большем количестве, чем при подкожном введе­нии (Morgenroth). При подкожном введении антитоксин появляется в крови через 15 - 20 минут, а максимальной концентрации достигает через 2 - 3 дня. В случае токсических форм мы продолжаем дробное введение сыворотки до тех пор, пока имеются явления, указывающие на интоксикацию сердца, почек, нервов, мышц и т.д. (Яроцкий). Заслуживают внимания наблюдения Debre, Ramon и See над однократным введением больших доз сыворотки и много­кратным - малых. Анализ полученных данных показал авторам, что наилуч­ший эффект в смысле снижения смертности, частоты наступления и тяжести пара­личей дает однократная инъекция.

Обычно при дифтерии носа достаточно одноразового введения сыворотки и применения ее также местно (закапывание в нос). Можно думать, что при дифте­рии носа, подобно тому как и при дифтерии зева, чем позднее будет введена сы­воротка, тем больше потребуется дней для обезвреживания бацилл (Schizuo Kato).

Действие сыворотки при дифтерии носа не так эффективно, как при дифтерии зева. После введения сыворотки сукровичное отделяемое продолжает выделяться еще в течение месяца, нередко - двух и более (Дуб). Быстрее сказывается эффект специфической сыворотки при пленчатой дифтерии. Во время рецидивов, по дан­ным Дуба, и без введения сыворотки результат был хороший.

В легких случаях дифтерийного ринита, исходя из длительности заболева­ния, меньшей эффективности впрыскивания сыворотки по сравнению с введением ее при дифтерии зева, допустимо ограничиться вкапыванием сыворотки в нос. Такие условия могут встретиться, например, когда не хотят вводить сыворотку во избежание развития 'сывороточной болезни (например, если известно, что уже ранее вводилась лошадиная сыворотка). Больные, естественно, требуют при этом постоянного наблюдения и частых исследований на дифтерийные палочки, так как возможно развитие поздних параличей вследствие недостаточного лечения. Барбицкий вводил в каждую половину носа по 6-7 капель сыворотки 3 раза в день и наблюдал очищение от пленок через б - 8 дней, а исчезновение их - к 12-15-му дню. Автор не наблюдал ни одного случая распространения дифте­рии вниз и на гортань. Бирк и др. комбинировали инъекции незначительных доз (1000 АЕ) сыворотки с внутриносовыми вкапываниями той же сыворотки, разве­денной физиологическим раствором. При локальном применении сыворотки рассчитывают на нейтрализацию токсина на месте, вследствие чего слизистая легче регенерируется с восстановлением функции.

Профилактика. Для детей грудного возраста профилактические мероприятия сводятся к немедленной изоляции дифтерийного больного и бациллоносителя. Передача заболевания в грудном возрасте совершается очень легко; даже при своевременной строгой изоляции и принятии всех мер предосторожности число больных и бациллоносителей быстро увеличивается. Изоляция должна рас­пространиться и на подозрительные случаи ринита с сукровичным отделяе­мым, хотя бы первые бактериологические данные и дали отрицательный результат.

Особенно следует обратить внимание на удаление из детских учреждений взрослых бациллоносителей. Таких бациллоносителей следует переводить на другую работу; например, медицинскую сестру - бациллоносительницу можно перевести для работы в дифтерийное отделение. При невозможности пере­вода необходимо выяснить вирулентность микроба у бациллоносителя. В прак­тике необходимо руководствоваться существующими на этот счет положениями Наркомздрава. Взрослые могут допускаться к работе в детских учреждениях при отсутствии у них в зеве и носу острых воспалительных явлений, при нормальной температуре и при отрицательном однократном исследовании на дифтерийные палочки. В случае подозрения на бациллоносительство бактериоло­гическое исследование должно быть произведено повторно. Шик и Гепперт настаи­вают на выделении и изоляции бациллоносителей; это уменьшает число болею­щих, бациллоносителей и снижает вирулентность возбудителя. Полная изоля­ция практически вряд ли осуществима и не искупается в полной мере ввиду длительных сроков бациллоношения, но отстранение от работы, связанной с об­служиванием детей, безусловно, необходимое мероприятие.

Согласно положению, одобренному Ученым медицинским советом от 1 января 1925г ., и позднейшим распоряжениям, болевший, дифтерией считается безопасным для окружающих не раньше чем через 2 недели по окончании клинических сим­птомов, по исчезновении леффлеровских палочек при двукратном исследовании с двухдневным промежутком, которое рекомендуется начинать не раньше 2 не­дель после болезни. Но если палочки держатся больше 3 недель после отхождения налетов, больной выписывается из лечебного учреждения с наличием па­лочек, о чем предупреждаются родители больного. Различные лечебные учре­ждения удлиняют срок до 4 недель. Должны быть проведены все необходимые в порядке санации верхних дыхательных путей мероприятия: смазывания, инга­ляции, рентгеновское облучение, операции на тонзиллах, прижигания (Крупина, Dudley, Doul и Tolli), оперативное удаление аденоидов и прочие меры борьбы с бациллоносительством. Несмотря на недостаточную эффективность многих из этих мер, дозы передаваемого инфекта все же будут значительно меньше, и пере­дача заражения, если не будет сведена на нет, то во всяком случае значительно уменьшится.

При длительном бациллоносительстве, когда обычно принимаемые меры санации верхних дыхательных путей оказываются недействительными, не оста­ется ничего другого, как выждать потери вирулентности дифтерийных палочек у бациллоносителя, чтобы тогда только допустить к работе или разрешить посе­щать школу (Patrick Watson). Вначале переболевший выделяет обычно вирулент­ные формы и лишь позже в выделениях появляются невирулентные формы. Воз­можность перехода невирулентной инфекции в вирулентную наблюдается редко. Лишь изредка проба на вирулентность оказывается положительной после дву­кратного отрицательного результата (Дуб).

Испытание на вирулентность в практике встречает некоторые затруднения из-за отсутствия точной методики. Наиболее надежным и быстрым методом явля­ется биологическая реакция Force-Margaret и модификации Hawens-Pawell (Ломакина). Простой способ определения вирулентности предложен Калиной и

Марго, проверен Петровым и Трусовой, но нуждается в дальнейшем подтвер­ждении на большом материале.

Длительность последующего бациллоноситель­ства, по данным Дуба, представляется в следующем виде: через 8 недель - незначительный процент свободных от носительства дифтерийных палочек; через 10 недель - уже почти 75% свободны от бациллоносительства дифтерии (по Schneller - через 3 недели). Garbonara находил дифтерийные палочки в носовой слизи детей с глоточной дифтерией в 94% случаев; на 15-й день после выздоро­вления - в 5,2%, на 20-й день - в 2,3%, на 40-й - в 1,2%. Последняя цифра близка к показателю бациллоносительства у здоровых детей (1,1%), нахо­дившихся в соприкосновении с больными. Палочки еще долгое время после изле­чения дифтерии находятся в носу, и окружающие заражаются, таким образом, не только реконвалесцентами, но и «здоровыми» детьми.

Применение местных средств для борьбы с дифтерийной палочкой, к сожа­лению, до настоящего времени не дает ощутимых результатов. Применяли разно­образные антисептические вещества: глицерин, трипафлавин (Карпов), риванол, йод (Tincturae Jodi 1,0, Jodi puri 0,25, Glycerini ad 30,0, Olei Menthae piper. gtt.X). Смазывание, рекомендованное Feller, несколько болезненно. Borgnen вкапывал в нос лимонный сок по 2 капли 3 раза в день и давал 20 капель внутрь. Paschlau предлагает раствор, состоящий из 11% формальдегида, 20% роданистых щело­чей, 2% желатины, 15% спирта, 1% мятного масла на 100,0 дестиллированной воды. Для тампонов эта жидкость разводится в 10 раз; тампон вводится в нос 2 раза в день. Того же раствора для полоскания берут 20 капель на стакан воды. Зимилов применил облучение зева и носовых отверстий у бациллоносителей эритемными дозами ультрафиолетовых лучей, отмечая положительный результат в половине случаев; в упорных случаях автор переходил на рентгенотерапию (20 HED). Домбровский и Клячкин, Тальвин, Wahl и многие другие удовлетво­рены результатами у бациллоносителей после облучения рентгеновскими лу­чами. Против этого высказывается Kretschel. По предварительным данным хо­роший результат дают хлорные ингаляции (Уманский, Арутюнов и Лебедев), но вследствие возможной в отдельных случаях интоксикации применение хлор­ных ингаляций допустимо лишь при тщательном наблюдении. Значительный интерес для борьбы с бациллоносительством представляют опыты использования антагонизма бактерий. Dulisconet и Ballet удалось выделить стафилококк, в при­сутствии которого дифтерийные палочки не росли. При ежедневном двукратном употреблении конфет с этим стафилококком дифтерийные палочки исчезали из зева за 4 дня.

После перенесенной дифтерии носа следует почаще производить риноскопию, чтобы предупредить возможное образование синехий на месте соприкасающихся обнаженных (без эпителия) поверхностей слизистой. С этой целью прибегают к сосудосуживающим мазям и каплям. При образовании сращений следует разо­рвать их и введением смазанной мазью стерильной резиновой пластинки воспре­пятствовать новому сращению.

Активная предохранительная иммунизация может быть начата с шестимесяч­ного возраста (Lereboullet). В более раннем возрасте у ребенка сохраняется еще пассивный иммунитет, полученный от матери, и отсутствует способность к выра­ботке активного иммунитета. Поэтому иммунизация детей в возрасте менее 6 ме­сяцев дает по сравнению с детьми более старшего возраста ненадежный иммуни­тет. На этом основании некоторые авторы (Грингард и Бернштейн) приходят к выводу, что иммунизация в очень раннем детстве должна производиться лишь в случае отсутствия пассивного иммунитета, т.е. при положительной реакции Шика. Посредством реакции Шика может быть испытана до некоторой степени сила индивидуального иммунитета. Известно, что при наличии в крови антито­ксина в количестве не менее 1/30АЕ в 1 см3 реакция Шика отрицательна. Если в сыворотке содержится больше, чем 1/30 АЕ, то такого субъекта нужно рассматривать как бациллоносителя, а не как больного. В некоторых случаях при неболь­шой общей резистентности организма наблюдалось (Kirstner, Park, Opitz) забо­левание дифтерией и тогда, когда в 1 см3 крови содержалось свыше 1/30 АЕ анти­токсина, т.е. при отрицательной реакции Шика. В таких случаях и применение антитоксина оказывается безрезультатным, но они редки и практически могут не приниматься во внимание. В согласии с изложенными клиническими наблю­дениями (Стуке и Цирульник) устанавливается, что активная иммунизация в грудном возрасте не предохраняла от заражения.

В контагиозной среде, когда для предупреждения эндемии предпринималась иммунизация анатоксином, прекращалось возникновение случаев заболеваний после первой или второй инъекции, у неиммунизированных же дифтерийные забо­левания наступали (Martin, Loiseau, Georges и Lafaille).

Реакция на впрыскивание анатоксина у детей 2 - 6 лет редка. Что касается иммунизации через нос (Халютина, Bocchini), дающей в известном проценте слу­чаев положительный результат, то в этом отношении требуются дальнейшие на­блюдения.

Общепризнаны в настоящее время методы иммунизации смесями токсина и антитоксина (ТА) и анатоксином. Противников прививок в настоящее время очень мало. Оба метода безопасны.

У детей до 8 лет иммунизация производится безотносительно к характеру реакции Шика ввиду их большой восприимчивости к дифтерии (Лунин и Гандельман), а с 8-9 - летнего возраста - только у детей с положительной реакцией Шика. Эту группу детей лучше иммунизировать ТА, ибо начиная с 8 - летнего возраста анатоксин вызывает сильные реакции (Данилевич, Ramon, Park, Гороховникова). При иммунизации должна учитываться при помощи нанесения цара­пинок степень аллергической реакции. Длительность иммунитета, достигаемого путем активной иммунизации, по американским данным, равняется 6 годам и больше. Opitz выяснил, что внутрикожное введение ТА по методу Беринга не дает преимуществ перед простым подкожным способом. Подобно тому как в от­дельных случаях и применение антитоксина не оказывает действия, так в отдель­ных случаях и активная иммунизация не дает абсолютной защиты от заболева­ния. Kolzer среди 121 привитого наблюдал заболевание в 0,8% случаев, а среди 86 непривитых - в 9,3%; один из привитых умер через полгода от дифтерии гор­тани. По Розенбергу, заболевания в группе привитых в 11 раз, а смертность в 9 раз меньше, чем в группе непривитых. Среди 70 000 привитых дошкольников в Ленинграде заболеваемость снизилась в 11, а смертность - в 28 раз (Здродовский). Stern предлагает производить одновременную иммунизацию против оспы и дифтерии. Для дифтерийной иммунизации он применял осажденный квасцами токсоид, инъицируемый в правую руку, а противооспенную вакцинацию делал на левой руке. При сравнении с результатами иммунизации против каждой бо­лезни порознь обнаруживается преимущество данного метода. В последнее время прибегают к одновременной иммунизации против скарлатины и дифтерии (Коростелев). В отношении иммунизации токсин-антитоксин-флокулином (ТАФ) требуются дальнейшие наблюдения.

Пассивная иммунизация антитоксической сывороткой в настоя­щее время может быть применена в случаях непосредственного контакта больного ребенка со здоровым, когда есть основание считать, что последний переживает инкубацию, или когда такой контакт предстоит и нет времени на проведение активной иммунизации. Длительность пассивного иммунитета - до 2 недель. Для удлинения срока иммунитета необходимо приступить к активной иммунизации. Повторные впрыскивания антитоксической сыворотки удлиняют пассивный имму­нитет на незначительные сроки (5-7 дней и меньше), не достигая поэтому цели. Вряд ли есть надобность подчеркивать эпидемиологическое зна­чение первичной дифтерии носа. К тому же нужно полагать, что распростра­нение ее значительно больше, чем это регистрируется.



1 2 3 4 5

[к оглавлению]