The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Сибирская язва - остро заразное заболевание, начинающееся в виде серозно-геморрагического воспаления и некроза на месте внедрения инфекции (на коже, слизистых оболочках пищеварительных и дыхательных путей) и быстро генерализующееся (Дерижанов).
Различают три формы: 1) кожную, 2) кишечную и 3) легочную.
Заражение человека может происходить непосредственно от больных животных, через продукты, через насекомых (слепни).
Возбудители (Вас. anthracis) в вегетативной форме представляют собой прямые палочки; в свежей крови больного они лежат поодиночке или короткими цепочками (в 2 - 3 членика); на искусственных питательных средах бациллы образуют более или менее длинные нитевидные сочетания. В крови и тканях больного палочка окружена капсулой. При свободном доступе кислорода (этого условия в организме больного нет) и при температуре не больше 42,5° и не меньше 48° в среде с рН=7,3 палочка образует споры. Бескапсульная форма окрашивается обычными анилиновыми красками, а также по Граму, капсульная - леффлеровской синькой; по способу Гимза капсула окрашивается в розовый цвет, палочка - в синий. Большой устойчивостью против солнечного света, микробов-сапрофитов, желудочного сока, обычных дезинфицирующих средств и т.п. отличаются только споры, которые могут сохраняться месяцами в сухих испражнениях, в течение ряда лет - в воде, десятки лет - во влажной почве и на питательной среде.
Резко выражен профессиональный характер заболевания. По Милославскому, кожная форма в 53% случаев имеет профессиональный характер (Захер, Стрелков, Летавет и др.). Болеют главным образом лица, которым приходится иметь дело с животными или значительно чаще с животным сырьем (мясо, шкура, волос от лошадей, волов, коз, щетина от свиней, также болеющих сибирской язвой). Через предметы заражение происходит главным образом посредством спор. Случайное заражение может получаться вследствие переноса спор с зараженного материала, например с волос кисточки при бритье, при укусе насекомых, сидевших на зараженном материале, при пользовании полушубками из зараженных овчин.
Для того, чтобы произошло заражение через кожу, достаточно самых ничтожных поражений. Возможность заражения через неповрежденную слизистую большинство авторов отрицает. Допускают, что только у свиней, болеющих сибирской язвой лимфаденоидного глоточного кольца, вирус может проникать через неповрежденную слизистую ротовой полости и через лимфоидную ткань миндалин; как известно, последние у свиньи имеют наибольшее сходство с человеческими.
Восприимчивость к сибирской язве и сопротивляемость организма человека варьируют в зависимости от общего иммунобиологического состояния. Способствующими заражению моментами являются утомление, истощение, авитаминоз, охлаждение и перегревание, беременность и т. ,n.
Лишенные капсулы бактерии легко поглощаются фагоцитами, но капсульные - нет. Из первичного очага вирус распространяется по лимфатическим путям и через ток крови. Благоприятных условий для размножения бацилл в крови нет, но по кровеносным путям инфекция попадает в ткани селезенки, почек, печени, легких, кишечника, в подкожную клетчатку и т.д.; инфекция образует новые очаги, из которых затем в кровь поступают новые порции бацилл. При кожном внедрении вируса иммунитет наступает согласно работам Безредка через 3 - 4 дня; иммунитет этот стойкий, и повторное заболевание сибирской язвой встречается лишь как исключение.
Эпидемиологически опасны открытые кожные и слизистые очаги и выделения. В отношении возможности заражения через молоко следует указать, что с началом заболевания животных их молочные железы теряют продуцирующую способность.
В бывшей царской России заболевало сибирской язвой ежегодно в 1905 - 1914 гг. 14 000 - 18 000 человек, а умирало - 1500 - 2200.
В СССР в связи с коллективизацией сельского хозяйства и ветеринарными санитарно - профилактическими мероприятиями количество заболеваний резко снизилось.
Наиболее частая форма - кожная, локализация - верхние конечности и шея, далее щеки, лоб, веки, подбородок, нижняя челюсть и нижние конечности (см. статистику у Владимирова, Добрейцера и Стрелкова). По статистике Оносовой, 94,3% всех случаев приходятся на кожную форму с локализацией на лице в 57%. Больные, у которых поражение локализуется на лице и значительно реже в области носа, слизистой рта и миндалин, могут не попадать к ото - рино -ларингологу. Рино - ларингологическая литература по этому вопросу крайне бедна.
Патологическая анатомия. Кожная форма характеризуется образованием на месте первичного инфекта злокачественной пустулы (pustula maligna). На отечном гиперемированном фоне находят воспалительную припухлость в виде пузыря, наполненного кровянистым гноем. Пустула превращается в язву с плотными неровными краями - сибиреязвенный карбункул (carbunculus malignus) с некротически распадающимся черноватым дном и темным струпом. Поблизости возникают вторичные пустулы. Иногда сибиреязвенный карбункул образуется непосредственно из папулы, минуя стадию пузырька.
Следует отметить патологоанатомические изменения глотки, подобные тому, что наблюдаются у свиней. Слизистая оболочка глотки на большом пространстве представляется воспаленной, припухшей и отечной; миндалины напряжены и покрыты ложными перепонками. Клетчатка глотки и гортани студенисто-геморрагически инфильтрирована. Обнаруживается распространенный отек слизистой. Явления, ведущие к асфиксии, развиваются в течение 1 - 2 дней от начала заболевания. Регионарные лимфатические железы воспалены и увеличены, на разрезах видны геморрагические участки кирпично-красного цвета.
В тяжелых случаях с поражением внутренних органов и при кожной форме обнаруживаются явления миокардита; селезенка увеличена, капсула ее напряжена, пульпа размягчена; в печени и почках - дегенеративные изменения паренхимы. Со стороны центральной нервной системы находят отек и кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозга.
Клиническая картина. Инкубационный период при кожной форме с локализацией поражения на лице длится 2 - 3 дня (по Оносовой от 1 до 8 дней, по Стрелкову - от 3 часов до 2 суток). Инфекция заносится обычно руками (прикосновение, расчесы). Появившееся красное пятно быстро превращается в папулу, окруженную отграничивающей краснотой и отечностью. Обыкновенно имеется зуд. Образующаяся в дальнейшем язва отличается нечувствительностью. Через 11/2 дня можно наблюдать образование в центре папулы пузырька, содержащего мутный экссудат, нередко с примесью крови. Пузырек лопается и срывается в результате расчеса. Образуется черный струп, кожа в окружности его геморрагически инфильтрирована и отечна. Вновь возникающие вокруг пузырьки при своем вскрытии увеличивают размеры язвы. Вместе с этим расширяется область отека и инфильтрации кожи. Регионарные лимфатические железы увеличиваются; припухлость и отек вокруг желез распространяются на ближайшие ткани. Пальпация болезненна. В тяжелых случаях местный процесс и явления общей интоксикации носят более бурный характер. Вокруг карбункула наблюдается лимфангоит. Инфильтрация и припухлость кожи имеют выраженный геморрагический характер. Такой же характер пустул выражен резче. Переход в язвы совершается быстрее, и некроз может достигать степени гангренозного распада.
Общие явления в легких случаях выражены незначительно: самочувствие не нарушено, температура не достигает высоких цифр. В тяжелых случаях местные явления интенсивнее и разыгрываются быстрее, температура, сопровождающаяся повторными ознобами, поднимается до высоких цифр и держится на достигнутой высоте или ремитирует. Пульс бывает частым, неправильным, малым. Селезенка увеличена. Изменения со стороны мочи указывают на поражение почек (белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры). С ухудшением состояния больного количество мочи уменьшается. В "крови больных наблюдается лейкоцитоз до 20000 - 30000 (80 - 85% нейтрофилов). Кровяное давление падает. Возникают головные боли, а затем затемнение сознания. Смерть наступает при явлениях сердечной слабости.
При первичной локализации сибирской язвы в полости рта на слизистой языка образуются темнокоричневые круглые карбункулы; быстро прогрессирует гангренозный распад. Отек и припухлость распространяются на дно полости рта и лицо. На шее наблюдают припухание и отечность. Железы увеличены и болезненны при пальпации.
По Mathias и Blohmke, в носу сибирская язва локализуется исключительно редко. Strubell описал случай сибирской язвы с первичным инфектом в носу. Рабочий кожевенного производства, 41 года, заметил 6 дней тому назад у себя на носу небольшое красное пятнышко, вскоре потемневшее и занявшее весь кончик носа. Вся нижняя половина носа представлялась при осмотре бесформенно опухшей и покрытой почерневшей кожей. Вокруг омертвевшей черной кожи обнаруживалась студенистая, синевато-красная припухлость и. несколько желтых пузырьков. Далее кожа была бледна, веки отечны. Подчелюстные железы становились чрезвычайно опухшими и болезненными. В выделениях из струпов найдены были палочки сибирской язвы. Применение инъекций карболовой кислоты (по 0,9 ежедневно) и горячих припарок (50 - 55°) привело к излечению. В общем, при внедрении инфекции через видимые слизистые оболочки клиническая картина сибиреязвенного процесса сходна с наблюдаемой при кожной форме. Отек кожи и слизистой может проходить без образования злокачественного карбункула и обычно протекает благоприятно. По соседству с первичной пустулой также развиваются вторичные пузырьки с мутным содержимым. Внедрение вторичной инфекции со стороны пораженной слизистой происходит легче, чем со стороны кожи. Нагноения с образованием абсцессов здесь также не наблюдается, но присоединение гноеродной инфекции может обусловливать развитие септикопиемии.
Локализация сибирской язвы в полости рта и глотки опасна вследствие возможного распространения отека на гортань, западения языка, развития стеноза и расстройства глотания. Ramstedt собрал около 8 случаев сибирской язвы в полости рта. У Chneze в одном из приводимых случаев злокачественная пустула локализовалась на миндалине.
По наблюдениям Стрелкова, в некоторых тяжелых случаях сибирской язвы картина напоминала остро протекающий менингит при полном напряжении пульса, рвоте, возбужденном состоянии, клонических судорогах и тризме; иногда- пена у рта, хриплое дыхание. Больной до самого конца находится в бессознательном состоянии. Заболевание носит в таких случаях характер сильной интоксикации и подчас сопровождается отеками. Смерть может наступить молниеносно. Диагноз. При наличии злокачественного карбункула и соответствующих эпидемиологических указаний распознать болезнь не трудно. Сибиреязвенный карбункул отличается от обыкновенного безболезненностью, развивается быстрее, сопровождается припухлостью, отеком в окружности и, кроме того, иногда воспалением вторичных пустул. Наличие болезненности и очерченной воспалительной красноты служат отличительными признаками фурункула у входа в нос и рожи. Постановке окончательного диагноза помогает бактериологическое исследование. В ранних случаях заболевания наблюдается стадия пятнышка (или узелка) в 1-3 мм, более или менее ясно выступающего над уровнем кожи. Его хорошо
можно разглядеть в лупу, при этом становятся видными трещины, ссадины на местах внедрения инфекции. В таком виде пятнышко остается до одних суток, переходя затем в стадию пузырька. Пузырек с мутноватым содержимым сидит на плотном основании, принимает конусообразную форму, в центре его образуется черная точка, а в окружности появляется отечность. Следует учитывать, что если больной не срывает пузырька, последний может и не вскрываться, а западает наподобие пустулы ветряной оспы при ее подсыхании. В окружении опустившегося пузырька имеется ободок, состоящий из мелких пузырьков с более светлым содержимым. Вокруг этого валика из пузырьков обозначается также ободок воспалительного покраснения. С этого момента начинает формироваться пустула. Когда пузырек сорван, пустулы может и не быть. Распознать в таких случаях болезнь удается исключительно по отечности. Явления отечности чаще наблюдаются на лице и шее вследствие более развитой здесь сосудистой и лимфатической систем. При появлении пятнышка иногда замечается жжение, а при возникновении пузырька - боли и зуд (вследствие этого больной и срывает пузырек). После сформирования сибиреязвенной пустулы спонтанные боли исчезают.
Дифференцировать от сапа с локализацией узелков на лице можно по тому признаку, что при сапе обычно пузырьки болезненны, множественны, по размерам значительно меньше и сопровождаются чаще специфическим насморком.
Бактериологический диагноз имеет большое практическое значение не только для своевременного распознавания и лечения, но и для принятия срочных и решительных профилактических мер. Предварительный диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования окрашенного мазка из содержимого пустул и серозной жидкости, пропитывающей область отечных тканей. Иногда положительные результаты дает исследование отделяемого из карбункула. Появление палочек в крови, наблюдающееся в тяжелых случаях за 1 - 2 дня до смерти, и возможное нахождение их в мазке из крови вследствие запаздывания не имеют клинического значения. Прибегают к посеву на бульон, сахарный агар или гороховую среду (Беззубец и Воскресенский) и к подкожным прививкам мышам (животные погибают через сутки), морским свинкам (погибают через 2 - 3 дня) и кроликам (погибают через 3 - 4 дня). Материал для бактериологического исследования следует брать осторожно, так как травматизация может ухудшить течение заболевания (Оносова).
Прогноз при сибиреязвенном поражении кожи лица менее благоприятен, чем при другой локализации, но благоприятнее, нежели при поражении слизистых. К настоящему времени можно считать, что кожное поражение кончается излечением в 75 - 90% случаев; с введением в практику сыворотки и неосальварсана процент излечений повысился. Распространенный отек, гангренозный распад с присоединением вторичной инфекции значительно ухудшают прогноз. Стрелков среди больных с разлитой отечностью подкожной клетчатки на лице, шее и в окружности желез наблюдал повышение смертности до 30%. На 130 больных со злокачественной пустулой Philadelphy отмечает с 1911 по 1919 г. в 16 случаях смертельный исход.
Местное и общее лечение. Нужно отказаться от применения прижигающих едких веществ, так как посредством их не удается уничтожить все инфекционное начало, гнездящееся, помимо язвы, в отечных тканях и, кроме того, проникающее в лимфатические пути и железы. На том же основании не следует прибегать к вырезыванию карбункула (Becker, Brim, Lexer), как это предлагалось ранее. При локализации первичного инфекта в верхнем отрезке дыхательных и пищеварительных путей, дающего обычно распространенный отек и вынуждающего к трахеотомии, можно с осторожностью допустить применение хирургической диатермии ввиду ее глубокого действия (в литературе этот вопрос не освещен). Эти мероприятия могут быть применены, пока болезнь локализована, и раннее выжигание первичной пустулы с такой точки зрения может находить свое оправдание (Scherefettin).
Местная терапия в основном сводится в настоящее время к применению влажных повязок с раствором риванола, буровской жидкости, физиологического или, надо полагать, еще лучше гипертонического раствора соли с целью лучшего отсасывания (влажные, обязательно отжатые турунды, окружаемые влажными также отжатыми компрессами с гипертоническим раствором).
Pijper применял формалиновые компрессы. Warringsholz рекомендует лечение креолином (компресс с 1 - 2% раствором), давшим автору излечение почти в 100% случаев. При кишечной форме Warringsholz практиковал дачу креолина внутрь; такое лечение автор ставит выше сывороточного и считает нетоксическим даже при больших дозах, какие нужны для лечения сибирской язвы. Внутреннее применение креолина следует иметь в виду особенно при смешанных формах (кишечной и кожной). Прибегали также к влажным повязкам из раствора сулемы 1 : 1000 или распыленного сулемового порошка. Впрыскивали также в окружности пустулы раствор карболовой кислоты - до 2% (Болконский, Жарновский, Strubell и др.). При большом отеке век в целях предупреждения некроза делают насечки.
Важное значение имеет раннее общее лечение - впрыскивание специфической сыворотки (Bodin, Penin, Падалка, Морозкин, Дьяченко и др.) и вливания 0,6 неосальварсана (Becker, Степухович, Клячкин, Борисов, Павлов, Белявцева и Молчанов). Внутримышечно или внутривенно вводят 20 - 40 см3 сыворотки за один раз, а в более тяжелых случаях - 60 - 100 см3. Инъекции сыворотки можно повторять ежедневно до исчезновения острых явлений и отека. Кроме того, повторными впрыскиваниями сыворотки в подкожную клетчатку по периферии пустулы стремятся к изолированию очага (Saymers, Regan). По Стрелкову, введение сыворотки под кожу более благоприятно: реакция выражена меньше, а всасывание идет быстро. Автор высказывается за раннее применение сальварсана; сыворотка после сальварсана нередко сразу же купирует процесс, тогда как сальварсан после сыворотки уже не оказывает такого действия. Наблюдались благоприятные результаты от применения нормальных лошадиной и коровьей сывороток. Scherefettin комбинировал сывороточное лечение с лактотерапией. Сыворотка оказывает благоприятное действие на лейкоциты, влияя и на клетки пораженных тканей как сенсибилизатор (v. Beneden). На основании экспериментальных данных Fortineau предложил введение 10 - 20 см3 культуры синегнойной палочки в физиологическом растворе через 2 - 3 дня. Brelet комбинирует лечение пиоцианином и вливания неосальварсана. В последнее время применяют также облучение первичного аффекта ультрафиолетовыми лучами (Eliassow - Jesse).
Выздоравливающий считается неопасным после исчезновения палочек. Выписка допускается не ранее исчезновения клинических явлений. О каждом подозрительном на сибирскую язву случае врач обязан сообщить санитарной инспекции.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.