[На главную] [К оглавлению тома]

Передние атрезии и синехии

Из передних сращений носа наиболее часто встречаются приобретенные формы, реже - врожденные, наследственные до сих пор еще никем не описаны.

Врожденные формы. К этим формам мы должны отнести недоразвитие передних отделов носа, наблюдающееся при уродствах типа ариненцефалии (этмоцефалия и цебоцефалия). Однако, эти заращения носа, являющиеся только частным симптомом общего тяжелого уродства лица, не представляют клинического интереса, так как такие уроды нежизнеспособны. Более типичными врожденными заращениями передних отделов носа считаются атрезии, которые занимают не передние края ноздрей, как это имеет место при формах приобретенных, а более глубокие отделы преддверия носа, так что до места расположения атрезии остается еще небольшой участок нормального входа в носовую полость. В большинстве случаев атрезии бывают тотальными, но не исключена возможность и наличия небольшого отверстия (диафрагма). Гистологически, по данным Phleps, атрезии состоят из богатой сосудами соединительной ткани, иногда с включением хрящевых образований. Механизм их образования еще недостаточно выяснен. Hansemann считает, что врожденные передние атрезии являются результатом внутриматочных воспалений. Phleps придает большое значение эпителиальной пробке, закупоривающей нос эмбриона и своим давлением вызывающей разращение мезодермальных элементов. Stupka рассматривает атрезии как слабо выраженное уродство, в подтверждение чего приводит случаи v. Hovorka и Baurowicz, в которых одновременно с атрезией были обнаружены гипсистафилия, недоразвитие хоан и асимметрия лица.

Приобретенные формы. Приобретенные передние сращения возникают вследствие перенесенного воспалительного процесса в передних отделах носа, когда пораженные поверхности латеральной и медиальной стенок тесно соприкасаются. Чаще всего это бывает при травмах носа, после неудачной каустики, химического ожога, в результате язвенных процессов на почве сифилиса, волчанки, оспы, склеромы, лепры и пемфигуса (Stupka, Галебский, Кагаловский, Воячек, Беловидов). Приобретенные формы внешне заметно отличаются от врожденных: последние представляются обычно в виде окклюзирующих мембран или диафрагм, первые же имеют чрезвычайно разнообразный характер - от тонких поперечно стоящих рубцовых нитей до мощных рубцовых масс, обтурирующих преддверие или передние отделы полости носа (рис. 1). Патологоанатомически эти сращения состоят yа рубцовой соединительной ткани.

Симптоматология и терапия. Симптомы заболевания зависят всецело от величины сращений. В случае небольших синехий субъективных жалоб может не быть. При более распространенных синехиях, а тем более при атрезиях, больные обычно жалуются на затруднение носового дыхания или даже на полное выключение его. С клинической точки зрения большой интерес представляют именно такие резко выраженные формы окклюзии носа. Вследствие отсутствия носового дыхания больные принуждены дышать ртом, теряют способность принюхиваться, сморкаться; у них развивается anosmia essentialis, речь становится гнусавой (rhinolalia clausa anterior), присоединяются заболевания соседних и отдаленных органов - катары евстахиевой трубы, отиты, ларинготрахеиты, бронхиты, худосочие. У детей грудного возраста нарушается акт сосания.

При объективном исследовании всегда удается видеть сращение, степень распространения которого может быть установлена зондированием (при неполной атрезии). В определении генеза сращений помогает нередко общее исследование больного. Например, наличие звездчатых рубцов в глотке, деформация наружного носа, следы перенесенных сифилидов кожи говорят в пользу люэтических сращений. Нахождение оспенных рубцов на лице указывает на оспенный характер сужений. Кулисоподобные тяжи в носоглотке и инфильтрация в подсвязочном отделе заставляют думать о склеромной почве заболевания. Плоские обезображивающие рубцы лица говорят о волчанке и т. д. Некоторые гранулемы оставляют после себя сращения передних отделов носа, несколько отличающиеся от сращений на почве других патологических процессов. Так, склерома и лепра в большинстве случаев дают воронкообразные, очень плотные и массивные диафрагмы, расположенные на границе перехода кожи преддверия носа в слизистую оболочку.

Рис. 1. Передняя атрезия носа после оспы (по Воячеку).

Лечение передних сращений хирургическое. Показания к той или иной операции обусловливаются степенью сужения. Navratil применяет пересадку лоскутов по Thiersch или просто удаляет рубцы, а края кожи пришивает к слизистой носа. При удалении рубцов может пострадать крыло носа, и тогда применяют свободную пересадку хряща ушной раковины (Milko W.), реберного хряща, хряща носовой перегородки (Tschiassny) или парафинопластику (Меnzel). Кorner удаляет синехии вместе с прилегающей частью носовой перегородки, создавая, таким образом, дефект ее. При узости носовых отверстий и большой толщине обтурирующей ткани операция на перегородке носа проводится Кorner со стороны vestibulum oris. Halle рекомендует при атрезиях создавать отверстие не только путем удаления рубцов, но и за счет костного края апертуры; образующийся кожный дефект заполняется тиршевским лоскутом или же лоскутом слизистой оболочки нижнего носового хода. При небольших сужениях, по мнению Halle, достаточно произвести сагитальный разрез через сращение кзади вглубь, затем субмукозно и субкутанно удалить рубцы, а образующийся дефект закрыть тиршевским лоскутом. Приведенные способы все же не всегда дают желаемый эффект. Приходится иногда прибегать к последующим расширениям. Лучшие результаты получаются после операции Валличека. При этой операции сращение разрезается кпереди до кончика носа, а кзади - до губы. Крыло носа отделяется от дна носовой полости и оттягивается крючком кнаружи и кверху. A. angularis или ее ветви перевязываются. На образовавшемся медиальном разрезе кожа пришивается к слизистой оболочке или к коже носовой перегородки, а латеральный - к слизистой боковой стенки носа или к крылу носа. Остается освеженная поверхность у нижнего угла ноздри под оттянутым крылом носа. На это место накладывается вырезанный из щеки кожный лоскут треугольной формы около 5 мм шириной, основанием обращенный к верхней губе; края лоскута пришиваются к освеженному краю ноздри. В нос на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка, обернутая йодоформной марлей. На 5 - и день снимаются швы. Заживление наступает на 10-12-й день.



1 2 3 4 5

[к оглавлению]