The requested URL /topic.htm was not found on this server.
1. Решетчатый лабиринт. Для эндоназального удаления решетчатых клеток по Hajek в громадном большинстве случаев обходятся поверхностной анестезией, выполняемой вышеописанным образом в области n. ethmoidalis anterior и nn. nasales posteriores.
Некоторые авторы предлагают проводниковую анестезию в виде, передней и задней медиальных орбитальных пункций для блокирования nn. ethmoidales anterior и posterior. Мы считаем эту проводниковую анестезию для операции на решетчатом лабиринте противопоказанной из-за опасности возможных орбитальных гематом и повреждения самого n. optici. Наступление хотя бы и скоропреходящего амавроза чрезвычайно нервирующим образом действует на больного и врача. К тому же Halle и Fleikes повторно сообщали о серьезных орбитальных осложнениях.
У чувствительных больных рекомендуется intra operationem еще раз вкладывать анестезирующий тампон. Связанное с этим увеличение продолжительности операции окупается возможностью более уверенного манипулирования; повторной анестезией операционного поля одновременно достигается и анемизирование его.
При операции по Галле наряду с поверхностной анестезией применяют также инфильтрационную в области agger nasi. По ходу операции делается лоскут из слизистой латеральной стенки носа и снимается долотом значительный осколок кости. При радикальной операции решетчатого лабиринта снаружи делают проводниковую анестезию в области n. ethmoidalis anterior путем медиальной орбитальной пункции и n. infraorbitalis у foramen infraorbitale. Кроме того, жидкость инъицируют в мягкие части до периоста соответственно линии кожного разреза. Само собой разумеется, что требуется еще анестезия с внутренней стороны носа хотя бы потому, что кровотечение после проникновения в полость носа при этом значительно меньше, чем без анестезии слизистой.
2. Верхнечелюстная пазуха. Для радикальной операции гайморовой полости применяют лишь инфильтрационную и проводниковую анестезии; поверхностная анестезия здесь играет незначительную подсобную роль. Если вспомнить, что почти вся иннервация гайморовой полости исходит из ветвей n. maxil-laris и только для лицевой стенки от n. infraorbitalis, а для соответственной части латеральной стенки носа - от n. ethmoidalis anterior, то непонятно, почему многие отказываются от проводниковой анестезии во вторую ветвь тройничного нерва. Будучи произведена lege artis, такая инъекция не представляет никакой опасности. По нашему опыту, без проводниковой анестезии n. maxillaris нельзя достигнуть полного обезболивания гайморовой полости.
Методика, которой пользуются последние годы в нашей клинике, заключается в следующем. После наложения над серединой скуловой дуги шлейховского пузыря (волдырь) впрыскивается 5 см3 новокаинового раствора в крылонебную ямку по Пайр - Биркгольцу (см. выше). Затем, оттягивая иглу еще на 5 см к tuber maxillare, инъицируют 3 см3 анестезирующей жидкости через foramen palatinum majus в canalis pterygopalatinus и 2 см3 под слизистую в foramen infraorbitale. Затем (больше для анемизирования операционного поля) вводится 5 см3 жидкости по переходной складке соответственно пероральному разрезу таким образом, что линия инъекции тянется на 2 см за frenulum superius к противоположному processus alveolaris. Это важно для выключения rr. communicantes другой стороны. Затем в средний и нижний носовые ходы и на дно носа вкладываются соответствующей величины марлевые турунды, смоченные в 2% кокаиновом растворе, употребляемом для поверхностной анестезии, и отжатые. Этой поверхностной эндоназальной анестезией слизистой полностью заменяется проводниковая анестезия n. ethmoidalis anterior медиальной орбитальной пункцией, которую Braun и Haertel считают необходимой. Теперь операция на всех этапах, даже при тщательном выскабливании слизистой орбитальной стенки, может производиться совершенно безболезненно. При эндоназальной операции по Штурману и модификации по Галле, кстати сказать, почти исключительно применяющихся у нас в клинике как методы выбора при радикальных вмешательствах на гайморовой полости, используется вышеописанная методика обезболивания, только анемизирующая инфильтрация производится не по пероральной складке, а по наружной и внутренней поверхностям aperturae piriformis. Suchannek сообщает о том, что он производит радикальную операцию на гайморовой полости совершенно безболезненно и бескровно путем инъекции в ganglion sphenopalatinum эндоназально по Sluder (см. выше).
Операции при озене в большинстве случаев распространяются и на гайморову пол ость. Поэтому уместно будет здесь привести методику местной анестезии, применяемую при этой операции. Для имплантации декальцинированной кости по Eckert - Mobius под слизистую достаточно произвести местное обезболивание, как при резекции перегородки. При операции по Галле проводят местную анестезию оперируемой стороны, как при эндоназальной операции гайморита по Штурману. При более значительных вмешательствах по Виттмааку, Лаутеншлегеру, Гиршбергу или по Бураку получают прекрасную анестезию, если, наряду с инъекцией 5 см3 анестезирующей жидкости, в обе крылонебные ямки вводят еще по 5 см3 на каждый tuber maxillare.
Для проведения трансмаксиллярных операций по Денкеру и операций злокачественных опухолей гайморовой полости вполне достаточно вышеописанной местной анестезии при непосредственном вмешательстве на гайморовой полости. Если же опухоль выходит далеко за пределы гайморовой полости, то изредка приходится применять проводниковую анестезию в ganglion Gasseri через foramen ovale no Haertel.
3. Лобная пазуха. Мы не разделяем мнения Amersbach и ряда других авторов о том, что радикальная операция на лобной пазухе и связанное с этим удаление решетчатого лабиринта должны производиться под общим наркозом. Во всех случаях применения большой киллиановской операции мы обходились местной анестезией и не чувствовали необходимости в применении общего наркоза. По какому бы способу ни производилась операция на лобной пазухе, метод местной анестезии применяется нами один и тот же. Мы начинаем с поверхностной анестезии слизистой носа, причем особое внимание уделяем области среднего носового хода.
Туда вводится марлевая турунда, смоченная 2% раствором кокаина с адреналином. Турунда остается на месте до тех пор, пока не заканчивается внешняя операция. Анестезия держится достаточно долго даже в тех случаях, когда наружная операция занимает много времени.
Поскольку вместе с радикальной операцией на лобной пазухе обычно мы вынуждены радикально оперировать и на решетчатом лабиринте, а иногда и на основной пазухе, то в большинстве случаев применяется следующая методика.
 |
Рис. 9. Анестезия для радикальной операции лобной пазухи по Hirsch. |
Раньше всего путем орбитальной медиальной пункции вводится 2 - 3 см3 анестезирующего раствора в n. ethmoidalis anterior, затем 2-3 см3 жидкости инъицируются по верхней стенке глазницы и 1 см3 - в foramen infraorbitale. Затем жидкость впрыскивают подкожно по линии киллиановского разреза, а также в область соответствующей лобной пазухи (30-40 см3 новокаинового раствора). При этом, по Hirsch, нужно обращать внимание на то, чтобы подкожная инъекция достигала середины лобной пазухи здоровой стороны, ибо часто лобная пазуха одной стороны переходит на 2 - 3 см за срединную линию к другой лобной пазухе (рис. 9). Для тщательного обезболивания полости носа Braun советует делать проводниковую анестезию n. maxillaris в крыло-небной ямке. Мы считаем, что можно обойтись и без этого. Описанная анестезия лобной пазухи вполне удовлетворяет требованиям при оперировании опухолей, остеом, при интракраниальных осложнениях в передней черепной ямке, вызванных нагноением в лобной пазухе.
При эндоназальной операции лобной пазухи по Галле местная анестезия применяется такая же, как при эндоназальной операции решетчатого лабиринта по тому же автору. В область среднего носового хода и fissura olfactoria вкладываются анестезирующие тампоны, смоченные в 2% растворе кокаина с адреналином и отжатые. Их оставляют в носу не менее чем на 10 минут. Затем инъицируют новокаиновый раствор в agger nasi и впрыскивают подкожно снаружи 1-2 см3 жидкости у корня носа по Гиршу. Медиальноорбиталь-ную пункцию для проводниковой анестезии n. ethmoidalis anterior мы считаем излишней и не применяем из-за указанной выше возможности осложнений.
4. Основная пазуха. Вскрытие основной пазухи по Hajek, как правило, производится при поверхностной анестезии. Нужно прямо сказать, что эта анестезия иногда далеко не идеальна. Основная пазуха иннервируется n. ethmoidalis posterior от первой ветви тройничного нерва и nn. nasales superiores laterales от ganglion sphenopalatinum (вторая ветвь тройничного нерва). Поэтому хорошая анестезия должна получиться в случае проводникового блокирования обоих нервов путем глубокой медиальной орбитальной пункции и впрыскивания в крылонебную ямку. Если нужно оперировать с обеих сторон, то и такая анестезия, естественно, должна производиться билатерально. Учитывая плохой опыт Галле с глубокими орбитальными инъекциями, вряд ли кто - либо из специалистов рискнет применять проводниковую анестезию при операциях на основной пазухе. Хорошей поверхностной анестезией вполне достигается цель. Надо обращать особое внимание на то, чтобы анестезирующие тампоны лежали в задних отделах среднего и верхнего носовых ходов. Если во время операции больной будет испытывать боль, то необходимо на некоторое время прервать операцию, снова положив анестезирующий тампон на болезненное место.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.