[На главную] [К оглавлению тома]

Местная анестезия в области носа

Д.М. Рутенбург
(Ленинград)

Лишь с прошлого столетия, когда впервые было распознано фармакологическое действие кокаина, метод местной анестезии получил возможность дальнейшего планомерного и целесообразного развития. Ото-рино-ларингологии этот новый метод обезболивания сулил такие неоценимые услуги в диагностике и в деле проведения различных оперативных вмешательств, как ни в одной другой отрасли медицинской науки. Вот почему ото-рино-ларингологи сразу же обратились к нему и вложили много труда в дело дальнейшей разработки метода.

Под местной анестезией мы понимаем временную потерю чувствительности к рефлекторной возбудимости на определенном участке тела при полном сохранении сознания и всех физиологических функций других отделов организма. При общем наркозе усыпляющее вещество вводится в организм обычно через дыхательные пути, попадает через кровяное русло в центральную нервную систему, влияет на мозговое вещество, на корковые и подкорковые центры. Местно обезболивающее вещество действует путем выключения функций нервов лишь в очаге его применения, лишь в незначительном количестве попадает в общее кровяное русло и не оказывает какого-либо воздействия на мозг и его центры. Таким образом, целью местной анестезии является непосредственное выключение сенсорных нервных окончаний или прерывание проводимости того или другого нервного ствола на протяжении между нервными периферическими окончаниями и более центрально расположенными частями.

Это местно обезболивающее действие может быть достигнуто трояким путем (Amersbach):

  1. Физическим воздействием на нерв; сюда относятся давление (эсмарховская анемия) и влияние различных температур (анестезия холодом); в рино-ларингологии оба эти метода не имеют самостоятельной практической ценности.
  2. Физико-химическим воздействием на нервные окончания путем применения анизотонических растворов; этот метод практически не вошел в ото-рино-ларингологию, особенно вследствие большой опасности повреждения ткани.
  3. Химическим воздействием на нерв; этим путем фармакология и практическая медицина пользуются раньше всего, а ото-рино-ларингология - почти исключительно.

Для химического воздействия на нервные окончания предложено большое количество препаратов. Кокаин для поверхностной анестезии и новокаин для инфильтрационной и проводниковой наиболее применимы и по сей день. Поскольку во время поверхностной анестезии обезболивающее вещество может проникнуть в ткани лишь при наличии всасывающей поверхности, такая анестезия применяется лишь со стороны слизистой оболочки и гранулирующей раневой поверхности. Эпидермоидальный слой практически не пропускает анестезирующего вещества. При всасывании обезболивающее вещество приходит в тесное соприкосновение с нервными окончаниями и маленькими нервными веточками, вступает с клетками в элективную химическую связь, ведущую к временному параличу нервных окончаний. При инфильтрационной анестезии путем впрыскивания растворов под кожу обезболивающее вещество подводится к нервным окончаниям. Если инъекция производится под некоторым давлением, то последнее способствует анестезии анемизирующим действием.

При инфильтрации, если только раствор не впрыскивается в самую кожу, всегда захватываются, кроме нервных окончаний, те или другие нервные стволы; таким образом получается переход инфильтрационной анестезии в проводниковую. Цель этой последней - прервать проводимость нервного ствола между периферическим рецептором и более центрально расположенным отрезком. Обычно применяются для этого растворы анестезирующего вещества большей концентрации, чем при инфильтрационном методе. Если раствор вводится непосредственно вблизи нерва, то мы говорим о периневральной анестезии; когда же он попадает в самый ствол нерва и в его оболочки, то говорят об эндоневральной инъекции.

Действие местно обезболивающего вещества находится в прямой зависимости от степени концентрации его, причем эффект усиливается не пропорционально увеличению концентрации, а значительно больше. Естественной границей повышения концентрации являются дозы, дальнейшее увеличение которых грозит отравлением всего организма и в первую очередь центральной нервной системы. К центральной нервной системе анестезирующее вещество подводится по кровяному руслу. Вот почему при местной анестезии требуется, чтобы обезболивающее вещество возможно дольше оставалось на месте, куда оно введено. Принятое в хирургии конечностей перетягивание не применимо в нашей области.

Препараты надпочечника (адреналин, супраренин), введенные для местной анестезии Braun,- прекрасные средства, разрешающие задачу удержания обезболивающего вещества на месте применения. Суживающее действие адреналина на сосуды тормозит циркуляцию крови в тканях и попадание обезболивающего вещества в кровяное русло. Это уменьшает опасность отравления и увеличивает продолжительность анестезии. По данным Braun, присутствие адреналина усиливает действие местно обезболивающих веществ, в частности и кокаина. Если всасывание все же происходит, то вредное влияние кокаина благодаря наличию адреналина не только растягивается по времени, но и уменьшается абсолютно. С другой стороны, всасываемый кокаин значительно усиливает восприимчивость моторного симпатического аппарата к действию адреналина.

Сенсибилизирующее действие к восприятию обезболивающего вещества на чувствительные нервные окончания, по исследованиям Kochmann и его школы, оказывает Kalium sulfuricum (K2S04), но только при инфильтрационной или проводниковой анестезии. Что касается поверхностной анестезии, то, по исследованиям Gehse, прибавление Kalii sulfurici к растворам кокаина не играет никакой роли и. следовательно, является излишним. Главным фактором усиления анестезирующего действия кокаина при поверхностной анестезии являются исключительно фенол и его производные. Kochmann указывает, что добавление к растворам кокаина 0,35 Acidi carbolici crystallisati 0,5 в пять раз усиливает анестезирующее действие этих растворов. Прибавление Kalii sulfurici к растворам новокаина увеличивает силу их действия в четыре раза (Boenninghaus и Heinroth).

В наших клиниках Государственного института усовершенствования врачей для поверхностной анестезии применяются следующие растворы:

Rp. Cocaini muriatici 2,0 (4,0)
Acidi carbolici crystallisati 0,35
Sol. Natrii chlorati 0,9% ad 100,0
Sol. Adrenalini (1:1000) по 1 капле на 1 см3 перед употреблением

Эти растворы вполне заменяют растворы кокаина высокой концентрации. 3 - 4 систематических смазывания гортани 4% раствором кокаина с примесью Acidi carbolici crystallisati дают полную анестезию, позволяющую производить здесь различные операции.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии мы употребляем следующий раствор:

Rp. Novocaini 0,5
Sol. Kalii sulfurici 20,0
Sol. Natrii chlorati 0,9% ad 100,0
Sol. Adrenalini 1 : 1000 gtt. XV

Уместно еще раз напомнить об особой лабильности препаратов надпочечника; важно прибавлять их к анестезирующим растворам непосредственно перед употреблением. Elias, Muller и другие авторы обращали внимание на то обстоятельство, что незначительные примеси щелочи понижают сосудосуживающее действие адреналина; кипячения шприца и стеклянной посуды в обычном содовом растворе достаточно для того, чтобы это понижение действия адреналина проявилось. Растворы кокаина, в особенности концентрированные, должны применяться весьма осторожно при анестезии у детей. Лучше полностью отказаться от применения кокаина в этих случаях и пользоваться каким - либо менее ядовитым анестезирующим средством. В последнее время монопольное положение кокаина для поверхностной анестезии и новокаина - для инфильтрационной и проводниковой анестезии поколеблено псикаином и тутокаином. Предложены также дериваты хинина и 1% раствор мочевой кислоты; однако, эти предложения не нашли у нас широкого отклика, и практически кокаин и новокаин до сих пор сохраняют доминирующее положение среди местно обезболивающих.

Ранее существовало мнение, что под местной анестезией нельзя предпринимать значительных оперативных вмешательств в области лицевого черепа. Изучение иннервации лица и выработка методов проводниковой анестезии больших нервных стволов убедило нас в том, что ни одна область человеческого тела не приспособлена лучше к местной анестезии, чем область лицевого черепа. В частности, операции в области наружного носа, полости носа и придаточных полостей обязаны в большой мере своим техническим усовершенствованием методу местного обезболивания. Правильно указание Hirsch, что ринологи обрели колоссальное облегчение, избавившись от наркотизатора, который в такой же мере претендовал на операционное поле во время операций на лице, как и хирург, и вместе с тем избавились от необходимости часто прерывать операцию вследствие аспирации больным крови, появления у него плохого дыхания, западения языка и других осложнений наркоза, часто имевших место при операциях в данной области. Кто был вынужден хотя бы раз производить операцию в области носа и придаточных полостей у больного, находящегося под общим наркозом, тот помнит, как значительны кровотечения при этом. Местная анестезия, при которой, наряду с обезболиванием нервных окончаний инфильтрацией или блокадой нервных стволов, получается и значительное сужение сосудов, дает нам громадное преимущество - возможность проведения почти бескровной операции.



1 2 3 4 5 6

[к оглавлению]