[На главную] [К оглавлению тома]

Среднее ухо

Барабанная перепонка - Membrana tympani

Барабанная перепонка составляет границу между наружным и средним ухом. Поэтому наружный эпидермальный ее слой относят к наружному слуховому проходу, а слизистый, внутренний - к среднему. По гистологическому строению она делится на две части: pars tensa -нижняя и значительно большая, и pars flaccida seu pars Schrapnelli-значительно меньшая. Pars tensa имеет 9 -10 мм в вышину и 8 - 9 мм в ширину, вместе со своим сухожильным кольцом (annulus tympanicus) вставлена в желобок os. tympanici; она более натянута в своем кольце, более или менее резко отграничивается от прилегающих к ней стенок слухового прохода и толще pars flaccida; последняя вставлена в вырезку (incisura Rivini), прикреплена к чешуе височной кости и незаметно сливается с верхней стенкой слухового прохода, весьма тонка и подвижна. Имеет 2 - 2,5 мм вышины и 3 - 3,5 мм ширины.

Положение барабанной перепонки для каждого субъекта раз навсегда определяется положением os. tympanic), в которую она вставлена, но у разных лиц она может менять его в разной степени, У взрослого она имеет два наклона: к горизонтальной плоскости, с которой образует открытый кнаружи угол в 45-55°, и к сагиттальной - под открытым углом кзади в 50° (Schwalbe). Кроме того, барабанная перепонка в pars tensa воронкообразно втянута, почти в центре, у конца рукоятки молоточка, - в umbo. Глубина этого втяжения равна приблизительно 2 мм. Как уже было сказано, вследствие двойного наклона барабанной перепонки, длина стенок слухового прохода различна. Кроме того, вследствие косого, в двух плоскостях, положения перепонки и ее втяжения, при осмотре ее со стороны наружного слухового прохода барабанная перепонка и находящиеся на ней изменения представляются меньшими против действительных размеров и даже иной формы.

Положение барабанной перепонки у новорожденного, как уже было упомянуто, вследствие отсутствия костного отдела слухового прохода и почти горизонтального - у основания черепа - положения os. tympanici,- совсем иное: она представляется почти горизонтальной и как бы на продолжении верхней стенки слухового прохода.

Величина барабанной перепонки сильно вариирует соответственно возрасту, полу, росту и проч.

Авторы Диаметр
продольный поперечный
Politzer 9,5—10,0 8,5—9,0
Bezold 9,2 8,5
Tillaux 11—12 10—11
Troltsch 9—10 8—9

Форма перепонки овальная, несколько вытянутая косо сверху книзу - кзади и сжатая с боков. У новорожденных она совершенно почти круглая.

Толщина в среднем около 0,1 мм, но не везде одинакова. Наибольшую толщину перепонка имеет в pars tensa на периферии и в umbo. Между рукояткой молоточка и передней периферией она тоньше - 0,1 мм, а в pars flaccida еще тоньше, т. к. там нет среднего фиброзного слоя.

Цвет перепонки дымчатый или жемчужно-серый. Цвет перепонки, собственно говоря, слагается из трех компонентов: собственного цвета барабанной перепонки - ее тканей, цвета слизистой барабанной полости, который просвечивает сквозь перепонку и, наконец,- источника света: при дневном свете она перламутрово-серая, при свете керосиновой лампы или свечи - красновато - желто-серая, при электрическом свете - серо-белая, дымчатая.

Рис. 7. Нормальная барабанная перепонка.
1 - нижний расширенный конец рукоятки молоточка; 2 - задняя пограничная складка; 3 - шрапнеллева перепонка; 4 - короткий отросток молоточка; 5 - передняя пограничная складка; 6 - световой конус.

В общем, в норме перепонка довольно резко отграничивается от слухового прохода, имеет свой собственный слабый блеск, схожий с блеском жемчуга и зависящий от содержания жира в эпителии кожного слоя.

Подвижность барабанной перепонки в различных местах различна, но в общем ограничена; более всего выражена она в верхне-заднем квадранте и менее всего - в передне-нижнем. Иногда, при расширенном отверстии Евстахиевой трубы, бывают заметны ритмические движения перепонки-синхроничные с дыхательным ритмом.

При нормальном состоянии барабанной перепонки на ней всегда заметны так наз. опознавательные пункты: 1) короткий отросток, 2) рукоятка молоточка и 3) световой конус или световой рефлекс (рис. 7).

Короткий отросток молоточка (processus brevis) всегда заметен в верхнем полюсе барабанной перепонки в виде более или менее резко выступающей беловато - желтой точки, бугорка, от которого кзади и кпереди отходят две складки - plica anterior et posterior Troltsch'a. Короткий отросток и обе складки составляют нижнюю границу partis flaccidae барабанной перепонки, верхний край которой прикреплен к чешуе височной кости в incisura Rivini.

Книзу - кзади от короткого отростка и в направлении длинной оси partis tensae тянется рукоятка молоточка в виде узенькой белесоватой полоски, расширенный конец которой несколько переходит за середину partis tensae и соответствует наиболее втянутому месту перепонки - umbo.

У этого нижнего конца рукоятки молоточка видна светлая, блестящая треугольная полоска, так называемый световой конус или световой рефлекс; вершина его находится у нижнего конца рукоятки молоточка, а расширенная часть - почти у нижнего края периферии перепонки.

Поскольку эта светлая полоска представляет собою явление физическое - как отблеск кожной поверхности барабанной перепонки, обусловленный воронкообразным ее втяжением, - положение ее может изменяться с изменением характера втянутости; поэтому световой конус может быть то более длинным, то более коротким, то сплошным, то прерывистым и т.д. Светового конуса может не быть вовсе, как только перепонка теряет свой блеск, например, при воспалениях.

Для клинических целей - для лучшего обозначения имеющихся патологических изменений барабанную перепонку искусственно делят на 4 квадранта двумя координатами: первую мысленно проводят по продолжению рукоятки молоточка, а вторую - перпендикулярно к первой, через umbo, касательно к нижнему краю рукоятки молоточка (рис. 8). Таким образом, получаем два передних (1, 3) и два задних (2, 4), два верхних (1,2) и два нижних (3,4) квадранта.

Площади этих квадрантов различны: площадь передне-верхнего равна 22 кв. мм, а передне-нижнего - 6 кв мм, задне-верхнего - 27 кв. мм, а задне-нижнего - 14,5 кв. мм (рис. 8).

Рис. 8. Схема деления барабанной перепонки на квадранты.

Внутренняя поверхность барабанной перепонки значительно отличается от наружной. Как и вся барабанная полость, она выстлана слизистой оболочкой. Рукоятка молоточка (manubrium mallei), воронкообразное втяжение partis tensae выступают здесь яснее, чем снаружи (рис. 9). Pars flaccida закрыта слуховыми косточками и почти не видна. Так же ясно выступают передние и задние складки, которые на задней поверхности барабанной перепонки образуют дупликатуру слизистой оболочки, и получаются два кармана Troltsch'a-передний и задний. Передний меньше закрыт сверху, а задний глубже и в передней своей части сообщается с третьим карманом барабанной перепонки, или пространством Пруссака.

Пространство Пруссака ограничено: снаружи membrana Schrapnelli, изнутри - шейкой молоточка, сверху - наружной связкой молоточка, снизу - коротким отростком (рис. 10).

Связки прикреплены одними концами к рукоятке молоточка, а другими - задняя - к краю вырезки, а передняя тянется к fissura Glaseri.

В передней складке находятся: длинный отросток молоточка, передняя его связка, сосуды и нервы, вступающие в барабанную полость через fissura Glaseri, и chorda tympani, которая через эту щель выходит из барабанной полости. В заднюю складку входит задняя часть той же chordae tympani и попадает в барабанную полость через особое отверстие в задней ее стенке,- отделившись от n. facialis в его костном канале - canalis Fallopii.

По своему строению барабанная перепонка делится на две части: pars tensa и pars flaccida seu membrana Schrapnelli. Первая состоит из трех слоев: кожного - stratum cutaneum, фиброзного - stratum proprium seu fibrosum и слизистого - stratum mucosum. Вторая часть барабанной перепонки состоит из двух слоев и не имеет среднего, фиброзного, поэтому она значительно тоньше и подвижнее первой.

Рис. 9. Внутренняя поверхность барабанной перепонки.
1 - aditus ad antrum; 2 - тело наковальни; 3 - короткий отросток наковальни с его связкой; 4 - задняя складка молоточка; 5 - задний карман Трельча; 6 - processus lenticularis; 7 - сухожильное кольцо барабанной перепонки; 8 - евстахиева труба; 9 - рукоятка молоточка; 10 - место прикрепления сухожилия m. tensorls tympani; 11 - передний карман Трельча; 12 - передняя складка молоточка; 13 - chorda tympani; 14 - головка молоточка; 15 - верхняя связка молоточка; 16-сочленение между молоточком и наковальней; 17 - tegmen tympani.

Кожный слой барабанной перепонки составляет продолжение кожи наружного слухового прохода, но в своем строении разнится от нее: он значительно истончен, в эпидермоидальном слое не имеет Мальпигиевых сосочков, вовсе не имеет волос и желез. Эпидермис его плоский, многослойный, ороговелый. Узенькая полоска неизмененной кожи хрящевой части прохода, со всеми ее особенностями тянется по верхней стенке слухового прохода через pars flaccida и спускается на pars tensa позади рукоятки молоточка. Фиброзный слой - stratum proprium seu fibrosum - состоит из двух слоев фиброзных волокон: наружного и внутреннего.

Наружный слой состоит из радиально расположенных волокон, которые начинаются от annulus tympanicus и оканчиваются в umbo, у конца рукоятки и в нижней его трети. Внутренний слой состоит из циркулярных волокон, расположенных концентрическими кругами, более тесно сближенных у периферии и более толстых, а к umbo - более редких и значительно более тонких. Оба эти слоя, а равно кожа и слизистая, скреплены между собою тоненькими веточками соединительно - тканных фиброзных волокон, проникающими в эти слои. Рукоятка молоточка укреплена в фиброзном слое: радиальными волокнами stratum proprium она вплетена наподобие плетения корзины, т.е. одно волокно идет с одной его стороны, другое - с другой.

Внутренний - медиальный слой является продолжением слизистой оболочки барабанной полости, но и он тут значительно тоньше, чем там.

Кровеносные и лимфатические сосуды барабанной перепонки образуют две сети сосудов: наружную сеть кожных сосудов и внутреннюю-слизистой оболочки. Обе сети анастомозируют друг с другом через фиброзный слой - rami perforantes. Артерии обычно сопровождаются двумя венами.

Кровеносные сосуды кожного слоя отходят от a. auricularis profunda и тесно связаны с сосудами наружного слухового прохода. Они спускаются с верхней его стенки через pars flaccida вдоль рукоятки молоточка, в ранее упомянутой кожной полоске, и в umbo распадаются на сеть радиальных веточек, идущих к периферии на соединение с периферической сетью сосудов.

Кровеносные сосуды слизистого слоя происходят от a. tympanica super., идущей сверху вдоль рукоятки молоточка и распадающейся вскоре на сеть капилляров и анастомозирующих с периферической сетью капилляров a. tympanicae inf.

Лимфатические сосуды барабанной перепонки, в виде мелкой капиллярной сети, обильнее развиты в кожном слое, чем в слизистом. Ближайшие регионарные лимфатические железы лежат на m. ster.-cleid.-mastoideus.

Нервы барабанной перепонки. Кожный слой иннервируется от п. meatus acustici exter., ветви n. auriculo-temporalis, а слизистый - от plexus tympanicus. Ход и разветвление их в общем аналогичны ходу и разветвлению кровеносных сосудов.

Рис. 10. Фронтальный разрез барабанной полости.
1 - внутренний слуховой проход; 2 - сухожилие m. tensoris tympani; 3 - лабиринт; 4 - основание стремени; 5 - фаллопиев канал; 6 - аттик; 7 - крыша барабанной полости; 8 - головка молоточка; 9 - наружная связка молоточка; 10 - Шрапнеллева перепонка; 11 - длинный отросток наковальни; 12 - рукоятка молоточка; 13 - наружный слуховой проход; 14 - барабанная перепонка; 15 - барабанная полость.

Барабанная полость

Барабанная полость представляет собою костное пространство в височной кости - в форме неправильной, четырехгранной, очень короткой призмы, поставленной несколько косо на ребро. Она ограничена шестью стенками, из которых только наружная не костная, а образуется барабанной перепонкой. При целости барабанной перепонки и закрытой Евстахиевой трубе, барабанная полость является закрытой со всех сторон коробкой, которая сообщается с внешней средой только при глотании, зевоте или чихании- через Евстахиеву трубу.

Кроме того, барабанная полость сильно сжата в медиально - латеральном направлении, так что расстояние между promontorium и umbo перепонки доходит до 2 мм, вблизи передней стенки равно 3-4 мм, а вблизи задней - 7 мм.

Двумя горизонтальными плоскостями, проведенными через короткий отросток и через нижний край рукоятки молоточка, барабанная полость делится на три этажа: cavum hypotympanicum, mesotympanicum и epitympanicum, или attic, или recessus epltympanicus.

Передняя стенка барабанной полости, из всех самая меньшая, больше чем наполовину занята внутренним отверстием Евстахиевой трубы - ostium tympanicum tubae auditivae (s. Eustachii). Только от нижнего края трубы до дна полости имеется небольшая костная стенка, вышиною в 4 мм (рис. 11). Эта стенка прилегает к canalis caroticus, часто содержит пневматические клетки, много мелких отверстий, сквозь которые в барабанную полость проникают сосуды и нервы. Иногда она бывает значительно истончена.

Наружная стенка почти полностью занята барабанной перепонкой. Только нижний край этой стенки, на 3-4 мм ниже sulci tympanici, состоит из кости, образуя recessus hypotympanicus (рис. 12).

Рис. 11. Схема сагиттального разреза барабанной полости (все размеры обозначены в мм).

Медиальная стенка барабанной полости является в то же время наружной стенкой лабиринта. На ней ясно заметно возвышение гладкой ромбовидной формы, занимающее большую часть этой стенки - promontorium; оно соответствует основному завитку улитки. Иногда на нем заметны мелкие бороздки - sulci pro n. Jacobsoni. Иногда видна целая сеть бороздок - следы plexus tympanicus. Кпереди - книзу медиальная стенка барабанной полости переходит в медиальную стенку Евстахиевой трубы; с верхней и нижней стенками она сходится под ясно выраженным углом. Кзади и книзу promontorium заканчивается острым свободным краем, образуя навес и передний край нишикруглого окна. Несколько кверху и кзади расположено овальное окно, а над ним, в виде свода, проходит канал лицевого нерва (Prominentia canalis facialis), на котором иногда наблюдаются расщелины или дегисценции. В таких случаях слизистая барабанной полости и влагалище нерва непосредственно соприкасаются. Кпереди от овального окна, между tegmen tympani и promontorium, находится полуканал для m. tensor tympani, сухожилие которого, выходя из выступающего заднего конца канала - processes cochleariformis, прикрепляется к рукоятке молоточка.

Круглое окно - окно улитки, несколько почкообразной формы, помещается в его нише и полуприкрывается нависающим над ним выступом promontorium'a. Окно представляет собою цилиндрический канал, длиною в 1,5-2 мм, запертый вторичной пленкой - membrana tympani secundaria. Пленка состоит из слизистой барабанной полости и эндотелия улитки; фиброзного слоя, как такового, нет, но фиброзные волокна - в небольшом количестве - наблюдаются.

Рис. 12. Деление барабанной полости на этажи
1 - hypotympanum; 2 - mesotympanum; 3 - epitmypanum; 4 - aditus ad antrum.

Овальное окно - окно преддверия, в виде подошвы, помещается также в углублении - в нише; длинник его равен 3 мм, а наибольший поперечник - 1,5 мм; окно закрывается находящейся в нем подножкой стремени. Свободное пространство между стенками овального окна и подножкой стремени заполнено тонким слоем гиалинового хряща и ligamentum annulare; задняя часть связки менее мощная, чем передняя.

Нижняя стенка - дно барабанной полости - лежит на 2-4 мм ниже уровня sulcus tympanicus. Толщина этой стенки различна, что отчасти зависит от развития граничащего с нею bulbus v. jugularis: при больших размерах этой последней нижняя стенка значительно истончается; иногда в ней наблюдаются расщелины и даже дефекты кости, так что bulbus, не покрытый костью, вдается в барабанную полость. В этом случае - при парацентезе барабанной перепонки - его легко можно поранить. Иногда здесь наблюдаются пневматические клетки, а также мелкие отверстия. Во всех этих случаях нагноение в барабанной полости может распространяться на bulbus v. jugularis.

Верхняя стенка - крыша барабанной полости - tegmen tympani представляет собою дно средней черепной ямки и состоит из двух костей; значительно большая из них принадлежит скалистой части и только очень узенькая полоска - чешуе височной кости. У взрослого эти кости скреплены окостеневшим швом, а у новорожденного - это две самостоятельные кости, соединенные фиброзной соединительной пластинкой, сквозь которую проходят тяжи твердой мозговой оболочки и тонкие веточки от a. meningea media к слизистой барабанной полости. Вот почему у детей раннего возраста при воспалениях барабанной полости часто наблюдаются явления менингизма (гиперемии мозговой оболочки). Кпереди верхняя стенка барабанной полости незаметно переходит в верхнюю стенку Евстахиевой трубы, а кзади, так же гладко - в верхнюю стенку atticus.

Толщина этой стенки в различных местах различна. Особенно она истончена над atticus'ом - до толщины бумаги; тогда наблюдаются нередко расщелины. Иногда, наоборот, толщина ее доходит до нескольких миллиметров, тогда в ней находят пневматические клетки на всем протяжении, вплоть до верхушки пирамиды.

Задняя стенка самая длинная, вышиной 13-14 мм; с нижней стенкой сходится под закругленным углом. На высоте 10-11 мм от дна барабанной полости на задней стенке заметен маленький пирамидальный выступ - eminentia pyramidalis, а из узкого его отверстия выходит сухожилие m. stapedii. Выше этого выступа начинается ход в полость сосцевидного, отростка, а несколько кнаружи от него - небольшое отверстие, через которое выходит chorda tympani. В толще задней же стенки заложен canalis Fallopii pro n. faciali. Нередко этот канал бывает разрушен здесь кариозным процессом или в нем могут быть врожденные расщелины, дегисценции, так что слизистая оболочка и влагалище нерва могут непосредственно соприкасаться, и воспалительный процесс может переходить на нерв.

Слизистая барабанной полости покрывает как всю полость, так и находящиеся в ней слуховые косточки, мышцы, их сухожилия, нервы, сосуды и пр. Она гладка, без складок (за исключением карманов Troltsch'a). Нижние ее слои являются одновременно и периостом. Она весьма нежная, влажная (с влажным блеском), желтовато-серого цвета, но не красная, как слизистая рта и глотки. Эпителий ее плоский, однослойный и только в окружности внутреннего отверстия Евстахиевой трубы и на дне полости он переходной, кубический и даже цилиндрический, мерцательный. Слизистых желез она не содержит. При переходе в atticus, aditus и antrum слизистая оболочка барабанной полости делается значительно тоньше, а эпителий еще ниже.

Рис. 13. Слуховые косточки человека.
1 - рукоятка молоточка; 2 - короткий отросток; 3 - шейка молоточка ; 4 - головка молоточка; 5 - сочленение молоточка с наковальней; 6 - тело наковальни; 7 - короткий отросток наковальни: 8 - длинный отросток наковальни; 9 - основание стремени; 10 - задняя ножка; 11 - головка стремени; 12 - proc. lenticularis incudis.

Слуховые косточки

Слуховых косточек три (рис. 13): молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремячко (stapes). Все они соединены между собою очень совершенными сочленениями (истинные суставы) в виде очень подвижной цепи - от перепонки до овального окна - и служат для передачи на лабиринт звуковых волн, особенно для низких тонов.

Молоточек (malleus) - самая большая слуховая косточка в 8-9 мм длины, расположен наиболее кнаружи (рис. 13). На нем различают: 1) головку (capitulum) несколько удлиненной формы; на задней внутренней ее поверхности находится седловидная, суставная впадина, которая сочленяется с наковальней, 2) рукоятку (manubrium) - в нижнем конце она несколько расширена лопаточкой, а сверху имеет 3) короткий отросток (processus brevis), который, как уже было сказано, выпячивает барабанную перепонку наружу, в слуховой проход, в виде резко выстоящего белого бугорка. Между головкой и рукояткой молоточка расположена 4) шейка молоточка (collum), на передней поверхности которой находится длинный отросток - processus longus s. Folii, заключенный в передней складке барабанной перепонки.

Наковальня (incus) несколько напоминает коренной зуб. На ней различают: тело (corpus) и два отростка - короткий (p. brevis) и длинный (p. longus). На ее передней, наружной поверхности имеется суставная седловидная впадина для соответствующего возвышения на головке молоточка. Короткий отросток направлен горизонтально кзади, а длинный идет книзу, параллельно рукоятке молоточка; несколько кзади от молоточка, на нижнем своем согнутом конце он имеет небольшой отросток с шаровидной поверхностью для сочленения с головкой стремени (processus lenticularis).

Стремячко, или просто стремя (stapes), близко напоминает стремя седла; лежит в черепе почти горизонтально. На нем различают: головку (capitulum), на наружной поверхности которой имеется круглая впадина для сочленения с processus lenticularis наковальни, от которого отходят две дужки или колена; заднее колено изогнуто больше, круче переднего. Оба нижние конца дужек соединены подножкой стремени или основанием, которое лежит в овальном окне и укреплено в нем ligamentum annulare. На переднем краю подножка плотнее, шире, чем на заднем, и допускает известную его подвижность.

Молоточек и наковальня главной своей массой лежат в atticus и только длинные их отростки находятся в cavum mesotympanlcum, как и стремячко.

Слуховые косточки подвешены в куполообразном пространстве и укреплены между собою и стенками барабанной полости целой системой связок.

Передняя связка молоточка, lig. mallei anterius длинного отростка молоточка, в составе передней складки идет к fissura Glaseri; наружная связка - lig. mallei laterale - идет от нижней наружной части головки молоточка к краю incisurae Rivini и составляет верхнюю стенку кармана Пруссака; верхняя связка - lig. mallei super. - идет от верхушки головки молоточка к верхней стенке atticus; она делит atticus на два отдела - передний и задний. Задняя связка - lig. mallei poster. - отходит от задней поверхности молоточка - по продолжению передней, но кзади.

Задняя связка наковальни - lig. incudis poster. - идет от короткого отростка наковальни к задней стенке atticus. Верхняя связка ее - от верхней части наковальни к верхней стенке atticus.

Передняя и задняя связки молоточка составляют, собственно говоря, одну связку, являющуюся осевой для движений молоточка.

Мышцы барабанной полости

Их две: m. tensor tympani и m. stapedius.

M. tensоr tympani - мышца, напрягающая барабанную перепонку, а вместе с нею и систему косточек,- небольшая, поперечно положенная мышца; она начинается в костном полуканале (semicanalis m. tensoris tympani). расположенном непосредственно над Евстахиевой трубой. Сухожилие мышцы прикрепляется к верхней части рукоятки молоточка. M. tensor tympani иннервируется от ветвей п. trigemini.

M. stapedius - мышца, задерживающая движение стремени в овальном окне, помещается в особом ложе задней стенки, вблизи' eminentia pyramidalis, в верхушке которого, через маленькое отверстие, выходит сухожилие этой мышцы и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется эта мышца от n. facialis.

По физиологическому действию эти мышцы являются антагонистами,

Сосуды и нервы барабанной полости

Барабанная полость питается от a. carotis ext. следующими ветвями:

  1. a. tympanica anterior - от maxillaris int., вступает в барабанную полость через fissura Glaseri и снабжает слизистую ее переднего отдела, главным образом, барабанной перепонки;
  2. a. tympanica inferior - от a. pharyngea ascendens; вступает в барабанную полость через один из canaliculi tympanici и снабжает слизистую нижней и медиальной стенок ее;
  3. a. tympanica superior - несколько маленьких веточек от a. meningea media снабжают слизистую верхнего отдела полости;
  4. a.a. carotico-tympanicae - от carotis int.; вступают в барабанную полость через canaliculi carotico - tympanici и снабжают слизистую переднего отдела;
  5. a. stylomastoidea - от a. auricularis posterior, проходит по каналу лицевого нерва вверх, питает m. stapedius, ячейки сосцевидного отростка и отчасти слизистую барабанной полости.

Вены в общем соответствуют разветвлениям артериальных сосудов ; изливаются в plexus pharyngeus, в v. jugularis int. и v. meningea media.

Двигательные нервы барабанной полости происходят от n. facialis и ветвей п. trigemini.

Чувствительными нервами барабанная полость снабжается от n. trigeminus и n. glosso - pharyngeus - главным образом от n. Jacobsoni s. plexus tympanicus. Последний берет свое начало от ganglion petrosum IX пары. В барабанную полость он вступает через canaliculi tympanici; проходя по promontorium, отдает веточки к слизистой последнего и Евстахиевой трубы, анастомозирует или, вернее, переходит в n. petrosus superficialis minor сам получает сосудодвигательные веточки от симпатического нервного сплетения, что вокруг a. carotis int. в ее костном канале, через один из canaliculi carotico - tympanici, Все эти нервы образуют нервное сплетение на мысе - plexus tympanicus.

Atticus и aditus ad antrum

На верхней части задней стенки барабанной полости, как было сказано, имеется свободный ход кзади и кверху, сначала куполообразно расширенный, а потом кзади суженный. Этот ход ведет в полость сосцевидного отростка с его клетками (рис. 12) и представляет пространство, длиною менее 1 см. Он распадается на два отдела: передний, расширенный - atticus - куполообразное пространство, в котором расположены головка молоточка и тело наковальни с их связками, и задний - более суженный - aditus ad antrum, который, собственно, представляет вход в antrum.

Взаимное положение этих частей, барабанной полости и Евстахиевой трубы показано на рис. 12, 14, откуда видно, что продольная ось Евстахиевой трубы составляет продолжение барабанной полости и aditus ad antrum. Верхняя стенка их, свод, составляет общую стенку барабанной полости, atticus, aditus и antrum.

Медиальная стенка образуется плотной безъячеистой костью, которая одновременно является латеральной стенкой лабиринта. Гра-ницей между барабанной полостью и atticus на этой стенке служит prominentia canalis facialis. У входа в antrum на этой стенке, на дне, всегда заметен выступ плотной блестящей белой кости. Это наружный горизонтальный полукружный канал, а под него здесь же, уступом, подходит канал лицевого нерва. Это всегда надо иметь в виду при радикальной операции на отростке.

Латеральная стенка соответствует внутренней части задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Эта пластинка кости здесь довольно компактна и не имеет ячеек.

Все это ограниченное и тесное пространство имеет особое клиническое значение: возникшее здесь гнойное воспаление сразу же приобретает затяжное хроническое течение, склонное к развитию кариозных процессов и образованию холестеатомы (при перфорации в pars Schrapnelli или в задне-верхнем квадранте). При суженном aditus набухшая от воспаления слизистая оболочка может значительно уменьшать или и совсем закрыть ход в antrum, что может повести к образованию закрытой эмпиемы в полостях отростка при их нагноении.

Сосцевидный отросток, его полости и клетки - Processus mastoideus, antrum, cellulae mastoideae

Сосцевидный отросток имеет вид перевернутого конуса с вершиной, обращенной книзу, и основанием, обращенным кверху. Форма и величина отростка весьма разнообразны. На нем различают наружную и внутреннюю поверхность.

Наружная его поверхность (planum mastoideum) более или менее гладкая, только верхушка шероховата от прикрепленного m. sterno-cleido-mastoideus. Верхней границей отростка служит linea temporalis, составляющая продолжение скуловой дуги кзади и соответствующая дну средней черепной ямки. Ниже linea temporalis, на уровне наружного слухового прохода и непосредственно за ним, на planum имеется небольшая плоская ямка - fossa mastoidea. У верхне-задней стенки наружного слухового прохода почти всегда имеется шип - spina supra meatum seu spina Henle, а позади него ямка - fossa supra meatum.

Они являются весьма важными ориентировочными пунктами при операции на сосцевидном отростке.

На задней границе отростка или вблизи ее, в sutura occipito-mastoidea имеется foramen mastoideum, через которое проходит v. emissaria mastoidea, соединяющая вены затылка и основания черепа - plexus Свияженинова, с sin. sigmoideus. Направление тока крови в ней - снаружи внутрь, к синусу. Снизу, у верхушки отростка, на внутренней его поверхности, имеется глубокая борозда - incisura mastoidea, в которой лежит заднее брюшко m. biventris, а рядом с ним, медиальнее - другая бороздка для a. occipitalis. Это нужно помнить при снесении верхушки отростка. .

Сверху, на внутренней мозговой поверхности отростка, имеется более или менее широкий и глубокий костный жолоб - sulcus sigmoideus для поперечного синуса того же названия в его нисходящей части. Справа этот жолоб чаще бывает шире и глубже, чем слева. Иногда нисходящий синус настолько продвигается кпереди и углубляется в кость, что между синусом и наружным слуховым проходом остается лишь тонкая пластинка кости. Это т. н. предлежание синуса или опасный синус. В этом случае вскрыть antrum обычным путем не представляется возможным.

По внутреннему строению сосцевидные отростки делят на три типа: 1) пневматический - с преобладанием в нем больших или меньших клеток, содержащих воздух; 2) диплоэтический - с преобладанием в нем диплоэтической ткани и 3) смешанный - диплоэтически - пневматический.

Первый тип наблюдается в 36%, второй в 20%, а третий в 44% (по Zuckerkandl'ю). Нередко встречаются сосцевидные отростки с плотной костью, или т. н. склерозированные, без клеток и без диплоэтичности. Такие отростки многие авторы не выделяют в особый тип, а рассматривают их как следствие длительного, хронического воспаления в среднем ухе и в отростке.

Всю массу клеток сосцевидного отростка, в целях клинических, многие авторы разбивают на группы:

  1. терминальные - расположенные в верхушке отростка, обычно, изолированные и нередко крупных размеров;
  2. фациальные - окружающие canalis Fallopii s. facialis;
  3. синуозные (пери- и ретро-синуозные), окружающие sinus sigmoideus ;
  4. окципитальные - расположенные у os occipitale и даже заходящие в нее;
  5. темпоральные - расположенные у tin. temporalis, иногда заходящие выше этой линии - в темянные кости;
  6. скуловые - расположенные в корне и даже в дуге скулового отростка;
  7. тегменальные - расположенные по всей длине tegmen tympani, вплоть до верхушки пирамиды, и
  8. некоторые другие, упомянутые ранее при описании стенок барабанной полости.

Наиболее постоянная из всех этих клеток - уже описанный выше antrum mastoideum. С одной стороны она сообщается почти со всеми прочими клетками сосцевидного отростка, чаще всего целым рядом промежуточных клеток, а с другой - с барабанной полостью посредством aditus ad antrum и atticus.

Antrum имеет неправильно бобовидную или круглую форму. Его размеры в длину 12,7 мм, в ширину 6,7 мм и вышину 8,5 мм.

Топографическое положение antrum следующее: верхняя его стенка составляет продолжение tegmen tympani - общая крыша для всех указанных полостей; она составляет границу со средней черепной ямкой и может быть или ячеистой или значительно истонченной ; за дня я -граничит с задней черепной ямкой; латеральная - наружная стенка отростка, его planum; медиальная - образуется пирамидой височной кости, ее задней, внутренней поверхностью; нижняя - образуется ячейками отростка; передняя - имеет ход в aditus ad antrum.

Височная кость у новорожденного во многом отличается от только что описанной височной кости взрослого (рис. 5).

У новорожденного она состоит из трех отдельных костей: pars squampsa, pars petro - mastoidea и pars tympanica или os tympanicum. Существующие между ними щели (fissura squamo-mastoidea и fissura petro-squamosa) заполнены фиброзной соединительной тканью (рис. 5). Через первую щель гнойный процесс барабанной полости у детей прорывается под периост, за ушной раковиной, а через вторую может найти себе путь в среднюю черепную ямку, чаще же она обусловливает явления менингизма вследствие кровенаполнения ветвей a. meningeae mediae, проникающих через эту щель в барабанную полость.

У новорожденного сосцевидного отростка пока еще нет. Он формируется, по внешности, только к 3-5 годам. В мастоидной части пока имеется только antrum; по своим размерам они относительно, и абсолютно больше, чем у взрослого. Уже потом, после рождения, из antrum'a образуется целый ряд сначала горизонтальных, а потом и вертикальных пневматических клеток - пузырьков. Они связаны с antrum или прямо, или сначала между собою, а потом уже - общим протоком - с antrum. К 3-5 годам пневматизация отростка заканчивается на 3/4 и только к 7-8-летнему возрасту заканчивается его внутренняя структура (Юргенс). Macewen и некоторые другие авторы думают, что полного развития сосцевидный отросток достигает лишь к 20 годам.

Окостенение щелей - fissurae petro - squamosae и squamo-mastoidae заканчивается к периоду половой зрелости. Иногда, впрочем, скважины остаются здесь на всю жизнь.

Рис. 14. Взаимное положение частей наружного и среднего уха.
00 - срединная плоскость; 1 - наружный костный слуховой проход; 2 - барабанная полость; 3 - Евстахиева труба ; 4 - антрум; 5-7 - ось наружного слухового прохода; 6-7-8 - ось трубы и барабанной полости ; 8-9 - ось полости сосцевидного отростка.

Евстахиева труба-Tuba auditiva seu Eustachii

Евстахиева труба представляет своеобразной формы трубку, соединяющую барабанную полость с носоглоткой и служащую для вентиляции полостей среднего уха. Длина ее, в среднем, 36 мм. Она состоит из двух отделов: костного и хрящевого. Костный отдел, длиною 10 - 12 мм, начинается отверстием на передней стенке барабанной полости, в верхней ее части (ostium tympanicum tubae auditivae). Направление - квнутри-книзу-кпереди, редко - по прямой линии, чаще - изогнутое под углом 140°, на стыке костной и хрящевой частей. Она постепенно суживается к хрящевой части, где имеет щель в 3 мм вышины и 1 мм ширины (isthmus tubae auditivae).

Хрящевой отдел, длиною 24-26 мм, представляет непосредственное продолжение костной части трубы. Он имеет -форму щели вначале 3 мм высоты и 1 мм ширины, а в носоглотке - 9 мм высоты и 5 мм ширины. Оба отдела прочно соединены между собою фиброзно-хрящевой тканью.

Хрящевая часть трубы состоит из хряща только на медиальной и верхней ее части, а нижняя и латеральная - из перепончатой мышечной ткани.

Слизистая оболочка трубы, в костной ее части, напоминает слизистую барабанной полости, а в хрящевой части - носоглотки, продолжение коей она составляет. За исключением свода, она довольно толста, собирается в складки, богата жировым подслизистым слоем, обильно снабжена слизистыми железами, с небольшим количеством аденоидной ткани, на дне покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Движение ее ворсинок- в направлении к носоглотке. У детей Евстахиева труба шире и более свободно зияет, чем у взрослых. В покое она закрыта и даже в слипшемся, состоянии. Фарингеальное отверстие ее (ostium pharyngeum tubae auditivae) открывается действием мышц: m. tensor veli palatini s. sphenosalpyngpstaphylinus, который начинается на spina angularis ossis sphenoidei и на перепончатой латеральной стенке трубы; его сухожилие перекидывается через hamulus pterygoideus и веерообразно вплетается в мягкое небо. Иннервируется от n. tensoris palatini от ganglion oticum.

M. levator veli palatini s. petrosalpyngo-staphylinus берет начало от нижней поверхности partis petrosi у for. caroticum, спереди идет книзу и параллельно нижнему краю медиальной стенки трубы и образует "приподнимающий валик" - у глоточного отверстия трубы. При сокращении нижний край трубного хряща отдавливается кзади и кверху, расширяя тем просвет трубы. Иннервируётся от ramus pharyngeus n. vagi. Взаимное положение частей наружного и среднего уха представлено на рис. 14.



1 2 3

[к оглавлению]