К аномалиям развития лицевого скелета следует отнести искривление носовой перегородки, наступающее вследствие отставания в росте свода и дна носа, являющихся основанием перегородки. Могут быть и другие причины искривления носовой перегородки, например травмы и рахитические ее изменения. Искривления перегородки бывают различной формы. Чаще всего имеют место S-образное искривление, когда верхняя ее часть выступает в одну, а нижняя — в другую половину носа.
При искривлении перегородки нередко можно видеть на местах соединения костных частей и четырехугольного хряща образование костных, хрящевых и костно-хрящевых выростов в виде гребней, идущих частично или по всей длине искривленной перегородки (crista septi nasi), а также в виде острых шипов (spina segti nasi) и бугров (tuber septi nasi). Все эти изменения могут быть выраженными в различной степени, и только в тех случаях, когда деформация перегородки служит помехой для носового дыхания, можно говорить о патологическом искривлении.
Наиболее тяжелым симптомом искривления носовой перегородки является затруднение и даже выключение носового дыхания со всеми его последствиями. Наблюдаются и патологические рефлексы как следствие механического раздражения чувствительных окончании тройничного нерва слизистой оболочки бугра, шипа и гребня, соприкасающихся с раковинами носа. Однако эти симптомы представляют собой редкое явление, так как при наличии искривления чаще всего происходит атрофия раковин носа и механического сдавления деформированной перегородки не наступает.
К симптомам искривления перегородки следует отнести и носовые кровотечения, возникающие в результате травмы истонченной слизистой оболочки (при сильном сморкании или при попытках извлечения пальцем корок засохшей слизи).
Диагноз заболевания не представляется трудным. Жалобы больного и риноскопические данные дают достаточно оснований для диагностики искривления носовой перегородки. В целях уточнения деталей искривления полезно до риноскопии произвести смазывание носа раствором кокаина — тогда визуально или посредством ощупывания пуговчатым зондом можно определить форму искривления, величину и направления различных выступов перегородки.
Лечение больных, страдающих искривлением носовой перегородки, возможно только хирургическое. Производят радикальную подслизистую резекцию носовой перегородки по Киллиану или более рациональную щадящую консервативную операцию по В. И. Воячеку. Наиболее простой из них является операция Киллиана. После подслизистой инъекции 0,5-1% раствора новокаина с адреналином в переднюю, задне-верхнюю и задне-нижнюю части перегородки производят вертикальный разрез слизистой оболочки с надхрящницей, начиная от спинки носа и продолжая вниз до дна носа, отступя на 0,5 см от переднего края хряща. Распатором слизистую и надхрящницу отслаивают от хряща и далее в глубине — надкостницу и слизистую от перпендикулярной пластины и сошника. Затем через тот же разрез распатором заходят за передний край четырехугольного хряща на другую его сторону и отсепаровывают слизистую с надхрящницей и надкостницей от хряща и кости. Створками киллиановского зеркала раздвигают слизистую в обе стороны. В образованной полости находятся обнаженный хрящ и костная часть носовой перегородки. В четырехугольном хряще проводят разрез по границе соединения его с костной рамкой, причем во избежание западения спинки носа разрез проводят параллельно ей, отступя на 0,5 см. Костную часть перегородки наддалбливают прямым долотом параллельно спинке и дну носа, после чего кость надламывают и извлекают щипцами Люка. По удалении скелета носовой перегородки вводят киллиановское зеркало сначала в одну половину носа, раздвигают его створки и между ними вкладывают носовой тампон, смазанный вазелином. Зеркало извлекают и вводят в другую половину носа с последующей ее тампонадой. Тампон сближает листки слизистой оболочки носовой перегородки и способствует сращению ее перихондральных и периостальных пластов. Через 2 суток тампоны извлекают. После такой радикальной операции перегородка хотя и принимает прямую форму, но зато лишается своей нормальной твердости, что в некоторых случаях может обусловить присасывание ее к раковине носа при дыхании. Другим осложнением этой операции является сквозная перфорация слизистой оболочки. В зависимости от величины образовавшегося отверстия может появиться неприятный симптом свистящего носового дыхания. Кроме того, по краям отверстия, окаймленного рубцово перерожденной слизистой оболочкой, могут скопляться корки засохшей слизи. У больного возникает потребность удаления их путем сильного сморкания или снятия пальцем. Такого рода механические воздействия нередко являются причиной носовых кровотечений.
Для предотвращения подобных осложнений было бы более целесообразным использование хирургических приемов, которые гарантировали бы сохранение твердого остова, исключали бы возможность образования сквозных перфораций и в то же время исправляли бы форму перегородки. К таким способам относится консервативная резекция по В. И. Воячеку. Предложено три типа этой операции: 1) циркулярная резекция, 2) консервативная редрессация и 3) частичная резекция.
Циркулярная резекция — разрез слизистой, как и при операции Киллиана. Слизистую с надхрящницей отсепаровывают только с одной стороны, четырехугольный хрящ разрезают параллельно спинке носа и затем циркулярно спереди, снизу и сзади. Через образованный разрез распатором отслаивают слизистую оболочку передней, нижней и задней частей хряща другой стороны. Эти части хряща удаляют. Образованный диск четырехугольного хряща остается нетронутым. Затем производят двустороннюю тампонаду носа. Посредством этой операции достигается исправление хрящевой части носовой перегородки (рис. 145). Если искривление перегородки распространяется и на костную часть, то эта операция дополняется редрессацией, которая заключается в следующем. Слизистую с надкостницей на всем протяжении перегородки отсепаровывают только с одной стороны, а через образованные предыдущей операцией дефекты хряща отслаивают с другой стороны слизистую с надкостницей выступающих костных частей перегородки, которые посредством долота и щипцов Люка удаляют. Однако оставшиеся участки костной носовой перегородки оказываются расположенными не в срединной, сагиттальной, плоскости, а с наклоном в сторону удаленной части, и таким образом частичная резекция не устраняет искривления перегородки в целом. Для окончательного ее исправления следует параллельно своду и дну носа нанести прямым долотом несколько насечек вдоль перпендикулярной пластинки решетчатой части и сошника. Затем створками киллиановского зеркала эти части надламывают и носовой тампонадой устанавливают в прямое положение (рис. 146).
Под частичной резекцией перегородки понимается подслизистое удаление только отдельных ее деформаций — бугров, шипов и гребней.
Следует заметить, что операция циркулярной резекции и редрессации носовой перегородки могут быть использованы не только для исправления перегородки, но и для других целей. Например, необходимо вмешательство на боковой стенке носа (этмоидит, дакриоцистит и пр.), но манипуляции на ней затруднены из-за искривления носовой перегородки, мешающего видеть операционное поле. Тогда посредством этих операций можно мобилизовать носовую перегородку и, сместив ее в противоположную сторону, добиться хорошей обозримости боковой стенки носа.