Хирургический метод, разработанный Гольмгреном, Сурдиллем (Sourdille) и Лемпертом, заключается в наложении отверстия на горизонтальном полукружном канале (фенестрация), т. е. в формировании нового окна.
Техника операции сложна и требует предварительной тренировки оперирования под бинокулярной лупой и под операционным микроскопом, а также неоднократного производства операции на трупах.
Подготовка к операции. За несколько дней до операции слуховой проход ежедневно тщательно очищают и несколько раз в день впускают теплые капли салицилового или борного спирта. Накануне операции и на ночь больной получает небольшую дозу амиталнатрия (0,05). Волосы сбривают на ширину 4 пальцев вокруг ушной раковины и накладывают повязку, смоченную спиртом. Назначается общая пенициллинотерапия. За час до операции больной получает 0,2 г амитал-натрия, за полчаса — 1 мл 1% раствора морфия. Вместо амитал-натрия можно дать 0,5 г адалина и 0,1 г люминала. За полчаса желательно дать Scophedal (Scopolamini — 0,0005; Eucodali — 0,001 и Ephedrini — 0,025). Голова больного должна быть хорошо фиксирована. Кроме обычного отграничения операционного поля стерильным бельем, желательно покрыть всего больного стерильной простыней с разрезом для операционного поля, чтобы на ней расположить добавочные инструменты вроде наконечника бормашины, отсасывающих канюль и т. д.
Анестезия обычная, как при радикальной операции, 1% раствором новокаина с адреналином.
Обычный разрез по заушной складке на месте прикрепления раковины, который наверху проводят несколько вперед, что позволяет более сильно оттянуть раковину кпереди. Затем производят вскрытие антрума, причем оставляют тонкий край костного слухового прохода, который защищает нежные кожные покровы костного канала от травмы. Не следует делать слишком широкой костной воронки, в частности, нижняя граница ее не должна находиться ниже уровня нижней окружности слухового прохода.
Дальнейшим этапом является раскрытие аттика, для чего снимают кость над aditus ad antrum. Шаг за шагом все больше обнажают выступ горизонтального полукружного канала. При этом все время необходимо следить за сохранностью тонкой стенки костного слухового прохода. Сбивают боковую стенку аттика до обнажения короткого отростка наковальни.
Все кровоточащие сосуды тщательно лигируют или кровотечение останавливают при помощи хирургической диатермии.
Выкройка тимпано-меатального лоскута. Производят разрез мягких тканей слухового прохода на границе между перепончато-хрящевой и костной частью по всей окружности задней стенки с 2 до 7 ч (при операции на правом ухе) и с 10 до 5 ч (при операции на левом ухе). Затем при помощи узкого распатора осторожно отсепаровывают кожу от задне-верхней стенки костного слухового прохода, не доходя до annulus tympanicus. Осторожно (под бинокулярной лупой) отсепаровывают кожу слухового прохода в глубине слухового прохода.
Подвижность лоскута создают благодаря двум продольным разрезам кожи костного слухового прохода, которые начинаются вблизи барабанной перепонки и доходят до свободного края лоскута. Передний разрез идет по передней стенке соответственно 2 ч (при операции на правом ухе) или 10 ч (при операции на левом ухе). Лезвие тонкого скальпеля при этом не должно терять соприкосновения с костью. С большой осторожностью отсепаровывают тонкий кожистый слой. Надо помнить, что он особенно крепко спаян с костью в области incisura tympanica Rivini. Задний разрез соответствует справа 7 ч, слева — 5 ч; отсепаровка здесь затруднена в области fissura tympano-mastoidea. Лоскут благодаря этим разрезам становится мобильным, держится только в глубине на барабанной перепонке и легко откидывается вперед.
Разрезы в глубине слухового прохода теперь должны быть продолжены до самой барабанной перепонки. Передний разрез заканчивается у переднего края передней складки на барабанной перепонке. Весь лоскут необходимо тщательно очистить от костных осколков. Затем временно лоскут накидывают на барабанную перепонку. В задне-верхнем углу высвобождают барабанную перепонку из костного кольца, благодаря чему создается доступ в барабанную полость. Остаток мостика снимают до конца. При этом обнажается шейка молоточка и становится видимым длинный отросток наковальни, спускающийся в барабанную полость, а также барабанная струна.
После отделения головки молоточка от наковальни и рассечения верхней связки молоточка наковальню легко удаляют, так как сочленение между ней и стременем очень нежное и легко разрушается. Далее, срезают головку молоточка на уровне шейки при помощи особой затягивающейся петли, тонких крепких ножниц или специальных кусачек.
Некоторые авторы предпочитают внутриушной подход. Разрез при этом производят в глубине слухового прохода — на границе перепончато-хрящевого и костного отделов. Разрез идет по задней и верхней стенке от 2 до 7 ч (при операции на правом ухе), от 10 до 5 ч (при операции на левом ухе).
Из верхней точки разрез проводят кнаружи, ведя его между козелком и завитком, и заканчивают примерно на половине расстояния между слуховым проходом и верхушкой раковины.
Растягивая края раны и действуя распатором, обнажают fossa mastoidea и заднюю часть (корень) скулового отростка. Костную операцию производят так же, как и при заушном подходе, но ввиду более ограниченного операционного поля трепанацию обычно производят фрезами (Лемперт, Шамбо).
Образование окна в полукружном канале. Наложение окна составляет наиболее существенную и сложную часть операции. Отверстие в латеральном полукружном канале проделывают зубным бором под операционным микроскопом (увеличение 10—15 раз). Наиболее выгодно проделывать отверстие в той части, где начинается ампулярное расширение,— это дает возможность создать окно овальной формы размерами 2x5 мм. Для определения места будущего окна необходимо руководствоваться следующим. Отверстие должно находиться на уровне овального окна или чуточку впереди, что соответствует колену верхнего полукружного канала и месту, где канал лицевого нерва больше всего приближается к латеральному полукружному каналу. Прежде чем приступить к проделыванию отверстия в канале, следует подготовить более обширную площадку, для чего снимают пласты периостальной кости вокруг полукружного канала и возможно больше обнажают эндохондральный слой. При этом можно пользоваться, помимо бора, мелкими долотами или специальными стамесками, скребком и ложками. Таким образом, просвет полукружного канала с окружающим его эндохондральным слоем несколько возвышается над костной раной, а проделанное на этом возвышении отверстие не будет лежать в глубине кости и поэтому может быть вплотную закрыто кожным лоскутом.
Эндохондральный слой узнается под микроскопом благодаря шероховатости и желтым островкам, которые отличают его от гладкого однородного периостального слоя. С приближением к просвету канала появляется синий оттенок просвечивающей тончайшей пластинки эндостальной кости.
Эту пластинку следует истончить с величайшей осторожностью до обнажения эндоста. При помощи микроножей, экскаваторов и микроигл снимают остатки эндостальной кости и эндост выворачивают кнаружи на края отверстия — при этом следует избегать ранения перепончатого полукружного канала. Эти этапы операции производят при постоянном орошении раны раствором пенициллина и отсасывании его. Это позволяет удалить мельчайшие осколки кости и костный песок.
В последнее время некоторые авторы пропагандируют «сухой» способ. Тончайшая костная пластинка снимается одним куском над окном.
На вновь образованное окно накладывают кожный лоскут. Для этого лоскут приходится несколько повернуть, чтобы кожа с верхней и передней стенки кожного слухового прохода (где она наиболее тонка) пришла в соприкосновение с окном и, по возможности, даже с перепончатым полукружным каналом. Лоскут должен лежать без всякого натяжения, без складок, доходить до tegmen tympani, а в области созданного окна несколько выпячиваться в просвет канала. Для этого на область окна, закрытую лоскутом, накладывают маленький кусочек марли, смоченный в пенициллине и стерильном масле. Для легкого удаления этого микротампона к нему привязывают тонкую шелковую ниточку. Некоторые авторы предпочитают использовать для этой цели шарик из морской губки. Затем на остальной лоскут накладывают слой смоченной маслом марли и рану тампонируют через слуховой проход марлевыми тампонами. Перед тампонадой всю рану промывают раствором пенициллина; последний впрыскивают и в края раны. На кожу накладывают швы (рис. 96—103).
Послеоперационный период. В первые часы после операции больному рекомендуется полусидячее положение, голова должна быть повернута в сторону оперированного уха. В ближайшие дни следует избегать движений головой. В течение 10—12 дней проводят энергичную пенициллинотерапию. В первые дни больные жалуются на головокружение, у них наблюдается спонтанный нистагм, который чаще направлен в сторону неоперированного уха и исчезает через 4—5 дней. Иногда он меняет свое направление в сторону оперированного уха, а затем прекращается. Интенсивный нистагм, направленный в здоровую сторону, который держится свыше недели, является признаком более сильной реакции лабиринта (индуцированного лабиринтита).
Обычное головокружение через 3—4 дня ослабевает настолько, что больному позволяют подниматься в постели. Первая перевязка с применением строжайшей асептики производится на 5—7-й день. Удаляют все наружные тампоны и оставляют прикрывающий лоскут слой пропитанной маслом марли. На 9—10-й день удаляют шарик, наложенный на окно. После этого тампонаду прекращают и слуховой проход закрывают только комочком стерильной ваты.
Вестибулярные расстройства обычно полностью проходят к 3—й неделе. Резкие движения головой, сильное сморкание, чихание могут и в более поздние сроки вызвать легкое головокружение.
Выделения из уха (чаще стерильные) наблюдаются в течение 2—3 недель.
Грануляции на лишенных эпидермиса участках смазывают 2% раствором генцианвиолета. При нагноении операционной раны заживление может затянуться. В этих случаях показано местное применение борного спирта и пенициллина. Обычно через 8 недель после операции наступает полная эпидермизация стенок полости. Еще на операционном столе, при образовании окна, вместе с припадком головокружения наступает резкое ухудшение слуха. Через 24—36 ч слух обычно начинает падать (индуцированная реакция лабиринта) и достигает дооперационного уровня или наблюдается даже ухудшение его. Со 2—3-й недели послеоперационного периода начинается возвращение слуха. Чем сильнее были реактивные явления в лабиринте, тем в более поздние сроки совершается это улучшение (например, на 5—6-й неделе). В ближайшие месяцы нередко наблюдаются известные колебания слуха. Максимум улучшения наблюдается, как правило, через 3—4 месяца. Результаты считаются удачными, если улучшение воздушной проводимости достигает 20—40 дб, а костной — 10—15 дб. Максимальное улучшение обычно имеет место на «речевые частоты», т. е. в зоне 512—2048 Гц; оно слабее для тонов в 4096 Гц и почти отсутствует на звуки в 8192 Гц и выше. У некоторых больных наблюдается улучшение слуха и на неоперированное ухо; (на 10—15 дб).
Это явление может быть объяснено изменением функционального состояния слуховых центров под влиянием увеличенного притока импульсов со стороны оперированного уха. Некоторые авторы допускают рефлекторное влияние на сосуды неоперированного уха по более короткой дуге: афферентные импульсы достигают оливы и переходят на эфферентные волокна, принадлежащие симпатической нервной системе. Ушные шумы исчезают примерно у 2/3 всех больных, у остальных они либо становятся меньше, либо остаются без изменений.
Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Случайные мелкие разрывы барабанной перепонки обычно заживают и мало сказываются на результатах операции. Однако при этом увеличивается опасность инфекции, что требует массивного применения антибиотиков и строгой асептики в течение длительного периода. Образование постоянного отверстия в барабанной перепонке неблагоприятно отражается на слуховой функции. Более серьезные последствия имеют разрывы тимпано-меатального лоскута, особенно полный отрыв его от барабанной перепонки. Это повышает частоту лабиринтитов и облегчает образование рубцовой ткани, способствующей закрытию окна. Такой лоскут к тому же может легко сместиться.
Паралич лицевого нерва может возникнуть при сглаживании шпоры или же при наложении окна. Хирург в эти моменты должен ясно видеть возвышение фаллопиевого канала и следить за тем, чтобы фреза не соскользнула с полукружного канала. Легкие парезы нерва от нагрева кости или кровоизлияния в канал лицевого нерва обычно проходят сами собой. Иногда явления пареза проявляются лишь в течение ближайших дней после операции.
Наиболее частым осложнением при операции фенестрации являются послеоперационные лабиринтиты.
Легкие формы серозно-индуцированного лабиринтита являются, как правило, реакцией лабиринта на операционную травму. Этим объясняются явления со стороны вестибулярного аппарата и первоначальное ухудшение слуха. Обычно небольшое количество крови все же попадает в перилимфатическое пространство, где оно постепенно рассасывается при явлениях легкого лабиринтита. В улитку кровь обычно не попадает.
Более серьезные формы лабиринтитов наблюдаются под влиянием следующих факторов: 1) обильного кровоизлияния в перилимфатическое пространство полукружного канала; 2) наличие костных осколков, попавших в канал; 3) ранение перепончатого полукружного канала; 4) попадание инфекции. В этих случаях могут образоваться утолщения и сращения лабиринтных мембран, а также наблюдаться реактивные явления со стороны эндолимфы улитки. При сильной воспалительной реакции наблюдается резкое головокружение, сопровождающееся рвотой и выраженным нистагмом в неоперированную сторону. Большое диагностическое значение имеет опыт Вебера: латерализация звука на следующий день после операции должна быть в оперированное ухо. Латерализация звука в здоровое ухо указывает на сильную реакцию со стороны лабиринта. Иногда при этом помогает внутривенное вливание гипертонического солевого раствора в количестве 20 мл каждые 8 ч.
Заращение окна является одним из нередких осложнений, которое чаще всего наступает через 3—6 месяцев после операции, реже наблюдается в более поздние сроки. Так, если в течение 1 года заращения окна не произошло, то в дальнейшем оно наблюдается редко. Признаками заращения окна являются прогрессирующее ухудшение слуха и исчезновение фистульного симптома. Обычно при незаращении отверстия дотрагивание ватным фитильком до лоскута на месте окна вызывает головокружение, нистагм в одноименную сторону и отклонение туловища в противоположную сторону.
Окно зарастает либо плотной рубцовой тканью, либо костью. Процент неудач операции в сильной степени зависит от техники операции. Основные факторы, которые способствуют заращению, следующие:
1. Оставление на внутренней стороне лоскута мелких костных осколков, оторванных вместе с периостом при отсепаровке кожи от стенок костного слухового прохода. Они представляют собой как бы трансплантаты, из которых вырастает новая кость.
2. Попадание костных осколков и крови в просвет канала.
3. Недостаточное снятие периостальной кости и недостаточно широкое обнажение эндохондральной кости, при котором меатальный лоскут не приходит в достаточно тесный контакт с эндохондральным слоем.
4. Оставление обрывков эндоста.
Чтобы избежать заращения окна, требуется тщательное удаление кровяных сгустков и костных осколков под микроскопом. Некоторые авторы предлагают полировать края раны специальными борами из свинца.
Наилучшая гарантия незаращения окна получается в том случае, если кожный лоскут прилегает к перепончатому каналу и срастается с ним (рис. 104).
При заращении окна слух либо сохраняется таким, каким он был до операции, либо наблюдается его ухудшение. В случае заращения окна в дальнейшем могут быть предприняты попытки к освобождению его. Однако следует сказать, что результаты реоперации менее благоприятны, почему показания к ней надо ставить с большой сдержанностью. Ревизию окна не рекомендуется предпринимать раньше чем через год после констатации полного заращения.
Для лечения отоспонгиоза существуют и другие операционные методы.
Упомянем, что Сурдилл при фенестрации лабиринта не удаляет наковальни. Поппер предлагает оперировать через разрез перед ухом. Некоторые авторы оперируют в два этапа: сперва производят аттикоантротомию, а после эпидермизации раневой полости предпринимают новую операцию с поднятием кожистого слоя над полукружным каналом. После наложения окна оно накрывается этим же лоскутом. Виттмаак, исходя из своей концепции о том, что отосклероз начинается вследствие затруднения венозного оттока, предлагает приподнимать твердую мозговую оболочку над пирамидой височной кости через трепанационное отверстие в чешуе височной кости. Некоторые авторы советуют создавать окно в стенке верхнего полукружного канала в области eminentia arcuata и прикрывать его твердой мозговой оболочкой.
Исходы после операции фенестрации зависят от многих факторов: от правильной техники операции, степени послеоперационной реакции и в очень сильной мере от дооперационного состояния слуха.
У первой, с наиболее благоприятным прогнозом группы больных Шамбо наблюдал вполне хорошие результаты примерно в 80%, т. е. потеря слуха у больных после операции не превышала 25—30 дб (они были способны воспринимать речь собеседника). У больных второй группы этот вполне удовлетворительный результат был получен в 40%, а у больных последней (пограничной) группы — только в 10%.
Если же брать критерием эффективности операции не уровень послеоперационного слуха, а только прибавку слуха, т. е. разность между до- и послеоперационным слухом, то результаты будут лучше.
Улучшение слуха было достигнуто в первой группе больных у 94%, во второй — у 90%, а в третьей — примерно у 75% всех оперированных.