Устойчивость внутреннего уха к инфекции, подтвержденная клинически и экспериментально, а также возросшие возможности микрохирургических вмешательств на ухе поставили перед отохирургами вопрос о восстановлении физиологической системы звукопроведения путем частичного или полного удаления стремени — стапедэктомии с последующей стапедопластикой.
Предложенные зарубежными и отечественными авторами многочисленные варианты этой операции в процессе ее выполнения имеют много общего. Основное отличие их друг от друга заключается в использовании по удалении стремени для закрытия овального окна различных трансплантатов и протезов для установления контакта между трансплантатом и длинным отростком наковальни. В этих целях наиболее пригодным является материал, не оказывающий раздражающего действия на ткани уха.
При любом методе стапедопластики большое значение имеют структура и размеры протеза, обеспечивающие лучшую фиксацию его на длинном отростке наковальни и исключающие раздражающее действие протеза на ткани трансплантата и отростка наковальни.
Из методов стапедэктомии и стапедопластики, предложенных зарубежными и отечественными авторами, в настоящее время широко применяются операции, разработанные Shea (1956, 1960, 1962 гг.) и Portmann (1957).
Операция стапедэктомии по Shea заключается в следующем (рис. 108). После предварительной премедикации (амитал-натрий, нембутал, аминазин, пропазин и др.) под местной новокаин-адреналиновой анестезией эндоаурально разрезают кожу наружного слухового прохода, образуя меато-тимпанальный лоскут; на этом же участке тонким распатором высвобождают из костного кольца барабанную перепонку, отводя ее кпереди для лучшего обнажения задних отделов барабанной полости. Микродолотом или фрезой сносят несколько миллиметров наружной костной стенки аттика, разрезают сухожилие стременной мышцы, рассекают и удаляют барабанную струну, дезартикулируют наковальне-стремечковое сочленение, отделяют ножки стремени у места соединения их с подножной пластинкой и удаляют их вместе с шейкой и головкой.
Сняв мукопериост с подножной пластинки и с краев овального окна, перфорируют пластинку и удаляют ее целиком или отдельными частями, нишу овального окна закрывают лоскутом вены, заранее взятым с тыльной поверхности кисти. Между венозным трансплантатом и лентикулярным отростком наковальни помещают протез в виде тонкой полиэтиленовой трубочки длиной 3—4 мм, с надрезанным проксимальным концом для фиксации в нем лентикулярного отростка наковальни. Кроме того, наковальне-стременной сустав можно укреплять лоскутом, взятым из вены, или полиэтиленовой манжеткой. Операция заканчивается укладыванием барабанной перепонки на ее дооперационное место.
С момента операции в течение 2—3 дней необходим постельный режим. Для предупреждения поражений вестибулярного аппарата и улитки показано применение антибиотиков и витаминов группы B. В случае жалоб больного на головокружение, тошноту — внутримышечное введение 25% сернокислой магнезии и дважды в день прием внутрь 5—8 капель атропина.
Операция на стремени, разработанная Portmann и названная им интерпозицией (рис. 109), отличается от операции Shea тем, что в качестве протеза используется не полиэтиленовая трубка, а извлеченное из ниши окна стремя больного. Неповрежденное стремя устанавливается подножной пластинкой на венозный трансплантат, закрывающий окно, а головка его подводится к длинному отростку наковальни и фиксируется. Если сохранить целость стремени не удается, то на венозный трансплантат укладывается часть подножной пластинки, на которой устанавливаются обе либо одна ножка стремени, головка которого подводится к отростку наковальни. Нередко ножки стремени помещаются непосредственно на венозный лоскут без участия подножной пластинки.
При неудаче использования стремени Портман рекомендует применять стальную или танталовую проволоку. По данным автора, этот вид операции дает положительные результаты у 90% больных.
В клинике А. И. Коломийченко операция интерпозиции видоизменена: на трансплантат в овальном окне стремя устанавливается не основанием, а головкой.
Исходя из того, что удаление стремени в последующем не всегда является гарантией против зарастания овального окна и против реанкилоза стремени, Shea, Sanabria, Smyth в 1962 г. разработали операцию, при которой подножную пластинку не удаляют, а просверливают в ней отверстие, через которое вводят в преддверие лабиринта на глубину 0,25 мм дистальный конец тефлонового протеза, покрытый рыхлой соединительной тканью. Проксимальный его конец в виде кольца надевают на длинный отросток наковальни, лишенный лентикулярного отростка (см. рис. 109).
Для изготовления протеза авторы предлагают тефлон, так как он не раздражает ткани и не срастается со слизистой оболочкой среднего уха и костной тканью подножной пластинки.
Этот метод операции авторы считают показанным при более тяжелой, облитерирующей форме отосклероза и особенно у лиц пожилого возраста.
До настоящего времени суждения о материалах, наиболее пригодных при стапедопластике в качестве трансплантата, весьма различны. Открытую нишу овального окна по удалении стремени предлагают закрывать венозным лоскутом, который В. Ф. Никитина рекомендует укладывать в сторону преддверия не адвентицией, как это делают Shea и Portmann, а интимой. По наблюдениям автора, при ее способе в преддверии образуется меньше фиброзных изменений. Schuknecht (1960 г.) в качестве трансплантата предпочитает жировую клетчатку, менее склонную к некротизации. Из других материалов для закрытия овального окна используются рыхлая соединительная ткань, перехондрий ушной раковины, слизистая оболочка губы или среднего уха, фасция височной мышцы, твердая мозговая оболочка. Из аллопластических материалов применяют пленки из полиэтилена и тефлона. Менее пригодной считают желатиновую губку, которая при рассасывании заменяется фиброзной тканью, в результате чего функциональные результаты операции снижаются.
Нет единого мнения и в отношении протеза (формы его, материала и т. д.), пригодного при стапедопластике для восстановления непрерывности цепи слуховых косточек.
Zollner (1962 г.), являясь противником введения в среднее ухо протезов из инородного материала, предлагает применять либо стремя больного, либо вместо протеза — осколки кости слухового прохода.
Tobeck (1962 г.) использует консервированное стремя, полученное от трупа.
По наблюдениям Beck и Franz (1961 г.), гомотрансплантаты в барабанной полости подвергаются рассасыванию легче, чем аутотрансплантаты.
Большинство отохирургов является сторонниками использования для протеза аллопластических материалов в виде полиэтилена, тефлона, тантала, нержавеющей стали и пр.
Экспериментальными исследованиями (Goldmann, Nalebuff, Druss, 1961 г.) установлена наименьшая реакция тканей при применении тефлонового протеза.
Существенным условием успеха стапедопластики является соответствующая величина и структура протеза, которыми обусловливается прочность его фиксации,— следовательно, исключение возможности его смещения и проваливания в преддверие лабиринта. Кроме того, при несоответствующих размерах и структуре протеза возможно травмирование тканей трансплантата и отростка наковальни, что может привести к атрофии и некрозу их. Для исключения таких возможностей предложены разные варианты протезов из аллопластических материалов (рис. 110).
При определении показаний к стапедэктомии большинство отохирургов учитывает характер и распространенность отосклеротического процесса, характер и степень тугоухости. Эта операция оправдана при значительном или диффузном поражении процессом подножной пластинки стремени. Таких больных по степени нарушения слуха В. Ф. Ундриц относил к II и III группам (потеря слуха при воздушной проводимости в пределах 50—80 дб, костной на высоких частотах в пределах 25—40 дб и более). По данным А. Н. Преображенского, эти больные имеют смешанную или кохлеарную форму тугоухости.
Стапедэктомия показана также при неблагоприятных результатах после ранее предпринятой операции на стремени (прямая мобилизация, перфорация, фрагментация с мобилизацией) или на полукружном канале.
Отдельные авторы (О. К. Патякина, 1964 г.; В. А. Гукович, 1963; Clerc, 1962, и др.) являются сторонниками более, чем это считают другие авторы, широкого применения слуховосстанавливающих операций, в том числе и стапедэктомии, при кохлеарной форме отосклероза.
Осложнения. Стапедэктомия не лишена осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде.
При неосторожной отсепаровке сухожильного кольца барабанной перепонки и тимпаномеатального лоскута возможно их повреждение. Для предотвращения инфицирования в случае разрыва барабанной перепонки необходимо применять антибиотикотерапию. Повреждение тимпаномеатального лоскута может быть причиной его смещения, образования рубцовой ткани и закрытия окон. Более широкое открытие области овального окна не исключает нарушения целости барабанной струны и лицевого нерва. Нависающую над стременем в верхне-заднем отделе наружного слухового прохода костную стенку следует снимать осторожно и лучше небольшим желобоватым долотом до появления горизонтального участка канала лицевого нерва и перехода его в нисходящую часть. При обнажении в процессе операции нерва или при наличии дегисценции в стенке его костного канала необходима осторожность по отношению покрывающей нерв слизистой оболочки, особенно в момент удаления пораженной процессом подножной пластинки стремени. Парез лицевого нерва в результате кровоизлияния в его канал часто проходит сравнительно скоро.
В подготовке удаления стремени из ниши окна ответственной манипуляцией является вскрытие преддверия, в особенности через диффузно пораженную склерозом подножную пластинку. Чтобы при этом исключить травму элементов преддверия лабиринта, необходимо максимально истончить очаг склероза на пластинке. С. Н. Хечинашвили и В. А. Гукович рекомендуют осуществлять это не долотами, а небольшим бором при низких (300—400) оборотах в минуту, чтобы не причинить звуковой травмы лабиринту.
Выполнение операции, в частности, удаление слизистой оболочки с подножной пластинки стремени и краев овального окна, а также поверхностных, богатых сосудами костных слоев подножной пластинки, может сопровождаться кровотечением. Это обстоятельство представляет особую опасность при открытом овальном окне, так как затекание крови в преддверие и образование сгустка крови в перилимфатическом пространстве может привести в дальнейшем к фиброзным изменениям в лабиринте и его интоксикации продуктами распада крови.
Травма образований лабиринта в результате неосторожных манипуляций хирурга, попадание костных осколков, смещение или перфорация трансплантата, развитие грануляций в области ниши овального окна, смещение протеза в преддверие и кровоизлияние в лабиринт могут быть причиной нарушения кохлеарной и вестибулярной функций.
Несмотря на успехи хирургического лечения больных отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60—90%) процента положительных результатов операций на стремени, наблюдается немалый процент ухудшения слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции. В связи с этим нередко возникает необходимость в реоперации. Повторное хирургическое вмешательство в сравнении с первой операцией, отличающееся обычно большей сложностью и травматичностью, у большинства больных заканчивается положительным функциональным эффектом. Критерием оценки эффективности операции является улучшение слуха по данным тоновой и речевой аудиометрии, с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва.