Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Радикальная операция

Показания

Подобно простой трепанации, и здесь вопрос о показаниях является еще в некоторых пунктах предметом разногласия между клиницистами. В одном и том же случае один клиницист сочтет радикальную операцию показанной, а другой предпочтет воздержаться от операции и будет проводить консервативное лечение.

Правильное суждение о показаниях к радикальной операции можно иметь, если отдать себе отчет о тех целях, которые преследует эта операция. В отличие от простой трепанации, радикальная операция, как известно, делается почти исключительно при хронических гнойных отитах, где широкое вскрытие antrum'a для дренажа и тщательное удаление всех пораженных очагов сосцевидного отростка может потребоваться только в немногих случаях, в большинстве же радикальная операция преследует совершенно иные цели. В одних случаях операция является как бы подготовительной, прокладывающей путь для другой операции в полости черепа; это относится к случаям с внутричерепными осложнениями при хронических гнойных отитах. В других - и это является главной целью радикальной операции - мы стремимся с ее помощью, с одной стороны, излечить хронический отит, а с другой - устранить постоянно грозящую больному смертельную опасность от возможного осложнения на почве хронического отита.

Из этих соображений показания к радикальной операции можно разделить на две большие группы :

А. Жизненные: 1) безотлагательные и 2) терпящие отлагательство.

Б. Терапевтически-профилактические: 1) безусловные и 2) условные.

Под безотлагательными жизненными показаниями надо понимать такие, когда больному грозит непосредственная опасность для жизни, и для предотвращения этой опасности имеется тем более шансов, чем скорее будут приняты меры к устранению самого источника, вызывающего эту опасность, т.е. очага инфекции в височной кости. Речь идет о случаях, где налицо имеется уже наступившее или признаки наступающего осложнения с со стороны содержимого черепа или общей инфекции (менингит, мозговой абсцесс, синустромбоз с пиэмией). Здесь радикальная операция, кроме того, является подготовительной для другой, показанной самим осложнением в полости черепа.

Совершенно ясно, что жизненные показания могут быть и такого характера, что, хотя непосредственной опасности для жизни и нет еще, но течение хронического отита осложнилось такими явлениями, которые представляют непосредственную угрозу дальнейших смертельных осложнений, которые наверно раньше или позже наступят, если операция не будет сделана. К таким случаям относятся показания жизненные, но терпящие отлагательство. Это лишь значит, что операция не должна быть произведена немедленно, но что она должна быть сделана в ближайшее же время.

Сюда относятся следующие случаи: а) хронические гнойные отиты, в течение которых наступило обострение со стороны сосцевидного отростка в виде острого мастоидита в такой форме, при какой, по вышеизложенному при острых отитах, имеются безусловные показания к операции; б) хронические гнойные отиты, осложненные известными формами лабиринтита; в) хронические гнойные отиты, в течение которых наступил паралич n. facialis.

В отличие от только что описанной категории А, случаи, относящиеся к категории Б, характеризуются тем, что, хотя в данный момент они и не обнаруживают никаких признаков приближающейся опасности смертельного осложнения, но клинический опыт с такого рода отитами говорит, что они в любой момент могут дать смертельные осложнения. Операция при этой категории отитов преследует поэтому наравне с терапевтической целью и профилактическую.

Но относящиеся к этой категории случаи мы разделили на две группы, так как не все они равноценны в отношении характера и интенсивности лежащих в их основе патологических изменений. В одних случаях можно уже при известном опыте сразу сказать, что консервативное лечение ни к чему не приведет, и поэтому операция неизбежна; в других, наоборот, можно уже a priori с большой долей вероятности предположить, что излечение возможно и консервативным путем, и поэтому вопрос об операции должен быть возбужден только после того, как консервативное лечение не приведет к цели. Для случаев первой группы показания надо считать безусловными, для случаев второй группы-условными.

К безусловным относятся:

а) Хронические гнойные отиты, осложненные холестеатомой. Не отрицая возможности достигнуть излечения и консервативными способами тщательного и систематического удаления холестеатомных масс, нельзя забывать, что такой исход принадлежит к очень редким; опыт показывает, что именно хронические отиты, осложненные холестеатомой, дают наибольший процент смертельных осложнений. На основании этого я неизменно держусь той точки зрения, что наличие холестеатомы является безусловным показанием к радикальной операции.

б) К безусловным показаниям я отношу также случаи, где анамнез и вся совокупность клинических симптомов, особенно субъективных (головокружение, головные боли, резкое притупление слуха), указывают на наличие застарелого, обширного и разлитого кариеса полостей среднего уха. В таких случаях, если иногда и удается достигнуть улучшения консервативным лечением, то только на время лечения, по прекращении же его все опять возвращается к старому, кариозный процесс продолжает производить свое разрушительное действие, и опасность смертельных осложнений продолжает угрожать больному.

К группе условных относятся все остальные случаи хронических гнойных отитов с кариесом малой давности, захватывающим какой-нибудь небольшой отдел среднего уха (слуховые косточки, стенки аттика), при отсутствии к тому же особенно беспокоящих больного субъективных симптомов. Опыт показывает, что подобного рода хронические отиты нередко хорошо поддаются консервативному лечению; показания к операции поэтому могут возникнуть только тогда, когда исчерпаны все имеющиеся в нашем распоряжении консервативные меры.

Техника операции

Радикальная операция технически трудна и требует длительных и упорных упражнений на трупе, без которых врач не должен быть допущен к оперированию на живом. С течением времени радикальная операция подвергалась многим усовершенствованиям, в результате чего появился целый ряд различных способов и модификаций, из которых здесь будут изложены только самые употребительные.

Местная анестезия при радикальной операции производится следующим образом. 0,5% раствором кокаина или 1% раствором новокаина, к которым прибавляется по 1-2 капли адреналина на каждый см3 жидкости, инфильтрируется место разреза и область сосцевидного отростка так же, как это изложено при простой трепанации. Затем впрыскивают по нескольку кубиков той же жидкости в каждую стенку слухового прохода подпериостально, вколов иглу в косом направлении на месте перехода кожистой части в костную. Приступить к операции можно немедленно.

В последнее время я все более склоняюсь в пользу общего наркоза при радикальной операции, при которой точность и тонкость работы требуют от оператора максимального спокойствия и самообладания. Это зачастую становится невозможным, особенно, когда при недостаточной анестезии нервный и нетерпеливый больной с самого начала операции не перестает громко кричать и плакать, требуя прекращения операции.

Прежде чем приступить к описанию способов радикальной операции, я вкратце изложу принцип этой операции.

Уже выше сказано, что в отличие от простой трепанации, где преследуется цель широкого вскрытия antrum'a и тщательного удаления всех пораженных частей сосцевидного отростка, при радикальной операции мы стараемся проникнуть в барабанную полость и ее придаточные полости (аттик и antrum), чтобы оттуда удалить кариозно разрушенную кость, холестеатомные массы и полипы. Доступ в барабанную полость лежит либо через наружный слуховой проход, либо сзади через antrum. Последний путь применяется при большинстве методов и только при единичных избирается путь через наружный слуховой проход. По какому способу ни была бы сделана радикальная операция, в конечном итоге должна получиться одна общая однообразная полость из antrum, aditus, аттика и барабанной полости.

Рис. 4. Радикальная операция. Момент истончения задней стенки. Спереди костный слуховой проход, ведущий в барабанную полость, после отсепарования задней кожной стенки и оттягивания ее петлей вместе с раковиной. Сзади и сверху вскрыт antrum, в глубине виднеется тень полукружного канала. Верхнее долото надо представить себе стоящим вертикально к кости и наносящим зарубку на самом верхнем конце задней стенки; нижнее долото стоит под очень острым углом к поверхности кости и отдалбливает пластинку с задней стенки до встречи с верхней зарубкой. Пунктир указывает место, где нужно снести кусок задней стенки, чтобы сделать более видимым полукружный канал.

Способ Schwartze

При этом способе, названном также "классическим", первым моментом является широкое вскрытие antrum'a так же, как это производится (см. выше) при простой антротомии; однако, разница состоит в том, что здесь расширение входа в antrum следует вести так далеко, чтобы обязательно стала видимой eminentia canal is semicircularis (рис. 4). Для этой цели узким желобоватым долотом в верхне-переднем углу костного отверстия сдалбливают небольшими пластинками кость до появления белеющего костного валика. Из дальнейшего изложения станет ясным, почему надо настаивать на выполнении этого условия. Затем тонким и узким элеватором отсепаровывают задне-верхнюю кожную стенку наружного слухового прохода от костной и оттягивают ее кпереди до соприкосновения с передней, где она удерживается тупым крючком или тем же автоматическим крючком, который находится в верхнем углу раны и который теперь передвигается книзу так, чтобы его передние зубцы захватили заднюю кожную стенку (рис. 5).

Теперь перед нами два канала: передний представляет собою костный слуховой проход и его продолжение - барабанную полость; задний представляет операционную полость, ведущую в antrum (рис. 4). Перегородкой между этими каналами служит задняя костная стенка слухового прохода. Если эту перегородку удалить, то должна получиться одна общая полость из барабанной полости и antrum'a, и если к этому еще удалить латеральную стенку аттика, то к общей полости прибавится и аттик. Но как раз в снесении задней стенки слухового прохода и лежат все трудности техники радикальной операции, так как при недостаточной технической подготовке оператора могут в этот момент получиться поранения таких функционально важных органов, как лицевой нерв и горизонтальный полукружный канал. Первый, как известно, своим горизонтальным отрезком лежит на медиально-нижней стенке aditus ad antrum, составляя нижний край eminentiae canalis semicircularis. Поранение этого нерва возможно при отдалбливании в глубине верхней части задней стенки слухового прохода. Точно так же может быть поврежден нисходящий отрезок лицевого нерва при удалении всей нижней части задней стенки слухового прохода, под которым он, как известно, и проходит. Что же касается второго органа - горизонтального полукружного канала, то, занимая главную часть eminentia, он может пострадать при тех же условиях, как и горизонтальный отрезок n. facialis.

Рис. 5. Радикальная операция. Момент после утончения задней стенки. Верхний автоматический крючок сдвинут книзу так, что его передние зубцы захватывают кожную стенку и оттягивают ее кпереди (вместо ленты). Верхняя часть задней стенки ("мостик") истончена и сужена так, что готова к снесению, в чем нас убеждает введенный через aditus зонд. Кзади от "мостика" ясно виднеется возвышение полукружного канала.

Теперь ясно, что лучшим способом избежать поранения лицевого нерва в его горизонтальном отрезке и горизонтального полукружного канала является ориентировка по eminentia. Вот почему выше нами подчеркнута необходимость так широко раскрыть antrum, чтобы можно было видеть eminentia. Теперь ясно, что, если иметь перед глазами этот белый валик и если продолбить заднюю стенку выше его, то поранение названных органов невозможно. Но продолбить кость на этом месте сразу очень трудно, вследствие ее толщины, поэтому необходимо ее здесь раньше истончить до такой степени, чтобы можно было ее продолбить одним ударом долота. Этот акт операции - "подготовка мостика" (потому, что здесь кость перекинута через aditus ad antrum в виде мостика) - производится следующим образом: широкое долото ставят на верхнем конце задней стенки (рис. 4) перпендикулярно к кости и выше eminentia, и легким ударом молотка здесь делают неглубокую зарубку; затем то же долото ставят на нижнем конце задней стенки под очень острым углом к поверхности и, направляя его навстречу зарубке, снимают с задней стенки тонкую пластинку кости. Продолжая чередовать эти удары и снося пластинку за пластинкой, мы постепенно доводим истончение кости до того, что зонд, проведенный в aditus ad antrum (рис. 5), покажет нам, что "мостик" подготовлен к продолблению его одним ударом. Тогда ставят средней ширины долото на самом истонченном месте выше eminentia перпендикулярно к кости и одним довольно сильным ударом продалбливают кость. При этом мостик обычно откалывается не только на месте удара, но еще и во втором пункте, несколько ниже лежащем. Отдолбленный таким образом кусок кости удаляется пинцетом или крючком и непременно в направлении спереди назад, т.е. к antrum, так как, манипулируя в направлении к барабанной полости, можно поранить лицевой нерв или полукружный канал.

С удалением мостика получается свободное сообщение между барабанной полостью и antrum (рис. 6). Обычно мы тогда наталкиваемся на холестеатомные массы и грануляции, выполняющие аттик. Их легко выскабливают острой ложкой спереди назад; при этом часто вместе с грануляциями удаляется и свободно лежащая наковальня. Этот момент операции заканчивается широким вскрытием аттика путем снесения небольшим долотом нависающих еще сверху остатков латеральной стенки аттика до тех пор, пока свод его станет в уровень с верхней стенкой слухового прохода и с tegmen tympani.

Рис. 6. Радикальная операция. Момент после удаления "мостика" и остатков латеральной стенки аттика. Antrum и барабанная полость сообщаются между собою. Осталось снести нижнюю и самую внутреннюю часть задней стенки - "шпору" (а).

Следующий акт операции состоит в снесении оставшегося после подготовки мостика медиального отрезка задней стенки, так наз. "шпоры". При этом, как мы уже знаем, имеется опасность поранения нисходящего отрезка п. facialis, поэтому снесение "шпоры" должно сделать с большой осторожностью, снося тоненькими пластинками кость по всей длине "шпоры" до уровня eminentia. Во все время "сглаживания шпоры" оператор напоминает помощнику, чтобы он следил за лицом оперируемого - не появляются ли молниеобразные подергивания лица, указывающие на то, что в этом месте надо прекратить работу.

Остается еще важный акт операции - очистка полостей от патологических образований. Полученная операционная полость подковообразной формы (рис. 7), состоящая из барабанной полости, аттика и antrum, обыкновенно содержит в себе массу полипов, грануляций и холестеатому. Удаление этих образований острой ложкой должно совершаться с величайшей осторожностью, чтобы не вызвать опасного для жизни вывиха стремени и поранения промонтория. Скоро из-под грануляций появляется белеющий молоточек, который/тут же удаляют, захватив его крепким пинцетом возможно ближе к головке и вытянув его книзу. Вследствие указанной опасности выскабливания барабанной полости, лучше всего при малейшей возможности вовсе отказаться от него, т.е. выскабливать только в случаях действительной необходимости удалить большие скопления холестеатомы или большие пропитанные гноем разращения полипов и грануляций. Если все до сих пор описанные моменты операции произведены правильно, то теперь перед нами большая полость, в которой доступны обозрению все анатомические образования этой области: eminentia, головка стремени, promontorium, ostium tubae и все стенки полостей среднего уха (рис. 7). Если того или иного места не видно, то это может быть или вследствие оставшегося неснесенным какого-либо навеса или выступа кости или вследствие того, что оно прикрыто соответствующей сильно выступающей стенкой. Так, напр., задняя периферия барабанной полости с областью окон может быть прикрыта недостаточно снесенным передним краем шпоры; дно барабанной полости, где нередко скрываются грануляции и кариозные очаги, может быть недоступно нашему обозрению вследствие сильно выступающей нижней стенки слухового прохода; сильно выступающая передняя стенка слухового прохода может закрыть от нашего обозрения ostium tubae. Все перечисленные препятствия должны быть устранены при операции.

Рис. 7. Радикальная операция закончена. Все полости: antrum, аттик и барабанная соединены в одну.

Так как все остальные способы в принципе преследуют одну и ту же конечную цель и так как и техника при них по сути ничем не отличается от только что описанной, то в дальнейшем изложении будет обращено внимание лишь на те отдельные моменты, которыми они отличаются друг от друга.

Видны: возвышение полукружного канала и n. facialis, остаток "шпоры", который нельзя больше удалять, чтобы не повредить нисходящую часть n. facialis; в барабанной полости видны окна и promontorium.

Способ Zaufаl'я

В отличие от только что описанного способа, здесь задняя стенка слухового прохода сносится не после вскрытия antrum, а одновременно с ним. Обнажив поле операции на кости по вышеописанному, ставят широкое желобоватое долото несколько кзади и на уровне spina в сильно наклонном положении сзади и сверху-кпереди и к низу (положение долота показано на рис. 2) и сдалбливают плоский кусок кости от верхней части задней стенки. Следующие удары идут все в том же направлении кзади и кверху (здесь, не выходя, однако, за l. temporalis), в то же время углубляясь в кость до тех пор, пока не покажется в глубине отверстие, ведущее в antrum. Отверстие расширяется, пока не станет видимым возвышение полукружного канала. Все остальное - точно так же, как по вышеизложенному способу.

Рис. 8. Долото, предложенное автором.

Способ автора

В отличие от способа Zaufal'я, при котором одновременно с вскрытием antrum'a сносится только верхняя часть задней стенки слухового прохода, при этом способе она сносится вся п о всему протяжению. Для этого пользуются особыми долотами, длиной приблизительно в 20 см, половина которой приходится на солидную шероховатую ручку (рис. 8). Такие долота надо иметь трех размеров: в 6, 7 и 8 мм режущего конца. Долбление идет снизу вверх следующим образом: ручку долота охватывают всею кистью левой руки, режущий конец его ставят несколько позади нижнего конца задней стенки и, не отнимая долота от кости, все время направляют его так, чтобы оно описывало дугу, оканчивающуюся у заднего конца верхней стенки слухового прохода (рис. 9). Таким образом сразу отдалбливается костная пластинка, толщиною в 2-3 мм, шириною приблизительно в 5-6 мм, по длине своей представляющая собою весь край задней и части верхней стенки слухового прохода. Если находят нужным расширить полученное углубление в кости, то рядом и кзади от первой выемки меньшим долотом выдалбливают таким же образом следующую костную пластинку. Продолжая снимать пластинку за пластинкой, все более углубляются в кость до тех пор, пока не откроется antrum. Все дальнейшее до самого конца производят, как при описанном выше способе Schwartze.

Несмотря на несколько более трудное управление долотом, этот способ имеет то преимущество, что он значительно ускоряет костную операцию, так как к моменту вскрытия antrum уже снесена задняя стенка слухового прохода до толщины "мостика" и "шпоры".

Рис. 9. Радикальная операция. Способ автора. Долотом начинают отдалбливать заднюю стенку снизу вверх. Пунктир показывает дугу, которую описывает долото во время долбления. Рисунок иллюстрирует способ держания долота.

Способ Stacke

В отличие от всех до сих пор описанных способов, при которых путь к полостям среднего уха прокладывается через сосцевидный отросток, при способе Stacke эти полости вскрываются через наружный слуховой проход. Техника этого способа, с некоторыми введенными у меня модификациями, следующая. В целях облегчения доступа и работы в глубине наружного слухового прохода, прибегают к следующим приемам: 1) заднюю периферию слухового прохода расширяют по описанному выше моему способу, чем достигается лучший доступ света в глубину и большая свобода для управления, долотом; 2) вместо вставления крючка для оттягивания задней кожной стенки, что отнимает часть и без того узкого просвета, кожная задняя стенка вытягивается на ленте, как это показано на рис. 4. Когда после удаления затекшей крови, все глубокие части станут доступными обозрению, заходят крючковатым зондом за край incisura Rivini и ориентируются относительно размеров аттика, после чего ставят маленькое долото косо сверху вниз и снаружи внутрь, на 1-2 мм отступя от края вырезки, и легким ударом отдалбливают намеченный кусок кости. Отдалбливание кости в этом же направлении продолжается до тех пор, пока не будет удалена вся латеральная стенка аттика до уровня tegmen tympani. Теперь, когда аттик вскрыт, удаляют из него косточки и грануляции, как и при вышеописанных способах, после чего уже никакого труда не представляет широко вскрыть antrum, отдалбливая кость кзади и кверху. После сглаживания шпоры операционная полость получает такую же форму, как и при всех вышеописанных способах, и так же, как и там, операция заканчивается осторожным выскабливанием полостей и сглаживанием стенок.

Радикальная операция со стороны наружного слухового прохода

Способ братьев Thiess. Исходя из стремления избежать напрасного удаления здоровой кости, неизбежного при прокладывании пути к больным частям при обыкновенных, до сих пор описанных, методах, братья Thiess в последнее время предложили свой способ подхода к полостям среднего уха со стороны наружного слухового прохода.

По этому способу операция производится следующим образом. После обычной местной анестезии кожу, покрывающую латеральную стенку аттика, обрезают спереди и сверху, причем разрез ведут в пограничной линии между задней и верхней стенками слухового прохода кнаружи до хрящевой части. Образовавшийся лоскут отсепаровывают распатором и обрезают ножницами. После этого делают операцию по способу Stacke, и так как одна рука оператора занята воронкой, а другая долотом, то молотком управляет ассистент. По удалении латеральной стенки аттика, производится выскабливание патологического содержимого и, если имеется в виду "консервативно-радикальная" операция (см. ниже), то барабанная перепонка и косточки сохраняются. В тех случаях, когда по ходу операции выявляется необходимость распространить операцию и на antrum и книзу на сосцевидный отросток, можно, по удалении задней стенки, получить доступ и к этим частям и отсюда удалить все болезненное.

Несмотря на ряд бесспорных преимуществ способа братьев Thiess, как то: возможность удалить от кости как раз столько, сколько это необходимо в каждом данном случае, сокращение срока послеоперационного лечения, отсутствие наружных рубцов и дефектов и т.п.,- этот способ нашел мало последователей (Kaschiawara, Heermann, Carlowitz). Это объясняется целым рядом причин: 1) трудностью техники вследствие необходимости работать через ушную воронку на большой глубине узкого слухового прохода; эта операция поэтому доступна только опытному хирургу, и ни в каком случае не может быть рекомендована молодым работникам; 2) большой трудностью обозреть все закоулки операционного поля со стороны слухового прохода; 3) даже приверженцы этого метода признают, что он имеет только ограниченное применение, так как он противопоказан, напр., в случаях с прорывом мягких частей или где имеется хотя бы слабое подозрение на интракраниальное осложнение.

Способ Hoffmann-Heermann'а. В самое последнее время Heermann напомнил о давно уже опубликованном Hoffmann'ом способе производства радикальной операции через слуховой проход, не получившем, вследствие некоторых присущих ему недостатков, широкого распространения. Heermann предлагает некоторые усовершенствования, которые должны устранить эти недостатки; в конечном результате операция должна производиться следующим образом.

Разрез, длиною приблизительно в 1,5 см, ведется из слухового прохода вверх и вперед, между sulcus auris anterior и tragus, только через кожу, соединительную ткань и мускул. Раковина затем максимально оттягивается кзади, после чего делается такой же длины разрез через периост подкожно и подперихондрально. Из слухового прохода вырезывается широкий Panse'вский лоскут, который отсепаровывается и за кетгутову нитку вытягивается кнаружи. Теперь можно узким распатором отсепаровать периост от spina supra meatum и от части поверхности сосцевидного отростка книзу.

Прежний недостаток, состоявший в том, что оператору самому приходилось держать воронку, вследствие чего вести молоток надо было ассистенту, так как вторая рука оператора занята долотом, устраняется тем, что мягкие части раздвигаются самодержащимся расширителем раны. Но так как разрез кожи слишком мал для обычного четырех-зубчатого расширителя, то Heermann спиливал два внутренний зубца *.

Сама костная операция производится обычно по способу Stacke, после того, как костный слуховой проход максимально расширяется, особенно книзу, чтобы не попасть в среднюю черепную ямку.

По этому способу радикальная операция произведена в моей клинике много раз со следующей модификацией: лоскут не выкраивают, а верхнюю и отчасти заднюю кожные стенки крепко оттягивают кзади до полного обнажения fossae и верхне-задней периферии задней костной стенки прохода.

На основании опыта я могу только горячо рекомендовать этот способ и вполне подтвердить указание, что обозреваемость всех полостей среднего уха здесь несравненно лучше, чем при обычной радикальной операции.

И если я не могу согласиться с утверждением автора, что эта операция технически легче и скорее выполнима, чем позадиушная операция, то, с другой стороны, могу дополнить, что послеоперационное лечение значительно сокращается и редко длится дольше 4 - 5 недель.

Так называемая "консервативно-радикальная операция"

Давно уже, с целью сохранить имеющиеся еще остатки слуха, предлагалось делать сокращенную радикальную операцию, в случае сохранившихся остатков барабанной перепонки и слуховых косточек.

Само собою понятно, что это относится только к тем случаям, где слух еще настолько хорош, что имеются все основания принять достаточную сохранность и функциональную способность слухового аппарата. Поэтому для "консервативно-радикальной" операции требуется : сохранение большей части барабанной перепонки и слуховых косточек, слух, примерно, не менее, чем на 2 метра для шепота, и сохранность звуковоспринимающего аппарата. Не подходят случаи с внутричерепными осложнениями, случаи с обширными изменениями в кости и слизистой, напр., с множественными полипами и грануляциями, случаи с холестеатомой, и, наконец, те случаи, где оставление слуховых косточек является бесцельным, вследствие явственных изменений, обнаруживающихся в них или в их сочленениях.

Техника этой операции, для которой предложено очень много способов, довольно трудна, так как сохранить целость остатков барабанной перепонки и не сместить слуховые косточки во время всей операции - дело не легкое. Наиболее употребительные способы "консервативно-радикальной операции" следующие. Можно поступать по Bondy, т.е. начать со вскрытия antrum'a и, отсепаровав затем заднюю кожную стенку, продолбить мостик, а "шпору" снести только до уровня прикрепления барабанной перепонки. Можно, как мы это практикуем, оперировать по Stacke, но при отсепаровании задней стенки надо строго следить за тем, чтобы барабанная перепонка осталась на месте, для чего мы ее прикрываем маленьким комочком марли или ватным шариком; при снесении же латеральной стенки аттика, как это описано выше при способе Stacke, соблюдается сугубая осторожность, чтобы не сместить косточек. Дальше вскрывается antrum и сносится задняя стенка до уровня барабанной перепонки, после чего из аттика и antrum'a выскабливается патологическое содержимое.

Способ Barany. К группе консервативно - радикальных способов примыкает способ, предложенный в последнее время Barany.

Задняя кожная стенка слухового прохода при этой операции не отсепаровывается от костной, как это обычно делается, а кость сдалбливается от нее так, как это, напр., делается при обнажении синуса или dura. При этом, смотря по задуманному плану, сносится либо вся задняя стенка слухового прохода и латеральная стенка аттика, как это делается при обычной радикальной операции, либо только часть этих стенок, как при консервативно-радикальной операции. Далее, сносится обычным образом "мостик" (после широкого вскрытия antrum'a) и обрабатывается барабанная полость. Наковальня большей частью удаляется, за исключением тех случаев, где имеется еще хороший слух, а также там, где существует уже разобщение барабанной полости от antrum'a, а удаление наковальни может нарушить это разобщение. Латеральная стенка antrum'a может быть сохранена, если она не затронута кариозным процессом и если нет холестеатомы в аттике и головка молоточка не поражена. Что касается молоточка, то сохранение его может быть полезно даже и по удалении наковальни, так как он вместе с заключающим его остатком барабанной перепонки служит хорошим прикрытием Евстахиевой трубы.

Сам Barany настаивает на том, что наличие кожной задней стенки не мешает выскабливанию барабанной полости и трубы, так как эти отделы хорошо видны, если отодвинуть внутренний конец задней стенки книзу. В отдельных случаях, где необходим широкий доступ к барабанной полости, как, напр., при лабиринтной операции, можно временно разрезать заднюю кожную стенку, а после операции придать ей прежнее положение.

По окончании операции пластика не делается, рану зашивают первичным швом, за исключением нижнего угла, в который вставляют дренажную трубку, выполненную марлей; эту трубку удаляют через 24 часа. Перевязки делают ежедневно.

В чем преимущества этого способа? По словам ее автора, они выражаются в следующем:

1. Послеоперационное лечение значительно проще и легче, чем при обычной радикальной операции и состоит лишь в ежедневном спринцевании и перемене дренажа.
2. Уже через 2-3 недели наступает полное разобщение барабанной полости от полости в сосцевидном отростке; последняя запустевает обычным путем, как при мастоидотомии.
3. Так как послеоперационное лечение может вести и не специалист, то больного можно выписать из больницы очень скоро после операции.
4. Излечение с покрытием барабанной полости слизистой и оставлением Евстахиевой трубы открытой не является, по словам Barany, недостатком, так как здесь рецидивы холестеатомы исключаются, гноеотделение же может быть излечено, да оно и не играет существенной роли, раз устранено сообщение между барабанной полостью и полостью сосцевидного отростка.
5. Излечение в благоприятных случаях может наступить в 6-10 дней.

Наш опыт с операцией Barany показывает, что не все приведенные преимущества этой операции в полной мере отвечают действительности. Это, главным образом, касается четвертого пункта, т.е. утверждения, что в эпидермизации полостей и в закрытии Евстахиевой трубы нет необходимости, так как рецидив холестеатомы будто бы исключается, а продолжение гноетечения не играет существенной роли, поскольку достигнуто разобщение барабанной полости от полости сосцевидного отростка. Мой опыт не подтверждает того, что после операции Barany исключается возможность рецидива, а продолжение гноеотделения является, конечно, фактором, ставящим эту операцию значительно ниже тех способов, которые в результате дают сухие, гладкие, выстланные здоровым и крепким эпидермисом полости. Не совсем верно также утверждение, будто при этой операции возможно со стороны аттика обозреть передние отделы барабанной полости. Работать же ощупью в Евстахиевой трубе вряд ли целесообразно, особенно, если работает не вполне законченный отохирург. Наконец, что касается техники, то она значительно труднее, чем при обычной радикальной операции, и поэтому она ни в каком случае не может быть применена хирургом, не владеющим в совершенстве оперативной техникой вообще.

Пластика

Конечная цель радикальной операции состоит в том, чтобы созданная при ее помощи из всех полостей среднего уха общая и единая полость осталась существовать навсегда. Это возможно только в том случае, если удастся помешать заполнению раневой полости грануляциями и если к тому же удастся создать такие условия, чтобы стенки вновь образованной полости покрылись здоровым, крепким эпидермисом. Это достигается особыми пластическими приемами, которыми, за редкими исключениями, завершаются все способы радикальной операции.

Рис. 10. Пластика по Panse-Stacke. У А и А задние концы лоскутов; у В и В - передние концы их. Разрез имеет Т-образную форму (по Gerber'y).

Как и при описании техники радикальной операции, я и здесь ограничусь только немногими, самыми употребительными, способами пластики.

1) Наиболее прост и доступен для начинающих способ Stacke-Panse, состоящий в следующем. Пинцетом, введенным с несколько раскрытыми браншами в слуховой проход, заднюю костную утенку приподнимают в сторону костной раны и узким скальпелем ведут между браншами пинцета разрез как раз посредине кожной стенки и по всей ее длине, т.е. начиная от свободного конца стенки до заднего края раковины, стараясь, однако, не затронуть самой раковины. При ведении этого разреза надо следить за тем, чтобы не поранить переднюю стенку слухового прохода. Затем от конца первого разреза у раковины ведут второй, перпендикулярный первому, разрез кверху и книзу до верхней и до нижней стенок слухового прохода так, чтобы разрез получил форму буквы Т (рис. 10). Полученные таким образом два треугольных лоскута должны быть введены в полость костной раны так, чтобы они плотно прилегли к верхней и к нижней стенкам кожной поверхностью, обращенной в полость. Для того, чтобы эти лоскуты лучше прилегли к стенкам полости, их утончают, удаляя с их задней (раневой) поверхности излишние мягкие части, и затем тампонами удерживают их на желательных местах или пришивают их к краям раны (рис. 11).

Рис. 11. Пластика по Panse-Stacke. Лоскуты пришиты к углам раны. а b - верхний лоскут, a1 b1- нижний лоскут (по Gеrbеr'у).

При этом способе пластики доступ со стороны слухового прохода недостаточен, чтобы при послеоперационном лечении можно было обозревать самые отдаленные уголки раневой полости. Поэтому при описанном способе приходится на некоторое время оставить открытым позадиушное отверстие, чтобы не лишиться возможности вести послеоперационное лечение частью со стороны сосцевидного отростка и частью со стороны слухового прохода. Когда задние отделы полостей покрылись уже эпидермисом, и дальнейшее наблюдение за ними стало излишним, дают закрыться позадиушному отверстию, прекращая здесь тампонирование.

В тех случаях, где хотят сразу закрыть позадиушное отверстие первичным швом, необходимо выбрать такой способ пластики, при котором доступ со стороны слухового прохода делается достаточно широким, чтобы послеоперационное лечение вести отсюда. Выгоды первичного зашивания заушного отверстия настолько ясны, что об этом вряд ли приходится распространяться: устраняется возможность загрязнения раны со стороны заушного отверстия, получается тонкий, едва заметный рубец, а главное - больной уже после двух-трех перевязок может быть отпущен без повязки.

К сожалению, есть целый ряд случаев, когда первичный шов не может быть применен. Так, от первичного шва приходится отказаться: при всех внутричерепных осложнениях, когда при радикальной операции вскрывался лабиринт, когда были обнажены dura и sinus на большом протяжении, при обширной холестеатоме, при больших изменениях мягких покровов. Во всех остальных случаях, принимая во внимание выгоды первичного закрытия заушного отверстия, надо предпочесть такие пластические методы, которые такое закрытие допускают. Из многих существующих способов этого рода я приведу только те, которыми мы чаще всего пользуемся.

Рис. 12. Пластика по Stacke. А - задний, В - передний край за ушной раны. Нож вколот сзади в направлении к границе между верхней и задней стенками слухового прохода. С - латеральный край вертикального разреза, направление которого обозначено пунктиром. Нож прошел до слухового прохода.

2) Способ Stacke. Отклонив одной рукой раковину кпереди, другой втыкают узкий остроконечный нож сзади, по возможности близко к переднему краю кожного разреза так, чтобы кончик, его, пройдя через всю толщу мягких частей, был виден в слуховом проходе (рис. 12). Отсюда ведут разрез кверху и книзу до соответствующих стенок слухового прохода, все время следя за тем, чтобы не поранить переднюю стенку его. Полученный вертикальный разрез во всю высоту задней кожной стенки должен пройти как раз на границе с раковиной. В этот разрез вводят бранши прямых ножниц так, чтобы одна из браншей лежала на раневой поверхности, другая - в наружном слуховом проходе; одним ударом ножниц кожная стенка перерезывается либо в самом верху, на границе ее с верхней стенкой прохода, либо внизу, на границе с нижней стенкой; в первом случае получается нижний, во втором - верхний лоскут. В дальнейшем поступают с лоскутом, как сказано выше, т.е. его утончают и пришивают к соответствующему краю раны.

3) Способ Korner'а. Еще больший доступ для ведения послеоперационного лечения через слуховой проход дает способ Korner'а, состоящий в следующем. Остроконечный узкий нож протыкают сзади через всю толщу мягких частей, как в предыдущем способе, однако так, чтобы нож проходил через самую раковину на месте cymba conchae, на уровне верхней стенки слухового прохода. Второй разрез ведут точно таким же образом, но на уровне нижней стенки слухового прохода. Из этих разрезов ножницами ведут два параллельных разреза через всю толщу задней кожной стенки. Таким образом, получается четырехугольный языкообразный лоскут, имеющий свое основание в самой раковине и состоящий поэтому из задней стенки плюс части cymba.

После обычного утончения лоскута кожный первоначальный разрез зашивают и лоскут притампонировывают через слуховой проход к задней стенке костной полости. Описанная пластика дает наилучший доступ для послеоперационного лечения через слуховой проход, и поэтому этот способ должен был бы получить безусловное преимущество перед всеми другими способами, если бы он не имел двух недостатков: остающееся слишком широкое зияющее отверстие наружного слухового прохода представляет косметический недостаток и, что еще хуже, возможность появления впоследствии перихондрита, вследствие инфекции на месте разрезанного хряща.

Рис. 13. Korner'овская пластика спереди.

Послеоперационное лечение

Послеоперационное лечение представляет собою задачу не менее, если не более трудную, чем сама радикальная операция. "Только долголетнее и беспрерывное упражнение может дать тот навык и уверенность, которые безусловно необходимы для успеха, "говорит Stacke. При каждом случае, даже каждой перевязке могут предъявляться столь различные требования, что помочь разобраться в них и найти нужное могут только собственный опыт и наблюдательность. Отсюда ясно, что дать здесь определенное описание и твердые правила для всех случаев нельзя, а потому приходится ограничиться указаниями принципиального характера, которые я здесь и приведу в самых кратких чертах.

Выше уже было сказано, что конечной целью операции является сохранение всех полостей среднего уха. Для этого необходимо всемерно стараться удержать растущие грануляции только в границах, необходимых для того, чтобы тонкий их слой мог покрыться эпидермисом. Уменье добиться гладкого, ровного и. тонкого слоя грануляций, который мог бы беспрепятственно покрыться эпидермисом,- вот в чем главная трудность послеоперационного лечения.

Рис. 14. Korner'овская пластика сзади.

Схематически ход послеоперационного лечения можно представить следующим образом. Первая перевязка делается не раньше шестого - седьмого дня после радикальной операции, для того, чтобы дать пластическим лоскутам прирасти. Первая перевязка довольно болезненна, а потому ее надо сделать в лежачем положении больного и, осторожно вынимая тампон за тампоном, в то же время проверить положение пластических лоскутов. После удаления всех тампонов вдувается немного борного порошка и сейчас же вкладываются свежие тампоны в таком же порядке, как это описано выше при изложении окончания радикальной операции. Вторую перевязку делают через два-три дня; на этот раз удаление тампонов значительно менее болезненно, и поэтому мы можем спокойно и тщательно осмотреть полости. При нормальном течении раны удаляемые тампоны не должны быть пропитаны гноем, а только умеренно увлажнены раневым секретом; стенки полостей покрыты уже тонким слоем розовых, здоровых грануляций, контуры полостей и их стенок хорошо различимы. С этого момента начинаются ежедневные перевязки, во время которых все наше внимание должно быть направлено на то, чтобы подавить, где это окажется нужным, излишний рост грануляций. Это достигается двумя способами: тампонадой и каустикой. Маленьким, умеренно давящим тампоном, приложенным к непомерно сильно гранулирующему месту, можно удержать слишком пышно растущие грануляции в желаемых пределах. Если этого недостаточно, то прибегают к прижиганию этого места, лучше всего ляписом in substantia или 20-30% раствором молочной кислоты. Правильное применение этих двух средств - тампонады и каустики - и составляет, собственно, всю сущность послеоперационного лечения после радикальной операции, а уменье уловить момент, когда ими надо пользоваться, как и правильное пользование этими средствами, и составляет главные трудности этого лечения.

К концу третьей недели после операции, если послеоперационное лечение протекает правильно, рана суха и местами видны уже островки эпидермиса, я советую тампонирование прекратить и все дальнейшее лечение свести к ежедневному контролированию раны, ее очистке, присыпке борной кислотой и введению одной полоски марли в слуховой проход. От времени до времени может и теперь понадобиться временное возобновление тампонады и прижиганий, если на каком - либо месте вновь замечается разрастание грануляций.

Послеоперационное лечение считается законченным, когда прекратилось всякое выделение, полости совершенно сухи и стенки их покрыты тонким и сухим эпидермисом. В среднем для этого требуется около 8-10 недель. Однако, и после этого больной должен от времени до времени подвергаться контрольному осмотру для удаления накопляющихся обычно в полостях корок, давящих на молодой и неустойчивый эпидермис и уничтожающих его.

Бестампонное послеоперационное лечение

Ввиду указанных трудностей и кропотливости описанного способа послеоперационного лечения, целым рядом клиницистов уже давно было предложено вести послеоперационное лечение, не прибегая к тампонаде. При этом способе послеоперационное лечение совершенно упрощается, так как, начиная со второй перевязки, прекращается введение каких-либо тампонов, и все лечение сводится только к ежедневному спринцеванию полостей теплым солевым раствором, после чего в слуховой проход вводится стерильная полоска марли. Если бы этот способ лечения оправдал себя, то это, без сомнения, могло бы иметь громадное влияние на всю судьбу радикальной .операции, которая должна была бы тогда найти гораздо более широкое распространение, после того как отпала бы такая трудная задача, как сложное послеоперационное лечение. К сожалению, в противовес восторженным сторонникам, которые на первых порах с различных сторон расхваливали этот новый способ послеоперационного лечения, вскоре явился ряд ярых противников этого способа. На стороне противников бестампонного лечения стал многолетний клинический опыт, обнаруживший все недостатки этого способа, который в настоящее время большинством клиницистов, в том числе и нами, оставлен.

Пластическое закрытие заушного отверстия

1. После простой трепанации. В тех случаях, когда вследствие причин общего характера или вследствие неправильно проведенного послеоперационного лечения, рана за ухом не закрывается, приходится прибегнуть к искусственному пластическому ее закрытию. Лучшим пластическим способом оказался метод Passow'a, состоящий в следующем. Разрез ведется параллельно линии прикрепления раковины через всю длину рубца, и мягкие части отодвигаются кпереди и кзади. Костная полость выскабливается острою ложкою, а выстоящие края ее сглаживаются долотом и щипцами, чтобы получилась плоская ямка. Кожа в окружности костных краев отсепаровывается от подкожной клетчатки и периоста скальпелем, после чего из периоста выкраиваются два лоскута, один - впереди, другой - позади костной воронки. Полученные с основанием книзу лоскуты, которые должны быть тем больше, чем шире и глубже костная воронка, сшиваются кетгутом над костным дефектом и вдавливаются в него. Затем кожные края сшиваются по всей длине, за исключением нижнего угла, в который вводится полоска марли.

2. После радикальной операции заушное отверстие может остаться открытым в тех случаях, когда первичный шов не был наложен и если послеоперационное лечение потребовало держать это отверстие открытым так долго, что края его успели покрыться кожей. Такое постоянное отверстие требует раньше или позже пластического закрытия, которое, однако, может быть произведено не раньше наступления абсолютной сухости и эпидермизации полостей.

Из предложенных многочисленных способов пластического закрытия заушного отверстия после радикальной операции привожу наиболее употребительный, многократно с успехом нами испробованный - способ Passow'a, несколько модифицированный Trautmann'ом. Техника следующая. В заушное отверстие вводится полоска марли, не дающая крови затекать в полости. В средине верхнего и нижнего краев отверстия делают по маленькому продольному разрезу, которые на 2 мм углубляются в отверстие. Концы этих разрезов соединяются двумя дугообразными разрезами впереди и позади отверстия, отстоящими от его краев примерно на 4 мм. Задний разрез должен идти через периост, передний - до перихондрия. Полученные лоскуты отсепаровываются: задний - распатором вместе с периостом, а передний - ножом, и перегибаются у своих оснований так, чтобы их кожная поверхность была обращена к отверстию. Края лоскутов пришивают один к другому кетгутовыми швами так, что игла проводится не насквозь, а только через подкожные ткани, чем достигается хорошее прилегание раневых поверхностей. Заканчивается операция зашиванием кожных краев над раной, причем, во избежание их натяжения, они отсепаровываются возможно дальше, особенно на сосцевидном отростке, и непременно вместе с периостом, после чего накладываются обычные шелковые швы.

Not Found

The requested URL /down.htm was not found on this server.