[На главную] [К оглавлению тома]

Операции на сосцевидном отростке

Л.Т. Левин
(Ленинград)

Простая трепанация сосцевидного отростка (антротомия мастоидотомия).

Показания

Более полувека прошло с тех пор, как творец отохирургии, Schwartze формулировал свои классические показания к операции на сосцевидном отростке при остром его воспалении,- все же разногласия между клиницистами по этому вопросу не только не прекращаются, но в последнее время даже углубляются. Объяснения этому надо искать в том, что вся "проблема мастоидита" в последнее время подверглась коренному пересмотру не только со стороны патологоанатомической сущности этого заболевания, но и с точки зрения правильности оценки многих из его клинических признаков.* Достаточно указать на глубокие разногласия, которые в вопросе о показаниях к операции мастоидита были вызваны вновь всплывшим спором о так наз. ранней и поздней операции, о чем речь ниже. Если же еще добавить к этому, что в довольно большой категории случаев и сам диагноз мастоидита остается сомнительным, то станет понятным, почему в подобных случаях мы нередко наталкиваемся на диаметрально противоположные точки зрения в совершенно аналогичных случаях, когда один убежден в необходимости операции там, где другой считает ее не показанной. Вот почему и в настоящее время здесь еще не может быть шаблона, не может быть определенных руководящих правил для всех случаев.

Дело, однако, значительно облегчается тем, что разногласия касаются далеко не всех случаев мастоидита, а из общей массы их можно выделить известные категории, по отношению к которым сомнения и колебания никогда ни у кого не возникали. Здесь показания к операции ставятся одновременно с диагнозом. Таким образом, прежде всего выделяется категория мастоидитов с безусловными показаниями.

Сюда относятся: 1) Те случаи острого отита, в течение которых появляются симптомы, могущие вызвать хотя бы малейшее подозрение на наступающее осложнение со стороны содержимого черепа или в виде общей инфекции. Ясно, что дальнейшее беспрепятственное поступление инфекционного материала в полость черепа или в круг кровообращения неминуемо приведет к тому, что организм погибнет. Спасти организм от гибели может только быстрое и основательное удаление того очага в височной кости, который является источником распространения инфекции. 2) Безусловно, показана также операция на сосцевидном отростке в случаях с ясно выраженным субпериостальным абсцессом - на самом ли сосцевидном отростке или в соседней с ним области (чешуйчатая, скуловая, затылочная области, верхняя стенка слухового прохода). В этих случаях показания к операции остаются в силе и тогда, когда обычно побуждающие к операции субъективные симптомы (боль, бессонница, общее плохое состояние и т.п.) отсутствуют. Это показание тоже не требует особых обоснований. Субпериостальные абсцессы являются выражением прорыва гноя через кость под периост, что, с своей стороны, есть следствие глубокого кариозно-некротического процесса внутри сосцевидного отростка. И здесь также предоставленное самому себе разрушение кости может распространяться безостановочно и захватывать все новые участки, пока оно не дойдет до жизненно важных органов. 3) Операцию можно считать безусловно показанной в тех случаях, когда наличие всей совокупности симптомов или даже только важнейших из них, особенно если они появляются, в позднейшие стадии болезни (начиная с третьей недели), не оставляют сомнений о характере разыгрывающегося внутри отростка костного процесса. 4) Операция может оказаться безусловно показанной и там, где недостаточно продолжительное наблюдение больного не дает нам возможности диференцировать между периоститом и мастоидитом, если симптомы со стороны сосцевидного отростка и общего состояния больного принимают угрожающий характер, когда, напр., имеются резкие боли не только при надавливании на сосцевидный отросток, но и самопроизвольные, лишающие больного сна и изнуряющие его, когда общее состояние неудовлетворительно, когда температура держится не в обычных для мастоидита границах - от субфебрильной до 38° с десятыми,- но доходит до 39-40°. Такого рода бурное течение, появляющееся хотя бы и в первые дни болезни, указывает на молниеносно идущую инфекцию, грозящую смертельными внутричерепными осложнениями. В таких условиях нас уже не должен интересовать вопрос, имеется ли уже в данном случае настоящий мастоидит или нет, так как опыт показывает, что для наступления осложнений, даже со смертельным исходом, вовсе не требуется наличия мастоидита, т.е. выраженных изменений в кости, а что они могут иметь место и в те начальные стадии воспаления сосцевидного отростка, когда, как нам показывают патологоанатомические исследования, дело обычно ограничивается только изменениями в мукозно-периостальном слое ячеек, но никаких явственных изменений в костном веществе еще нет.

Перечисленные здесь группы мастоидитов представляют далеко не все возможные проявления этого осложнения. Кроме приведенных, имеется еще большое число случаев, где указанных выше признаков, по которым более или менее легко решается вопрос о хирургическом вмешательстве на сосцевидном отростке, нет. К этой. - то категории случаев и относятся все те сомнения, колебания и разногласия между клиницистами, о которых говорилось выше, и здесь - то в решении вопроса об операции предоставляется большой простор субъективизму, клиническому опыту и наблюдательности хирурга. Эту группу показаний поэтому можно отнести к относительным.

Если держаться единственно правильной точки зрения, что достоверно поставленный диагноз мастоидита уже сам по себе является абсолютным показанием к операции, так как на самопроизвольное излечение мастоидита имеется' значительно меньше шансов, чем на переход его в опасное для жизни осложнение, - то станет ясным, что к случаям с относительными показаниями должны быть отнесены те, для которых диагноз - мастоидит - не может быть поставлен с достоверностью. Сюда относятся не только в общем довольно редкие случаи так наз. "латентного мастоидита", но и те сравнительно многочисленные категории мастоидитов, которые характеризуются неопределенным и изменчивым или же необычным, или затяжным течением ушного процесса.

Сплошь и рядом мы наталкиваемся, напр., на такие случаи, где в течение острого отита, особенно в наиболее опасном в отношении мастоидита периоде (3-я - 4-я неделя), появляются при свободном оттоке гноя, неопределенные, недостаточно ясно выраженные, то исчезающие, то вновь возникающие симптомы, в виде неприятных ощущений в сосцевидном отростке, временами субфебрильной температуры, временами чувствительности при давлении на сосцевидный отросток, общего легкого недомогания и т. д. В подобных случаях вполне понятны колебания хирурга, который на основании таких неопределенных и неустойчивых симптомов не может решить с уверенностью являются ли они выражением техиррепарабельных костных изменений в сосцевидном отростке, которые характеризуют настоящий мастоидит, или это только проявления более невинных изменений в сосцевидном отростке, которые мы называем "эмпиемой" и которые вполне поддаются самопроизвольному излечению. В первом случае дальнейшее откладывание операции может стать опасным для жизни больного; во втором - операция оказалась бы излишней.

Что касается случаев с необычным течением самого отита, то они могут быть двух видов: 1) Случаи с долго не прекращающимся чрезвычайно профузным вы делением гноя, что должно вызвать подозрение на большие гнойные скопления в сосцевидном отростке или даже на эпидуральный абсцесс. Принимая, однако, во внимание всем известную изменчивость секреции при острых отитах, легко переходящей из умеренной в весьма обильную и наоборот, этот симптом приобретает значение серьезного показания к операции лишь тогда, когда, несмотря на все принятые меры, профузность выделений принимает стойкий характер, не обнаруживая никакой наклонности к уменьшению, и когда, кроме того, имеются хотя бы какие-нибудь подозрительные данные со стороны сосцевидного отростка. 2) Случаи с неподдающимся улучшению слишком резким падением слух а, особенно при долгодержащейся ненормальной отоскопической картине. Опыт показывает, что в основе этого лежат глубокие изменения, выходящие из пределов барабанной полости.

Наконец, относительно значения затяжного течения отита, как показания к операции, нужно сказать, что фиксирование понятия затяжности пятью-шестью неделями, как этого хотят некоторые авторы, а тем более введение этого показания в принцип для всех случаев я считаю совершенно неправильным.

К относительным показаниям я отношу также наступающий в течение острого отита парез n. facialis. Я это показание относил к безусловным, но длинный ряд наблюдений, где такие параличи и парезы раньше или позже исчезали бесследно при правильном консервативном лечении острого отита, показал мне неосновательность опасений, будто такие параличи и парезы всегда являются переходной ступенью к лабиринтиту или менингиту. Объяснять это надо тем, что сплошь и рядом возникновение этих параличей вызывается не проникновением нагноения в самый Фаллопиев канал, а лишь давлением экссудата на неврилемму через так часто встречающиеся врожденные дефекты в костной стенке его. А это давление экссудата легко устраняется обычными консервативными мероприятиями. Но так как знать в каждом данном случае, с каким из двух указанных причинных моментов мы имеем дело, не представляется возможным, то мы в подобных случаях в постановке показаний руководствуемся совокупностью всех сопутствующих условий, а именно: мы оперируем только тогда, когда одновременно с параличом n. facialis имеются какие-нибудь явления, вызывающие подозрение на заболевания сосцевидного отростка или какие-нибудь явления раздражения лабиринта и особенно явления нарушения общего питания, которые могут быть поставлены в связь с острым отитом.

Само собою разумеется, что во всех приведенных случаях со спорными показаниями к операции мастоидита необходимо прибегать ко всем имеющимся в нашем распоряжении вспомогательным физическим методам исследования, которые в таких сомнительных случаях могут склонить чашу весов в ту или иную сторону. Из главных применяемых в настоящее время физических методов исследования - выслушивание перкуторного звука на сосцевидных отростках и рентгенография их - гораздо большее значение имеет последний метод, особенно при повторных просвечиваниях, которые дают возможность по степени изменения рентгеноскопических картин судить, как данный процесс в сосцевидном отростке в дальнейшем развивается или затухает.

Что касается выслушивания перкуторного звука, то я хотел бы здесь еще раз обратить внимание на другой, еще, кажется, никем до сих пор не отмеченный феномен - на субъективное ощущение тупости звука при сравнительной перкуссии на соответствующих пунктах обоих сосцевидных отростков. При малейшей сознательности больных они во всех случаях, иногда даже сами, без спроса, и - что еще примечательнее - подчас даже там, где объективно этот феномен не обнаруживается, указывают на явственное притупление звука на больной стороне.

Сделанная здесь попытка дать, особенно начинающему, руководящие указания, которые могли бы иногда облегчить очень трудную задачу постановки показаний к операции мастоидита, без сомнения, во многих случаях не достигнет цели. Столкнувшись с жизнью, молодой отиатр скоро убедится, какие бесконечные вариации иногда представляет клиническое течение острого отита и мастоидита. Все их предусмотреть, рубрифицировать, дать для них единую схему образа действий - не может ни одна книга, ни одно руководство. Поэтому при всех случаях неразрешимых сомнений и колебаний я рекомендовал бы руководствоваться классической точкой зрения нашего маститого учителя Schwartze: "Неуверенность в диагнозе не должна удержать менее опытного от операции, так как при правильной технике операция совершенно безопасна. Даже в том случае, если в кости не будет найден гной, а только более или менее сильная припухлость слизистой воздухоносных клеток, благоприятный эффект в отношении исчезновения болей и дальнейшего развития болезни наступает так же быстро, как это бывает после опорожнения гноя. С другой стороны, нельзя забывать, что если опоздать с операцией, то больному это может стоить жизни".**

В заключение я хотел бы напомнить об одной нередко допускающейся ошибке, состоящей в том, что все внимание врача направляется на ушную болезнь и при этом забывается больной. Только совокупностью всех данных, выявленных полным и всесторонним обследованием больного и анамнезом, может быть правильно решен вопрос о нашем образе действий. В качестве примера я укажу только на следующие возможности.

  1. Как известно, у диабетиков внешние проявления мастоидита сплошь и рядом далеко не отвечают тяжести происходящего внутри сосцевидного отростка разрушительного процесса. При операциях у диабетиков почти всегда приходится поражаться несоответствию между открывающимися перед нами громадными нарушениями и сравнительно незначительными субъективными и объективными явлениями, наблюдавшимися до операции. Этим объясняется, что острые отиты, осложненные мастоидитом, у этих больных так часто дают опасные мозговые осложнения совершенно неожиданно, там, где их меньше всего ожидали. В силу этого мастоидит у диабетиков является осложнением, более серьезным, чем у людей, не отягченных этой болезнью, и показания к операции у них правильнее будет ставить более широко - после лечения инсулином и в отдельных случаях после предварительного переливания крови.
  2. Более решительными мы должны быть также с постановкой показания к трепанации у лиц, отягченных наследственностью и конституциональными болезнями, которые всегда действуют неблагоприятно на течение костного процесса в сосцевидном отростке.
  3. То же надо сказать относительно лиц, у которых отиты возникли на почве инфекционных болезней, особенно скарлатины, кори и инфлуэнцы, дающих, как известно, вообще, более серьезный прогноз, чем генуинные отиты.
  4. Немаловажную роль при постановке показаний к трепанации сосцевидного отростка играет также возраст. Как известно, вследствие особенностей анатомического строения височной кости у маленьких детей, у них сам по себе острый отит, без всяких осложнений, может принять бурное течение, совершенно напоминающее, напр., менингит. Было бы ошибкой поэтому в отношении таких детей сразу поддаться чувству тревоги и прибегнуть к более серьезному вмешательству, не дождавшись самопроизвольного или искусственно произведенного прободения барабанной перепонки, после которого все угрожающие явления сразу проходят бесследно. Даже ясно выраженный субпериостальный абсцесс у таких детей не всегда является вполне надежным-как мы это видели у взрослых - выражением мастоидита, так как вследствие еще незакрытой у них fissura mastoideo squamosa, идущей до antrum'a, скопляющийся в последнем гной очень легко может через указанную щель проникнуть на наружную поверхность отростка под периост, в то время как внутри сосцевидного отростка процесс дальше "эмпиемы" не пошел.

Как раз обратное несоответствие между наружными симптомами и внутренним состоянием сосцевидного отростка замечается у людей пожилого возраста. Остеосклеротический, плотный, лишенный воздухоносных клеток сосцевидный отросток у таких лиц является причиной того, что даже при неблагополучном состоянии внутри отростка могут отсутствовать всякие наружные изменения на нем. Между тем, разрушения внутри отростка могут продолжаться и неожиданно привести к роковым осложнениям. Поэтому, во избежание неприятных сюрпризов, мы у старых субъектов ceteris paribus ставим показание более решительно, чем у лиц молодого и среднего возраста.

С решением вопроса об операции в положительном смысле сделано только полдела; остается еще решить вопрос о времени операции, т.е. - когда целесообразнее всего оперировать. И здесь, точно так же, как мы это видели при рассмотрении вопроса о показаниях к операции, должны быть выделены некоторые категории мастоидита, где вопрос о времени оперирования не должен вовсе подниматься. Это именно те случаи, где показания к операции вызваны явлениями наступающего или угрожающего наступить осложнения со стороны содержимого черепа или общей инфекции. В этих случаях, как уже выше подчеркнуто, каждый день, а может-быть и каждый час промедления ухудшают шансы больного организма в его борьбе с инфекцией, беспрерывно поступающей в полость черепа или в круг кровообращения. Ясно, что здесь рассуждать о времени операции не приходится - оперировать должно немедленно.

Если и не так экстренно и без всякого промедления, то все же не откладывая, надо оперировать и в тех случаях с бурным необычным течением острого отита, когда симптомы со стороны общего состояния больного принимают угрожающий характер (изнуряющая бессонница, вследствие болей, неудовлетворительное общее состояние, высокая температура и т. д.).

Во всех остальных случаях, будь это с показаниями безусловными, будь это, тем более, с показаниями относительными, вопрос о времени оперирования решается не так просто. Этот вопрос в последнее время занял центральное место в проблеме мастоидита, сделавшись объектом многочисленных клинических и патолого-анатомических исследований, с своей стороны вызвавших самые горячие дебаты и споры между виднейшими представителями отиатрии во всех странах.

Речь идет о неразрешенном еще до сих пор споре в вопросе о так наз. "ранней или поздней операции", т.е. надо ли оперировать в возможно ранние стадии острого отита, или, наоборот, целесообразнее откладывать операцию как можно дольше и оперировать только после того, как прошло известное время от начала заболевания уха.

Здесь не место останавливаться на подробностях этого, принявшего совершенно неожиданные размеры, спора***. Я поэтому при веду только самое существенное из тех аргументаций, которыми пользуется каждая из спорящих сторон, чтобы в заключение изложить свою собственную точку зрения, основанную на моем немалочисленном клиническом материале.

Сторонники возможно раннего оперирования (а среди них имеются такие экстремисты, которые требуют производства операции как только возникает подозрение на мастоидит, будь это даже в первые дни отита) исходят из тех соображений, что, так как операция мастоидита является по существу своему по преимуществу профилактической, предупреждающей неизбежные смертельные осложнения, поскольку не произойдет маловероятное самопроизвольное излечение, и так как всевозможные осложнения, вплоть до смертельных, могут наступить в любое время, вне всякой зависимости от каких-либо сроков в отношении длительности острого отита,- то лучшим способом предупредить осложнения является возможно раннее применение этой профилактической, к тому же и безопасной операции.

Противоположная крайняя точка зрения сводится к тому, чтобы операцию откладывать, пока не появятся признаки угрожающей опасности, которые при правильном наблюдении можно открыть еще достаточно заблаговременно. Аргументы, которые приверженцы позднего оперирования выставляют в защиту своей точки зрения и против ранней операции, следующие: 1) и при выжидательном образе действий можно в известном ряде случаев достигнуть излечения там, где другие уже давно оперировали бы; 2) ранняя операция представляет много неудобств и технических трудностей; в ранних стадиях острого отита в сосцевидном отростке еще не успел образоваться процесс демаркации, нет еще резкого отграничения здоровой кости от больной, участки последней разбросаны и перемежаются со здоровыми, вследствие чего при обычном способе оперирования часть таких болезненных очагов может остаться незамеченной оператором и остается неудаленной, что впоследствии ведет к рецидивам, требующим повторения операции; если же желают в таких случаях оперировать возможно радикально, то сплошь и рядом приходится обнажать sinus и dura mater и, в стремлении обнаружить скрытые болезненные очаги, приходится удалять много промежуточной здоровой кости, отчего получается слишком большая костная рана, требующая длительного послеоперационного лечения; 3) ранняя операция может быть и не совсем безопасной, так как при таком обширном вмешательстве приходится проникать в здоровые области, вскрывать массу сосудов, и все это при свежей, активной и вирулентной инфекции.

Обе точки зрения, на наш взгляд, не выдерживают критики. Правда, операция мастоидита является операцией по существу профилактической, но это еще не значит, что ее надо производить без разбора во всех случаях, как только появится подозрение на мастоидит. Хотя, как уже сказано, на самопроизвольное излечение мастоидита и трудно рассчитывать, однако, больной имеет еще во много раз больше шансов на излечение без операции, чем на опасные осложнения. Кроме того, поступая так, пришлось бы в очень большом числе случаев производить операцию там, где патологоанатомически мы имеем лишь стадию, определяемую нами, как "эмпиема", а клинически - легко поддающуюся излечению стадию периостита.

Совсем уже нельзя, по моему мнению, согласиться с такой крайней точкой зрения приверженцев поздней операции, которая требует дожидаться появления внутричерепных осложнений. Такая точка зрения не подлежит даже дискуссии.

Более умеренно и здраво смотрят на дело те из лагеря позднего оперирования, которые рекомендуют оперировать в известные поздние стадии острого отита (начиная с 4 недели), когда уже образовался демаркационный процесс в сосцевидном отростке. И все же их доводы не совсем безупречны. Первый пункт недостаточно убедителен потому, что при диагностированном уже мастоидите дожидаться самопроизвольного излечения недопустимо. С доводами второго и третьего пунктов можно вполне согласиться, но они не настолько вески, чтобы на них базировать принципиальный modus agendi. Трудность техники не может быть отнесена к таким факторам, которые влияют на показания к той или иной операции; что же касается возможности оставления патологических очагов, то при современном методе оперирования, особенно при ранних операциях (см. ниже), это почти исключается.

Попытки целого ряда авторов использовать для решения этого вопроса статистические данные, по-моему, уже a priori должны были быть обречены на неудачу. Нельзя забывать, что имеется слишком много факторов, которые могут влиять на исход операции, помимо срока ее производства. Достаточно указать на различный характер материала, бывшего в распоряжении того или иного клинициста, на тяжесть инфекции, на бывшие в отчетное время эпидемии, на возраст больного и, наконец, на столь различную у различных авторов точку зрения на показания к операции. На деле и сказалась поразительная противоречивость статистических данных, приводимых разными авторами.

Мой собственный довольно обширный материал из 308 оперированных в самые различные стадии острого отита также не дал мне определенной точки опоры для суждения о преимуществах ранней, или поздней операции. Я поэтому должен был придти к заключению о правильности моей старой точки зрения, что в показаниях к операции мастоидита нельзя руководствоваться никакими условиями времени. Поэтому понятия "ранняя" и "поздняя", как вносящие путаницу, лучше всего совсем оставить, ибо нет и не должно быть ни ранней, ни поздней операции, а должна быть только операция своевременная. Своевременность же определяется прежде всего клиническими данными, т.е. течением болезни и общим состоянием больного. Эти условия в одних случаях, как мы видели выше, могут заставить нас оперировать даже в самые первые дни острого отита, в других же - там, где субъективное состояние больного и объективные симптомы позволяют оттягивать операцию хотя бы до четвертой недели,- эта возможность должна быть использована. Благодаря такому образу действий, мы, с одной стороны, не теряем того, хотя и ничтожного, шанса на самопроизвольное излечение, который дает еще острый мастоидит, с другой - создаются более благоприятные как для больного, так и для оператора условия оперирования.

В заключение я хотел бы коснуться еще одного пункта, на который, по моему мнению, до сих пор слишком мало было обращена, внимание авторов. Это - вопрос о послеоперационных осложнениях. Если что и может облегчить решение проблемы "ранней или поздней операции", то это, думается мне, именно достаточно большой статистический материал, притом из возможно однородных. случаев, для сопоставления частоты послеоперационных (а не дооперационных) осложнений после ранних и поздних операций. Собиранием такого материала занят сейчас один из моих сотрудников, пока же общее мое впечатление в этом отношении не в пользу ранних операций.

Техника операции

Патолого-гистологические исследования, произведенные в последнее время целым рядом авторов и мною, показали, как своеобразно протекают первые стадии острого мастоидита. Как уже выше сказано, в эти ранние стадии нет еще демаркационного отграничения здоровой кости от больной, участки расплавления кости в виде лакунарной, реже целлюлярной резорбции, лежат рассеянными и отделены друг от друга более или менее толстым слоем нормальной кости. Эти данные заставили клиницистов в последнее время выработать особую технику для тех случаев, где обстоятельства вынуждают нас оперировать рано. Мы теперь поэтому оперируем разно в различных случаях, сообразуясь с длительностью процесса.

Операцию мы производим принципиально под местной анестезией. Исключение: маленькие дети, очень трусливые больные и обширные субпериостальные абсцессы. Для инъекции пользуемся 1% новокаином с прибавлением адреналина (1:1000) по одной капле на каждые 2 см3 жидкости. Этой жидкостью сначала инфильтрируется будущая линия разреза, затем вся остальная область субкутанно, наконец, ряд впрыскиваний субпериостально. К операции можно приступить немедленно.

По отведении раковины левой рукой кнаружи оператор правой рукой, держа все время нож перпендикулярно к поверхности кости, ведет разрез через мягкие части, по возможности сразу до кости, начиная с уровня верхнего конца раковины и до верхушки сосцевидного отростка. Разрез должен идти легкой дугой кзади так, чтобы в середине он отстоял от линии прикрепления раковины на 0,5-1 см. Кровоточащие сосуды захватываются пеанами, и мягкие части вместе с периостом отодвигаются распатором кзади до заднего края сосцевидного отростка, а кпереди - до появления spina supra meatum. После того, как края раны максимально раздвинуты автоматическими крючками, вставленными в верхний и нижний углы раны, все операционное поле лежит совершенно обнаженным перед нами (рис. 1).

Операция на кости состоит из двух моментов: 1) возможно широкого вскрытия antrum'a и 2) удаления без остатка всех пораженных ячеек сосцевидного отростка, доходя во всех направлениях до здоровой кости.

1) Я считаю принципиально необходимым произвести широкое вскрытие antrum'a во всех без исключения случаях, так как при этом получаем дополнительный дренаж кзади для воспалительного секрета из среднего уха.

Рис. 1. Типичное вскрытие antrum'a (способ автора).

Место нахождения antrum'a, как известно, проецируется наружу на planum mastoideum. Это место и выбирается для проникновения в antrum, причем необходимо держаться в определенных границах, вне которых можно попасть в среднюю или заднюю черепную ямку. Для определения этих границ я советую не тратить время на конструкцию треугольника из трех воображаемых линий, как это предлагается в различных учебниках, а пользоваться, следующими опознавательными пунктами: кверху - l. temporalis или продолжением кзади и кверху proc. zygomaticus ; кпереди - spina supra meatum ; кзади - линией, идущей от легко прощупываемого заднего края верхушки сосцевидного отростка перпендикулярно к l. temporalis. Начинающему я советую, приступая к операции на кости сначала отметить себе эти границы долотом. Для этого самое широкое долото ставится перпендикулярно к кости на l. temporalis, несколько позади spina, и легким ударом молотка делается здесь пометка; точно такая же пометка делается долотом, поставленным перпендикулярно к кости, вогнутостью кзади, непосредственно позади spina; третья пометка делается таким же образом долотом, поставленным вогнутостью кпереди на вышеуказанной искусственно проведенной линии. Соединив между собой все три пометки несколько более сильными ударами долота, дополняют одним - двумя ударами снизу полученный неполный кружок до полного (рис. 1). Если теперь тем же долотом выдолбить corticalis из кружка, то получится ямка (рис. 2), в пределах которой и нужно добраться до antrum'a таким образом, чтобы все время долото имело направление сзади и сверху кпереди и книзу (рис. 2). При таком правильно взятом направлении antrum достигается на глубине около 1,5 см. После того как antrum вскрыт (в чем можно убедиться введением в полученное отверстие зонда, который должен беспрепятственно и свободно двигаться в более или менее обширной полости), отверстие его необходимо расширить насколько возможно отдалбливая кость по периферии узким долотом. Очистив теперь antrum от грануляций и гноя, мы получаем возможность осмотреть его стенки, особенно верхнюю (tegmen antri), с тем, чтобы, если где-нибудь окажется кариозный участок, его удалить, а если фистула - расширить ее. В последнем случае мы здесь дойдем до покрытой грануляциями или гноем твердой мозговой оболочки (экстрадуральный абсцесс).

Рис. 2. Типичное вскрытие antrum'a (способ автора).

2) Этим заканчивается антротомия, после чего приступают к мастоидотомии. Возможно широким долотом, поставленным наклонно сзади наперед, отдалбливают, несколько отступя от сделанной нами Второй момент: в образовавшейся после удаления corticals ямке долото углубляется сзади и сверху кпереди и книзу. Рисунок иллюстрирует способ держания долота. раневой полости книзу, кусок corticalis. В большинстве случаев после этого сразу попадают в большую или меньшую наполненную гноем полость или на разрыхленную и пропитанную гноем и грануляциями кость, и тогда вступают в свои права острая ложка и костяные щипцы, с помощью которых, в перемежку с долотом, тщательно удаляют все лежащие на пути патологически пораженные участки кости, пока не доходят до здоровой кости.

Прокладывая себе таким образом путь через разрушенную кость, мы сплошь и рядом скоро заметим, что в том или другом направлении, или в нескольких направлениях придется пробираться довольно далеко. Так, по направлению кверху может оказаться необходимым подойти вплотную к ранее образованной полости (для вскрытия antrum'a); по направлению кзади процесс может заставить нас подойти до sinus sigmoideus (рис. 3), который в таком случае может оказаться измененным, покрытым грануляциями или гноем ("перисинуозный абсцесс"); по направлению книзу процесс может захватить всю верхушку сосцевидного отростка, которую приходится тогда резецировать целиком.

Близость указанных частей (dura mater и sinus) отнюдь не должны отпугивать оператора от дальнейшей работы в этих направлениях; напротив того, было бы грубой ошибкой со стороны оператора, если бы он воздержался от удаления больной кости из опасения натолкнуться на sinus или dura mater.

Ход операции должен быть несколько иной в случаях с субпериостальным абсцессом. После опорожнения гноя из абсцесса и отодвигания мягких частей надо отыскать, фистулу, через которую гной проник под. периост. Она бывает различной величины - от едва находимого точечного отверстия до отверстия, пропускающего довольно большую острую ложку. Местонахождение фистулы большею частью в области planum mastoideum, но оно может быть и в любом другом пункте отростка, не исключая самого нижнего конца верхушки и даже внутренней поверхности последней (при Бецольдовском мастоидите). Во всех таких случаях надо начинать операцию с фистулы, где бы она ни находилась. После расширения фистулы долотом или ложкой попадают в большую или меньшую полость, наполненную гноем и грануляциями, по удалении которых операция продолжается как изложено выше. Путь к antrum всегда в таких случаях можно найти, следя за процессом в кости.

Рис. 3. Законченная операция антро-мастоидотомии с обнажением синуса.
1 - виднеющаяся в глубине antrum eminentia canal, semicircular.; 2 - угловые cellulae mastoideae, 3 - spina et fossa supra meatum; 4 - обнаженный синус.

Описанная техника недостаточна в случаях ранней операции мастоидита. Выше уже сказано, какие трудности подчас представляет ранняя мастоидотомия, когда отсутствует та демаркационная отграниченность здоровой кости от больной, которая в поздних операциях так облегчает оператору его работу, указывая ему верные границы, до которых он должен дойти при удалении пораженных участков. При ранних операциях, когда очаги воспаления рассеяны среди здоровой ткани, от которой они не отграничены достаточно ясно, приходится, чтобы действительно осуществить тщательное удаление всех этих рассеянных по всему отростку патологических очагов, сплошь и рядом, пробираясь к ним через мало измененную или здоровую кость, жертвовать последнею и стараться лучше всего удалить всю клеточную систему без остатка до lamina vitrea. Само собою понятно, что для этого требуется, помимо безукоризненной техники, еще и отличное знакомство с топографическим расположением клеточных групп. При удалении, например, клеточных групп, окружающих sinus, лабиринт, bulbus v. jugularis, n. facialis, требуется большое искусство и сугубая осторожность оператора, чтобы не поранить эти важные для жизни и функции органы.

Для облегчения этой нелегкой задачи и чтобы не пропустить тот или иной комплекс клеток, рекомендуется держаться какого-нибудь раз принятого направления и, не уклоняясь от него, удалять клетку за клеткой, группу за группой.

Ход операции, как это практикуется у меня, можно схематически представить в следующем виде.

После возможно широкого, по вышеописанному, вскрытия и выскабливания antrum'a направляются на cellulae zygomaticae, которые, как показывает опыт, очень часто обнаруживают серьезные изменения, несмотря на полное отсутствие каких-либо симптомов в этой области. Если эти изменения распространяются, как это нередко бывает, далеко кпереди, то приходится продлить разрез дугой кпереди над верхним краем ушной раковины.

Дальнейшая ориентировка значительно облегчается, если теперь удалить клетки, покрывающие sinus sigmoideus, вплоть до обнажения костной стенки sulcus sigmoidei. Отсюда уже легко удалить клетки, лежащие впереди синуса, и еще дальше клетки, лежащие позади нисходящего колена facialis, так наз. "ретрофациальные клетки".

Следующий шаг - удаление терминальных клеток верхушки или, в случае надобности, всей верхушки. После этого становится легко подойти к перибульбарным клеткам, которые обязательно должны быть удалены.

Остаются еще клетки по задней и задне-верхней периферии отростка. Удаление этих клеток целесообразнее оставить на конец операции, так как здесь легко натолкнуться на кровотечение из emissarium, которое может сильно затруднить дальнейшую работу. Начинаем с удаления группы клеток, лежащих позади синуса ("маргинальные"), дальше удаляем клетки в области emissarium и отсюда, поднимаясь дальше кверху, достигаем так наз. "угловых клеток", лежащих у верхнего колена синуса, параллельно верхней грани пирамиды.

Прежде чем закончить операцию, необходимо осмотреть раневую полость и поискать, не остались ли где-нибудь отдельные пораженные клетки или. комплексы клеток; нередко находим такие клетки под antrum'ом - так наз. "субантральные клетки", которые также должны быть тщательно удалены.

Послеоперационное лечение

Послеоперационный уход за раной преследует цель возможно полной облитерации раневой полости здоровыми грануляциями и полного гладкого заращения бывшего разреза. Это достигается ежедневными или производимыми через день перевязками, при которых раневая полость очищается от выделений и рыхло заполняется тампонами. В нормальных условиях процесс заполнения полости грануляциями и излечения после антротомии продолжается 5-6 недель. Нередки, однако, случаи, когда излечение после операции затягивается гораздо дольше этого срока или когда послеоперационный период принимает неблагоприятное течение, выражающееся в слишком пышном росте нездоровых грануляций с последующим образованием, абсцесса под рубцом или, наоборот, в слишком вялом их росте. Все эти осложнения зависят либо от неумелого ведения послеоперационного лечения, либо от общего нарушения питания и конституциональных аномалий больного, либо, наконец, от инфекционных болезней. Задача врача поэтому сводится здесь, кроме соблюдения общих основ ухода за операционной раной, еще к тому, чтобы из-за местного лечения не упустить из виду всего больного.

Стремление избегнуть всех этих осложнений, главным образом, в целях возможного укорочения срока послеоперационного лечения, а также избавления больного и врача от кропотливых перевязок и достижения наилучших косметических результатов, - породило целый ряд предложений, в общем сводящихся к полному или частичному первичному зашиванию раны. Неоспоримые громадные удобства от полного первичного шва быстро привлекли к себе внимание многих отиатров, ставших широко, его пропагандировать. При этом одни рекомендовали зашивать над кровяным сгустком, другие без сгустка (Blake, Piffl, Бекрицкий и др.). Те, которые шьют частично, оставляют обыкновенно нижний угол раны незашитым и вводят сюда полоску иодоформенной марли. Все эти способы мною испробованы, но я вскоре вынужден был их оставить, так как в целом ряде случаев я наткнулся на весьма неприятные осложнения в виде нагноения полости, сильных болей, повышения t°, рецидивов и т. д., требовавших снова раскрыть рану и перейти к обычному способу. Необходимо отметить, что указанные неудачи наблюдались и тогда, когда мы стали относиться к этим способам с большим разбором, как этого стали требовать даже приверженцы их, находя, что только тогда можно будет избежать неудач. Указывалось, напр., что первичный шов допустим только в тех случаях, когда операция была произведена безупречно (где не осталось ни малейшего патологически измененного очага), что его нельзя применять там, где существует хотя бы малейшее подозрение на внутричерепное осложнение, даже в виде эпидурального или перисинуозного абсцесса; наконец, некоторые (Bondy) шли так далеко, что отвергали первичный шов и там, где находили streptococcus mucosus. Достаточно, однако, перечисленных ограничений, чтобы метод первичного шва потерял значительную часть своей ценности, так как на его долю остается только весьма незначительная часть случаев.

Меня не удовлетворяет, с другой стороны, и обычный открытый способ ведения послеоперационного лечения, особенно при ранних операциях, где приходится делать обширную костную рану, требующую затем длительной послеоперационной тампонады. Поэтому наилучшим способом послеоперационного лечения острого мастоидита я считаю все же обычное открытое ведение раны, с рыхлой тампонадой, но с частичным первичным зашиванием раны в ее верхнем и нижнем углах так, чтобы оставленная открытой средняя часть разреза давала возможность в течение послеоперационного лечения осматривать раневую полость.


*Более подробно об этом см. мой реферат на III Всесоюзном съезде ото - ларингологов в Одессе в 1929 году. (Напечатан в Русской ото-ларингологии" 1929, № 4).
**Sсhwаrtze. Handbuch der Ohrenheilkunde, Bd. II, S. 793. Leipzig, F. C. W. Vogel, 1893.
***Интересующихся отсылаю к упомянутому выше моему реферату на III всесоюзном съезде, где, кроме литературных данных, приведены и мои собственные обширные клинические исследования по этому вопросу, и также к сореферату на этом же съезде проф. С. М. Компанейца с исчерпывающим литературным обзором всего этого вопроса (Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1929, № 7-8, стр. 528).

1 2 3

[к оглавлению]