[На главную] [К оглавлению тома]

Полость носа

Фактором, определяющим размеры и форму полости носа новорожденного и в раннем детском возрасте, является, как уже говорилось, главным образом недоразвитие к этому времени лицевого скелета, за счет которого образуется pars respiratoria. В результате этого недоразвития полость носа новорожденного представляется более низкой, узкой и короткой, чем у взрослого.

Увеличение размеров ее в течение первых лет жизни происходит главным образом книзу и кпереди за счет роста лицевого скелета, а именно: верхних челюстей с их альвеолярными отростками и развития в них зубов. В дальнейшем роет носовой полости происходит во всех направлениях, причем особенно заметно нарастает высота, которая у взрослого почти втрое больше, чем у новорожденного (по Peter, в среднем 18 мм - у новорожденного и 52 мм - у взрослого), тогда как ширина увеличивается только вдвое (по Peter, 7 мм - у новорожденного и 14 мм - у взрослого для каждой половины полости). Увеличение размеров носовой полости в целом, как и рост отдельных костных и хрящевых компонентов, образующих стенки ее, происходит неравномерно. Здесь подобно некоторым другим органам дыхания, например гортани, можно установить периоды усиления и замедления роста. Последнее подтверждается измерениями Peter и почти совпадающими данными Adams. Согласно указаниям этих авторов, высота полости носа (по Peter, высота определялась на уровне передних концов носовых раковин) в первые 6 месяцев жизни увеличивается в среднем с 18 до 22 мм, затем до конца второго года наступает период замедленного роста, с третьего года и особенно на 6 - 7 - м году рост снова усиливается и приблизительно к концу 7-го года высота полости увеличивается почти вдвое (34 мм). Затем наступает почти полная остановка роста, вплоть до периода половой зрелости (в 13 лет высота полости равна 38,5 мм). Наконец, в период полового созревания высота полости носа снова значительно увеличивается - до размеров, почти втрое превышающих размеры у новорожденного (18х52 мм), т. е. достигает высоты ее у взрослого.

Цынкин, изучая размеры полости носа у детей со дня рождения до 2 лет, также установил, что наиболее сильный рост носовой полости в высоту и ширину происходит на протяжении первого года и особенно первых 6 месяцев жизни, а более замедленный - в течение второго года.

Таким образом, увеличение размеров носовой полости в высоту имеет три периода усиленного роста, разделенных двумя периодами замедленного: до 6 месяцев - усиленный рост, от 6 месяцев и до 2 лет рост замедляется, с 3-го года и особенно на 6 - 7-м году - снова усиленный рост, от 8 до 13 лет - рост незначительный и от 14 лет до зрелости - сильный рост.

Так же неравномерно и неодновременно растут отдельные части полости носа, что особенно выражено в росте боковой стенки. Последняя состоит из двух отделов: решетчатого и челюстного. Границей, разделяющей их, по Disse, служит нижний край средней раковины.

Решетчатый отдел, имея у новорожденного высоту вдвое большую, чем высота челюстного отдела (11,5x5,7мм по Peter), растет гораздо медленнее последнего. Высота боковой стенки полости носа на протяжении первых двух лет жизни увеличивается главным образом за счет прироста челюстного отдела полости и непосредственно связана с быстрым ростом верхних челюстей и с развитием зубов.

Цынкин, принимая в качестве границы между решетчатым и челюстным отделами боковой стенки место прикрепления нижней раковины, показал своими измерениями, что нижний отдел носовой полости, соответствующий высоте верхнечелюстного отрезка боковой стенки, на протяжении первого года жизни увеличивается больше, чем вдвое (от 6 до 12 мм), и менее интенсивно-в течение второго года (только до 13 мм). Верхний отдел, занимая к концу второго года все же больше половины высоты боковой стенки полости носа, увеличивается только на 4,5 мм (44,5%). Такие же данные Цынкин получил и при измерении боковой стенки с разделением ее по Disse1.

Нижнечелюстной отдел боковой стенки и в дальнейшем растет в высоту более энергично, чем верхний решетчатый отдел; намечаются приблизительно те же периоды усиленного и замедленного роста, что и для высоты полости в целом. В период полового созревания рост челюстного отдела особенно усиливается, главным образом за счет роста в высоту части верхней челюсти, расположенной в среднем носовом ходе, благодаря чему отверстие верхнечелюстной полости подымается (Peter).

С двухлетнего возраста увеличивается высота и решетчатого отдела. Более энергично он растет, начиная с периода половой зрелости.

Peter указывает, что и решетчатый отдел растет неравномерно. Нижняя часть его - область средней носовой раковины - вначале ниже, чем верхняя часть решетчатого отдела - область верхнего носового хода. Увеличение нижней части в течение первого года едва заметно, более интенсивно оно, начиная со второго года. На 6-м году рост в высоту области средней раковины обгоняет рост области верхнего хода, на 14 - м году высота первой превышает высоту второй на 12 мм, а к 20-му году - на 15 мм (Peter).

Disse считает, что в решетчатой части растет только нижний отдел, который располагается книзу от верхнего носового хода; верхний же отдел не растет вовсе.

Таким образом, увеличение высоты боковой стенки полости носа в течение первых лет жизни происходит почти исключительно за счет челюстного ее отдела. Начиная со второго-третьего года, заметный прирост высоты обнаруживает и нижняя часть решетчатого отдела. Та же последовательность в энергии роста обоих отделов отмечается и в дальнейшей жизни;

Рост их стоит в прямой зависимости и происходит параллельно росту верхних челюстей и развитию в них зубов. Окончательные размеры оба отдела боковой стенки полости носа приобретают только в период полового созревания, когда размеры высоты их заметно выравниваются и достигают у взрослого почти одинаковых цифр (27х25 мм по Peter). Такая закономерность роста, конечно, не постоянна. В связи с нарушением ее как у ребенка, так и у взрослого наблюдаются значительные индивидуальные вариации.

Рис. 2. Боковая стенка полости носа новорожденного (по Peter).
1 - нижний носовой ход; 2 - средний носовой ход; 3 - верхний носовой ход; 4 - самый верхний носовой ход (подвергающийся с возрастом редукции).

На боковой стенке у новорожденного, как у взрослого, отчетливо выражены порог, несколько борозд и складок, располагающихся одна над другой (носовые ходы и раковины). В детском возрасте вид и число этих складок чрезвычайно изменчивы (рис. 2, 3, 4).

Grunwald у плода ко времени рождения находил шесть раковин в 88%, у детей до 9 лет - в 73% и у взрослых - в 26% случаев.

Цынкин на препаратах (110 секций) находил у детей в возрасте от 4 до 5 месяцев в 80% случаев до пяти раковин, из них одну нижнюю и четыре решетчатых, у детей в , возрасте от 6 месяцев до 2 лет в 94% случаев - четыре раковины, из них одну нижнюю и три хорошо выраженных решетчатых.

Killian насчитывает на боковой стенке носа эмбриона шесть борозд, причем в процессе роста эти борозды, за исключением первой снизу, подвергаются редукции.

Из остальных пяти борозд с возрастом две верхние, как правило, редуцируются, вторая и третья снизу остаются, а четвертая также чаще исчезает. Иногда редуцируется и третья, и остаются только две нижние. Эти особенности в развитии носовых раковин у детей являются причиной тех вариаций числа раковин и носовых ходов, какие имеют место у взрослого. Время редукции раковин и характер самого процесса редукции еще недостаточно изучены.

Рис. 3. Боковая стенка полости носа ребенка 4 месяцев (по Peter). Обозначения те же, что и на рис. 2.

Grunwald считает, что обратное развитие conchae supremae начинается только после 9 лет.

Pauli также полагает, что редукция раковин происходит в более позднем возрасте.

Нижняя и средняя раковины уже у новорожденного и у детей раннего возраста представляются хорошо развитыми, причем первая утолщена и по объему относительно больше, чем у взрослого. Средняя раковина меньше нижней, ее передний конец после 2 лет слегка приподымается над средним носовым ходом, что позволяет иногда осмотреть у детей область hiatus semilunaris и bulla ethmoidalis.

Задние концы раковин, особенно средних, по сравнению с таковыми у взрослого выражены менее отчетливо (сглажены).

Растут раковины у детей раннего возраста гораздо быстрее, чем другие части полости носа, и поэтому в значительной степени заполняют просвет partis respiratoriae; этим и объясняется то, что последняя у детей абсолютно меньше, чем у взрослых. Степень развития и рельеф носовых раковин у детей, как и у взрослых, подвержены значительным индивидуальным различиям, что в особенности относится к числу и величине верхних раковин.

Рис. 4. Боковая стенка полости носа ребенка 5 лет (по Peter). Обозначения те же, что и на рис. 2.

Такую же приблизительно периодичность прироста, как для челюстной части боковой стенки полости носа, можно отметить и по отношению к размерам грушевидного отверстия, хоан и дна полости носа. Эти отделы растут и изменяют свою форму в прямом соотношении с ростом образующих их верхних челюстей.

Грушевидное отверстие у новорожденных в продольном диаметре меньше, чем у взрослого, и более уплощено.

По размеру поперечного диаметра грушевидного отверстия можно судить о ширине дна полости носа, так как эти два размера, согласно данным Цынкина, у детей раннего возраста почти всегда совпадают.

В сравнении с шириной лица полость носа у детей представляется узкой. По Kohts, соотношение ширины лица и ширины полости носа у новорожденного - 4,5х1 мм, а у взрослого 3,5х1 мм. Возрастной прирост размеров грушевидного отверстия и ширины дна полости носа, обусловленный ростом верхних челюстей, обнаруживает такую же приблизительно периодичность, как и прирост высоты полости носа.

Сказанное относится к ширине и росту костных компонентов, образующих дно полости носа. Что же касается ширины просвета самой полости, то она в зависимости от наличия раковин не на всех уровнях одинакова, причем возрастные изменения ее обусловлены, с одной стороны, развитием самих раковин, с другой,- ростом челюстного и решетчатого отделов боковой стенки полости носа.

Нижний носовой ход у новорожденного совсем не имеет просвета, так как хорошо развитая нижняя раковина почти целиком его заполняет, прилегая ко дну носовой полости.

По исследованиям Цынкина, нижний ход непроходим до 6 месяцев. С возрастом он медленно открывается, но все же до 2 лет остается очень узким. Увеличение просвета его происходит с ростом верхней челюсти в высоту, когда место прикрепления нижней раковины, а с ним и сама раковина отходит кверху от дна носовой полости. Последнее становится заметным с третьего года, когда появляется уже просвет нижнего носового хода. По Гундобину, высота его в 6 месяцев составляет 1 - 2 мм. По Peter, в 3 - 4 года нижний носовой ход имеет высоту в 3 мм, остается таким до 7-го года и окончательно развивается в период половой зрелости, достигая 4 - 6 мм. Его длина к этому времени увеличивается вдвое. Размеры нижнего хода и объем раковин подвержены значительным индивидуальным колебаниям.

Средний носовой ход у новорожденного, по Kohts, более прямолинеен, чем у взрослого. По Гундобину, средняя раковина до 6 месяцев прилегает к нижней, так что спереди остается только небольшой ход под раковину.

По Peter, высота среднего носового хода за первые 6 месяцев повышается с 2 до 2,5 мм, в 3 года достигает 3 мм, ко времени полового созревания - 4 мм, а после полового созревания увеличивается до 9 мм. Peter объясняет это усиленным ростом в этот период области средней раковины на боковой стенке полости носа. Размеры высоты и ширины просвета среднего носового хода зависят от объема средней раковины и в силу этого значительно изменчивы.

Возрастное увеличение просвета среднего и нижнего носовых ходов происходит вследствие изгиба кнаружи соответствующей части боковой стенки полости носа (медиальная стенка верхней челюсти), что, по данным Цынкина, хорошо выражено уже в 2 - 3 года. Радиус этого изгиба с возрастом увеличивается.

Верхний носовой ход, как и верхняя носовая раковина, чрезвычайно изменчивы.

По Peter, в грудном возрасте раковины медиально не достигают перегородки, и следовательно, общий носовой ход остается открытым для дыхания. С 3 лет расширяется для дыхания просвет среднего носового хода. С 7 лет regio respiratoria значительно увеличивается за счет нижнего носового хода, постепенное расширение которого начинается с 3 лет.

Особенности в развитии носовых ходов детей обусловливают некоторые особенности физиологии дыхания у них. Просвет нижнего и среднего носовых ходов у детей раннего возраста почти закрыт; для дыхания используется, по преимуществу, общий носовой ход. Regio respiratoria у детей в возрасте до 7 лет относительно меньше, чем у взрослых. Только с 7 лет нижний носовой ход, расширяясь, принимает на себя функцию главного проводника воздуха к органам дыхания.

Значительный объем раковин при еще недостаточной ширине просвета полости носа у детей, как известно, имеет большое значение в клинике детских заболеваний.

Хоаны в детском возрасте отличаются более округлой формой. С возрастом высотный диаметр их увеличивается, так что обгоняет рост в ширину, и в период полового созревания хоаны приобретают вертикально - овальную форму (поперечный диаметр - 12 мм, продольный - 20 мм).

Увеличение полости носа в глубину зависит от роста твердого неба, что становится особенно заметным с 7 - летнего возраста, когда верхняя челюсть удлиняется кзади. Период этот совпадает с развитием моляров и удлинением альвеолярного отростка также по направлению кзади. Рост твердого неба продолжается, по мнению Peter, до тех пор, пока не образуется в альвеолярном отростке место для всех постоянных зубов.

Приблизительно на уровне заднего края твердого неба у новорожденного лежит фарингеальное отверстие евстахиевой трубы. С возрастом, когда продольный диаметр хоан увеличивается и происходит как бы опускание заднего края твердого неба, положение фарингеального отверстия трубы изменяется, и у взрослого оно достигает уровня заднего конца нижней носовой раковины.

Kunkel также считает, что это кажущееся поднятие трубы зависит от роста лицевого скелета книзу и кпереди.

Urbantschitsch и Шенгелидзе показали, что глоточное отверстие евстахиевой трубы с возрастом равномерно отдаляется как от заднего края твердого неба, так и от основания черепа. Следовательно, при пропорциональном увеличении расстояний, отделяющих глоточное отверстие трубы от окружающих его частей, анатомическое положение его с возрастом изменяется мало.

Рис. 5. Носовая перегородка новорожденного (по Peter).

Перегородка носа у новорожденного (рис. 5), как и вся полость носа, представляется низкой и более утолщенной, чем у взрослого. Особенно это утолщение заметно в хрящевой части перегородки, на уровне переднего конца средней раковины и на месте соединения четырехугольного хряща с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Задний край перегородки располагается более горизонтально, образуя острый угол с продолжением плоскости твердого неба кзади и, следовательно, тупой угол с верхней поверхностью его. Последний, по данным Цынкина, у новорожденного в среднем составляет 160°. Переход с возрастом заднего края перегородки в более вертикальное положение происходит медленно, зависит от роста верхних челюстей и от продвижения их небных отростков кзади. По Forster, острый угол, образуемый перегородкой и твердым небом, у новорожденного и у ребенка до 4% лет составляет 38°, на 10 - м году - 42°, а у взрослого - 52°.

Слизистая перегородки в заднем отделе у новорожденного образует мелкие складки, направляющиеся кзади и кверху. Иногда эти складки можно проследить до якобсонова органа. С возрастом эти складки постепенно сглаживаются и исчезают. По Peter, с 10-го года складки встречаются только в 1/3 случаев.

В передне-нижнем углу перегородки, над canalis nasopalatinus имеется отверстие якобсонова органа, напоминающее по величине укол иголки и ведущее в слепой мешок длиной 0,5 - 2,5 мм (рис. 6).

С целью установления срока редукции якобсонова органа Richter исследовал 12 эмбрионов (в возрасте от 2 до 9 эмбриональных месяцев) и 27 детских трупов (в возрасте 0 - 5 лет). Он нашел, что якобсонов орган у эмбрионов встречается регулярно в течение всех периодов эмбриональной жизни; у новорожденного наличие его непостоянно; после второго года жизни этот орган обнаруживается редко, а после 5 лет представляет исключение. Всего Richter нашел якобсонов орган до 5 -9 - летнего возраста в 9 случаях на 27 секций (33,3%). Richter установил также, что у эмбрионов с каждой стороны septum постоянно имеется по одному опорному хрящу якобсонова органа. Эти парасептальные хрящи Merkel находил у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Kolliker полагает, что якобсонов орган и опорные хрящи его до первого года обнаруживаются постоянно.

Spurgat нашел остатки якобсонова хряща в носовой перегородке у взрослого. Эти рудиментарные остатки якобсоновых хрящей считаются местом наиболее частого образования выступов перегородки (Самойленко, Katz).

С возрастом перегородка носа более заметно растет в высоту и глубину. Соединение сошника и lamina perpendicularis решетчатой кости заканчивается к 6 годам. Наблюдаются случаи, когда окостенение пластинок запаздывает, и тогда еще в возрасте 5 лет между сошником и пластинкой можно видеть хрящевой остаток (processus sphenoidalis). По мере роста перпендикулярная пластинка приближается к сошнику и врастает в ложбинку (sulcus vomeris), образуемую двумя его пластинками. Таким образом, sulcus vomeris с возрастом в 3 - 4 года совершенно исчезает.

По исследованиям Zuckerkandl, sulcus vomeris при аномалиях сохраняется в рудиментарном виде до позднего возраста. Так, у детей в возрасте от 2 до 14 лет Zuckerkandl нашел остатки ложбинки в 85,3% случаев, а у взрослых - в 62%.

Рис. 6. Фронтальный разрез через Полость носа эмбриона конца третьего месяца (по Richter).
1 - якобсонов хрящ; 2 - нижняя носовая раковина; 3 - средняя носовая раковина.

Положение перегородки носа в раннем детском возрасте обычно соответствует срединной плоскости. В отношении искривлений перегородки большинство авторов считают, что они в детском возрасте встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Искривления чаще наблюдаются и становятся более выраженными ко времени полового созревания.

Peter у детей в возрасте до 7 лет встретил искривление перегородки только дважды: один раз - в виде выпячивания передне-нижнего края перегородки вправо, другой раз - в виде волнистой изогнутости перегородки.

Цынкин у детей в возрасте до 2 лет искривлений перегородки не наблюдал. Merkel находил искривления перегородки у детей на втором - третьем году. Zuckerkandl, исследовавший 35 черепов детей 4 - 6 лет, встретил в одном случае искривление и хорошо развитый шип.

Frankenberg, исследуя учеников в возрасте от б до 15 лет, установил, что число искривлений носовой перегородки с возрастом нарастает в процентном отношении.

В противоположность перечисленным авторам Fraenkel находил искривление перегородки во многих случаях уже у детей первого года жизни.

Anthon на 56 трупах детей, погибших в возрасте до 1 1/2 месяцев, нашел деформацию носовой перегородки в 9 случаях: в одном - только искривление и в 8 - искривление в комбинации с шипом.

Neumann, отмечая всякие незначительные отклонения перегородки от срединной плоскости, встречал таковые у детей в первой половине жизни в 23%, во второй половине - в 37,5%, от 2 до 5 лет - в 44%, от 6 до 10 лет - в 75% и от И лет - в 100% случаев.

Такую частоту искривлений перегородки можно объяснить только тем, что Neumann отмечал самые ничтожные отклонения перегородки в сторону. Это представляется вполне естественным, так как строго медиальное положение перегородки найти, действительно, довольно трудно. На это указывает и Peter. Richter нашел небольшой изгиб перегородки у трехмесячного эмбриона и присоединяется к мнению Mihalkovicz и Franke о том, что начало деформации носовой перегородки часто приходится относить к очень раннему эмбриональному периоду.

Этиология деформаций носовой перегородки объясняется различно. По мнению Mihalkovicz, Franke и Richter, причинное начало искривлений перегородки надо искать в нарушении ее развития еще в эмбриональном периоде. (Подробно - в соответствующей главе).

Закономерность роста как костей лицевого скелета, так и самой перегородки обусловливает правильность ее строения.

Когда появляется разница в энергии роста отдельных частей носовой перегородки или лицевого скелета, образующих костную рамку перегородки, могут иметь место изменения формы и строения перегородки.

По Katz, искривления перегородки находятся в зависимости: 1) от силы роста тканей самой перегородки - эндогенные причины, и 2) от сил, действующих на рост перегородки извне - экзогенные причины.

Немалое этиологическое значение в происхождении искривлений перегородки и образовании гребней и шипов на ней имеют также рудиментарные остатки sulcus vomeris и парасептальных хрящей якобсонова органа.


1Эти и последующие данные взяты ив работы Цынкина "Материалы по клинической и типовой анатомии носовой полости, ее придаточных полостей и слезноносовых путей в грудном возрасте", проведенной автором на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии I Харьковского медицинского института (зав.- проф. С. Л. Минкин) и напечатанной в сборнике трудов Украинского отоларингологического института ("Пращ" № 1, 1936).


1 2 3

[к оглавлению]