К клиническим способам исследования носа и придаточных пазух относятся следующие: наружный осмотр, ощупывание, обнюхивание, выслушивание, осмотр носа посредством специальных зеркал (риноскопия), диафаноскопия, рентгенография.
При наружном осмотре носа и всего лица можно обнаружить дефекты мягких и костных частей (огнестрельные ранения, тупая травма), припухлость кожных покровов щеки, лба, выпячивание глазного яблока, деформации носа (осложнение эмпиемы пазух, периостит, остеомиелит, мукоцеле, сифилис, травма носа), вульгарные и специфические процессы кожи преддверия носа (сикоз, экзема, фурункул, волчанка, склерома). Это исследование дополняется простой манипуляцией, заключающейся в том, что большим пальцем правой руки поднимают кончик носа, и тогда становятся видными более глубокие отделы преддверия. Этим же приемом пользуются для осмотра полости носа у малолетних детей, не позволяющих из-за боязни вводить в нос специальные инструменты.
Ощупывание заключается в осторожной пальпации лицевого скелета с целью выяснения степени болезненности покровов носа и придаточных пазух, а также выявления возможных переломов скелета (острые заболевания придаточных пазух, травмы носа). Ощупывание слизистой полости носа производят посредством пуговчатого зонда пpи зеркальном осмотре. Зондирование в ряде случаев является ценным приемом. Им определяются консистенция, форма, подвижность, локализация патологических образований слизистой оболочки носа, а также наличие обнаженных участков кости и инородные тела (гипертрофия слизистой, доброкачественные и злокачественные новообразования, сифилитические секвестры, остеомиелитические очаги, твердые инородные тела). Посредством обнюхивания выдыхаемой через нос струи воздуха можно определить характер и степень запаха при таких заболеваниях, как озена, сифилис, риносклерома.
Прием выслушивания используется в случаях изменения тембра голоса, вызванного выключением носового дыхания или широким сообщением носа с глоткой — голос больного принимает гнусавый оттенок (rhinolalia clausa и rhinolalia aperta). Помогает выслушивание и при пальпации стенок кист лицевого скелета, когда слышится пергаментный хруст.
Осмотр полости носа посредством специальных зеркал (расширителя Френкеля, Гартмана, Киллиана), т. е. риноскопия, производится при условии искусственного освещения лобным рефлектором. У детей применяют миниатюрные зеркала. Различают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию. Передняя риноскопия производится посредством зеркала Френкеля или Гартмана. Инструмент держат левой рукой, правая рука на голове больного. Бранши зеркала вводят параллельно носовой перегородке в преддверие носа. Глубокое введение расширителя — за край apertura piriformis, не имеет смысла и болезненно для больного.
Для более детального осмотра полости носа рекомендуется производить переднюю риноскопию в двух позициях: 1) при прямом положении головы больного и 2) при откинутой назад голове (рис. 134). В первой позиции хорошо видны преддверие носа, передне-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При атрофическом состоянии слизистой оболочки посредством такого приема удается видеть и более глубокие отделы носа, вплоть до задней стенки носоглотки. Поворачивая голову больного вправо и влево, осматривают носовую перегородку и боковую стенку носа на большем их протяжении. Посредством передней риноскопии в первой позиции могут быть обнаружены заболевания кожи преддверия носа и слизистой оболочки носовой полости (экзема, сикоз, фурункул преддверия, волчанка кожи ноздрей и слизистой оболочки носа), различные атрофические, гипертрофические и вазомоторные состояния слизистой оболочки, инфекционные гранулемы (сифилис, туберкулез, склерома и др.), доброкачественные и злокачественные новообразования, кровоточащие места слизистой оболочки носовой перегородки (locus Kisselbachii).
При второй позиции осматриваются верхние отделы носовой полости. Удается видеть верхнюю часть носовой перегородки, средний носовой ход, переднюю треть средней раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову больного в ту или другую сторону, рассматривают носовую перегородку и среднюю раковину на большем их протяжении. На носовой перегородке становится видным tuberculum septi, расположенный на уровне переднего конца средней раковины. Особенное внимание следует обратить на средний носовой ход, в который открываются естественные отверстия гайморовой, лобной пазух и передние клетки решетчатого лабиринта; в случае заболевания этих пазух под средней раковиной обнаруживают скопления гноя. При гнойных процессах в основной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта можно видеть скопление гноя над средней раковиной, т. е. в верхнем носовом ходе, куда открываются естественные отверстия указанных пазух. Вторая позиция при передней риноскопии позволяет обнаружить и другие заболевания — полипы, опухоли, атрофию и гипертрофию слизистой, искривления носовой перегородки, язвенные процессы и пр.
В некоторых случаях, особенно при патологии придаточных пазух, бывает необходим более детальный осмотр среднего носового хода и других глубоко расположенных участков носовой полости. Тогда уместно применять среднюю риноскопию. Полость носа трехкратно смазывают 10% растворам кокаина и спустя несколько минут приступают к осмотру. Пользуются зеркалом Киллиана средних размеров, конец браншей которого подводят под переднюю часть средней раковины, и, осторожно открывая зеркало, отодвигают раковину кнутри — средний носовой ход становится хорошо обозримым. Таким же приемом можно более детально рассмотреть и верхний носовой ход, но тогда браншами зеркала следует отодвинуть среднюю раковину кнаружи, для чего зеркало вводят между носовой перегородкой и средней раковиной.
Наиболее трудным приемом является задняя риноскопия. Производится она для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки. Больной открывает рот. Врач шпателем отдавливает вниз и кпереди спинку языка. Правой рукой он держит нагретый маленький ларингоскоп, который осторожно вводит за мягкое нёбо. На ларингоскоп наводит световой луч (рис. 135). При поворачивании ларингоскопа в различных направлениях становятся обозримыми носоглотка, хоаны, задние концы раковин, верхний и средний носовые ходы и глоточное устье евстахиевой трубы. При этом приеме больной должен дышать.носом — тогда мягкое нёбо отвисает и не мешает осмотру.
Нередко отдавливание шпателем спинки языка вызывает рефлекторный спазм мускулатуры глотки, и задняя риноскопия не удается. В таких случаях приходится анестезировать корень языка, мягкое нёбо и носоглотку 2-5% раствором кокаина.
При заболеваниях носа и придаточных пазух при задней риноскопии можно видеть скопления гноя в среднем и верхнем носовых ходах (эмпиема придаточных пазух), опухоли, полипы (особенно хоанальные), гипертрофии задних концов раковин, сужение и атрезии хоан и др.
Диафаноскопия. В темной комнате лампочку диафаноскопа Геринга, В. И. Воячека или Вернике вводят в рот больного, после чего включают осветитель диафаноскопа. В норме хорошо просвечиваются воздухосодержащие гайморовы пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. На месте пораженной пазухи видно темное пятно. В тех случаях, когда передняя стенка пазухи образована толстой костью и пазуха плохо просвечивается, рекомендуется оттянуть нижнее веко, и тогда становится видным полулунное розовое поле нижней тонкой стенки глазницы, являющейся верхней стенкой гайморовой пазухи. При поражении одной из двух пазух заметна асимметрия — светлое полулунное поле на здоровой стороне и темное на больной.
Диафаноскопия лобных пазух производится тем же прибором, лампочка которого устанавливается у медиального угла глазницы (рис. 136).
В некоторых случаях можно произвести диафаноскопию и решетчатых клеток. После анестезии в полость носа вводят до уровня средней раковины сальпингоскоп: в норме медиальная часть глазницы представляется освещенной, при патологии же решетчатого лабиринта стенка глазницы остается затемненной.
Наиболее ценным вспомогательным приемом исследования придаточных пазух и носа является рентгенография. Чаще всего этим способом пользуются для диагностики заболеваний придаточных пазух. Применяют две проекции: 1) затылочно-лобную и 2) затылочно-подбородочную. Для производства снимка в затылочно-лобной проекции голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете; рентгенов луч направляют с затылка, немного ниже ptotuberantia occipitalis (рис. 137). На таком снимке видны лобные, решетчатые и гайморовы пазухи, костные же массивы черепа, как, например, пирамиды височных костей и нижняя челюсть, оказываются лежащими вне пазух — пирамиды проецируются на глазницы, а нижняя челюсть располагается ниже гайморовых пазух (рис. 138).
В некоторых случаях, особенно при недоразвитии лобных пазух или при необходимости более детального анализа состояния придаточных пазух, рекомендуется производить затылочно-подбородочные снимки. Больной лежит лицом на кассете, прикасаясь к ней подбородком и губами; центральный луч направляют с затылка немного выше ptotuberantia occipitalis (рис. 139, 140).
На таком снимке бывают хорошо выраженными лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах(см. рис. 137).
Для исследования придаточных пазух иногда приходится прибегать к профильным снимкам, позволяющим судить о состоянии основных, лобных и решетчатых пазух. Для получения профильного снимка голова исследуемого укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете; центральный луч направляют во фронтальном направлении чуть спереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины — битемпоральный снимок (рис. 141). На таком снимке бывают отчетливо выраженными основные пазухи, решетчатые и лобные в профильном их изображении.
Однако при профильных снимках не представляется возможным судить о состоянии пазух той и другой стороны, так как они накладываются друг на друга, и потому по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазухи, а не о локализации процесса (рис. 142).
При всех описанных проекциях диагностика поражений правой или левой основных пазух не представляется возможной. Только при аксиальных снимках черепа, а именно при подбородочновертикальных, основные пазухи выявляются раздельно друг от друга. Для получения таких рентгенограмм больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету; при этом положении подбородочная область находится в горизонтальной плоскости. Центральный луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани (рис. 143, 144).
Рентгенография придаточных пазух носа позволяет получить ясное представление о локализации процесса пораженные пазухи оказываются «вуалированными» в сравнении со здоровыми. Следует обращать внимание на контуры пазух, что особенно важно при диагностике фронтитов. Может оказаться, что гной из любой пазухи свободно вытекает в область носа и пазуха остается пневматизированной, но узкие щелевидные места соединений передней и задней стенок еще сохраняют гнойный секрет. Тогда контуры пазухи бывают как бы смазанными, нечеткими по сравнению с контурами пазухи здоровой стороны.
Если для диагностики воспалительных заболеваний придаточных пазух достаточно иметь один из указанных фасных снимков, то для определения локализации инородных тел, особенно при слепых огнестрельных ранениях, необходимо иметь рентгенограммы, сделанные в трех проекциях: 1) затылочно-лобной (фасный снимок, фронтальная плоскость), 2) битемпоральной (профильный, горизонтальная плоскость) и 3) подбородочно-вертикальной (аксиальный снимок, сагиттальная плоскость). Только при наличии снимков, сделанных в этих трех взаимноперпендикулярных плоскостях, удается уточнить местонахождение инородного тела.