Воспаление надхрящницы гортани часто протекает с трофическими изменениями в хряще, поэтому говорят о хондро-перихондритах гортани.
Различают первичные и вторичные хондро-перихондриты.
Первичные хондро-перихондриты возникают гематогенным путем при общих инфекционных заболеваниях: тифах, сифилисе, гриппе, кори. В связи с резким снижением заболеваемости брюшным, сыпным тифом и сифилисом в настоящее время сыпнотифозные, брюшнотифозные и сифилитические хондро-перихондриты встречаются крайне редко.
При вторичных хондро-перихондритах надхрящница вовлекается в воспалительный процесс после слизистой оболочки. К вторичным относятся перихондриты, которые осложняют специфические заболевания гортани, как туберкулез, рак и др. Эти хондро-перихондриты чаще бывают вызваны гноеродной кокковой флорой, но при туберкулезе могут быть и специфические хондро-перихондриты. Наиболее частой формой вторичного хондро-перихондрита являются травматические хондро-перихондриты. В военное время они возникают после огнестрельных повреждений, а в мирной обстановке после травм, наносимых изнутри инородными телами, твердой пищей, инструментами. Сюда же относятся и хондро-перихондриты, развивающиеся от давления желудочного зонда или вследствие ранения хрящей гортани при трахеотомии.
В зависимости от преимущественного участия наружной или внутренней пластинки надхрящницы хондро-перихондриты делят на наружные и внутренние. Это деление носит условный характер.
Хондро-перихондриты могут быть ограниченными и разлитыми.
Патоморфологические изменения. В ответ на проникновение инфекции появляется мелкоклеточная инфильтрация и серозное пропитывание надхрящницы. Она значительно утолщается. В дальнейшем происходит образование гнойника, который может вскрыться с образованием свища. При нагноении наступают изменения в самом хряще. Надхрящница, как известно, питает хрящ. При воспалении она не выполняет этой функции, и хрящ, лишенный питания, рассасывается или некротизируется и секвестрируется. Омертвевший хрящ является инородным телом и поддерживает воспалительное состояние тканей. Наряду с деструктивными развиваются продуктивные изменения. Иногда они превалируют над деструктивными, скопления гноя не бывает, а образуются нераспадающиеся инфильтраты. Процесс приобретает ползучий характер и длительное течение.
Патоморфологические изменения при травматических хондро-перихондритах особенно хорошо изучены за время Великой Отечественной войны. По исследованиям Н. Н. Усольцева, Н. Н. Лозанова, гнойные очаги развиваются по типу образования секвестральной коробки, окружающей некротизированный хрящ. Авторы различают ряд последовательных этапов в развитии абсцесса. Первичным моментом является некроз хряща, наступивший после травмы. Инфекция, проникая под листки надхрящницы, вызывает нагноение; отслаиваются оба листка надхрящницы; далее отслоенные листки надхрящницы автономно вырабатывают плотные пластинки, окружающие омертвевший хрящ. Так образуются стенки секвестральной коробки. Наконец, происходит расплавление хряща или распад его на отдельные секвестры с последующим выделением их через свищ.
Помимо гнойной деструктивной формы различается еще вторая, продуктивная форма, для которой характерно образование инфильтратов. Гнойные перихондриты развиваются вскоре после ранения, продуктивные — в более поздние сроки. С момента ранения до развития перихондрита проходит иногда большой срок, в отдельных случаях больше двух лет.
По клиническому течению различают острые и хронические перихондриты. Острые перихондриты развиваются иногда бурно с сильно выраженными местными и общими симптомами. Симптоматология бывает различной — в зависимости от локализации процесса.
Чаще всего встречаются хондро-перихондриты щитовидного хряща. При воспалении наружной пластинки щитовидного хряща на соответствующей стороне появляется припухлость. Кожа над припухлостью может быть не изменена и легко берется в складку. При пальпации и легком надавливании отмечается болезненность. Данные ларингоскопии могут быть отрицательными. Если же поражается и внутренняя пластинка, то при зеркальном осмотре отмечается отечность одной или, чаще, обеих половин гортани, захватывающая и черпало-надгортанные складки. Припухлость, нависающая над входом в гортань, более всего выражена над передней комиссурой. Иногда здесь образуется свищ. При продуктивной форме заболевания перечисленные явления выражены меньше. Движения гортани слегка ограничены или даже сохранены полностью. Слизистая оболочка представляется покрасневшей и несколько отечной, плотной на ощупь (рис. 205 и 206). Дифференцирование от отека и подсвязочного ларингита в ранних стадиях представляется трудным. Общие явления (повышение температуры) бывают налицо, но различной степени выраженности. Помимо самостоятельной боли могут быть и боли при глотании. С течением времени, когда гнойник вскрывается, появление гноя, усиливающееся при надавливании снаружи, помогает диагностике. Несомненным признаком заболевания является выделение кусочков хряща, которые хорошо определяются по их желтовато-белому цвету. Вторичный перихондрит делает менее ясной картину основного заболевания, а основное заболевание стушевывает симптомы перихондрита.
Несколько сходна с вышеописанной ларингоскопическая картина бывает при хондро-перихондрите надгортанника, который оказывается резко утолщенным и ригидным. Припухлость надгортанника почти никогда не распространяется на его язычную поверхность; увеличенный в объеме и малоподвижный надгортанник нависает над входом в гортань и прикрывает передние отделы голосовых связок. Больные при этом жалуются на поперхивание и боли при глотании.
Последний симптом — боли при глотании — особенно сильно бывает выражен при поражении черпаловидного хряща. Давление на хрящ снаружи также бывает резко болезненным. Хрящ увеличивается в размерах, принимает шаровидную форму. Отечность тканей распространяется на черпалонадгортанную складку и слизистую оболочку грушевидной пазухи. Одноименная половина гортани неподвижна, голосообразование нарушено вплоть до полной афонии. Нарушается и дыхательная функция.
Хондро-перихондрит перстневидного хряща может сопровождаться припухлостью не только внутри гортани, но и снаружи. Внутренняя припухлость локализуется в подсвязочном пространстве. В отличие от подсвязочного ларингита сужение бывает концентрическим. Дыхание бывает резко нарушено, и нередко возникает необходимость в трахеостомии. Впрочем, опасность задушения имеется при поражении и других хрящей. Аспирация гноя или хрящевого секвестра также может быть причиной асфиксии.
При тотальном перихондрите определяется гиперемия и припухлость всей гортани. Черпаловидные хрящи и ложные связки почти полностью закрывают вход в гортань. Голосовая щель становится очень узкой. Можно бывает видеть обычно у передней комиссуры грануляции и выделение гноя из свища (рис. 207).
Подобная картина гортани бывает при остеомиелите позвонка, развившегося после слепого ранения шеи (рис. 208).
В некоторых случаях при тяжелых повреждениях черпаловидных и перстневидного хрящей с участием нижних отделов глотки — гипофарингса, грушевидных ямок — отмечалось вынужденное положение головы (Ф. С. Бокштейн).
Прогноз. Заболевание относится к тяжелым. Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, но часто сомнительный и даже плохой в смысле функциональном, особенно при перихондрите черпаловидных и перстневидного хрящей. После секвестрации и отхождения хрящей образуются рубцы, деформирующие и суживающие просвет гортани. Если выделение даже больших участков щитовидного хряща может не нарушать конфигурации гортани и ширины голосовой щели, то воспаление перстневидного и особенно черпаловидного хрящей ведет к деформации важнейшего сустава в гортани и анкилозированию его. В результате наступает стойкий стеноз, и больной вынужден постоянно носить трахеотомическую канюлю, для освобождения от которой требуются специальные приемы, о чем сказано в соответствующей главе.
Лечение при остром хондро-перихондрите гортани должно быть направлено на борьбу с инфекцией. Применение антибиотиков и сульфаниламидов дает возможность оборвать заболевание, поэтому назначение их обязательно. Далее показано в самом начале местное применение холода в виде глотания кусочков льда, отвлекающие процедуры: согревающие компрессы на шею, слабительные. При резко выраженной дисфагии показано распыление или смазывание гортани раствором дикаина или сосание анестезина. Весьма полезна новокаиновая блокада, в частности внутриносовая по Я. С. Темкину. Инородные тела должны быть сразу же удалены. Диета назначается кашицеобразная, обволакивающая. Иногда бывает нужно применять искусственное питание, переливание крови и т. д. Введение желудочного зонда противопоказано, так как раздражает воспаленные ткани.
Указанных мероприятий часто бывает достаточно для ликвидации заболевания. Если же этого не происходит, процесс продолжается, образуется гнойник, необходимо оперативное вмешательство. Большинство клиницистов считает показанным раннее вскрытие гнойника.
При внутреннем перихондрите лечение следует начинать с эндоларингеальных вмешательств. Под контролем гортанного зеркала или пользуясь прямой ларингоскопией, гнойник вскрывают специальным гортанным ножом. Одновременно удаляют свободнолежащие секвестры хряща.
При наружных перихондритах, если указанные выше консервативные мероприятия не приводят к излечению, показаны наружные операции. Раньше такие операции заключались во вскрытии всей полости гортани — ларингофиссуре. Теперь отдается предпочтение способам подслизистого вскрытия. Такая операция описана в 1935 г. С. М. Компанейцем под названием окончатой резекции (фенестрации).
Техника фенестрации (приводится по К. Л. Хилову) заключается в следующем. Кожный разрез по средней линии шеи, от вырезки щитовидного хряща и до трахеи. Мягкие ткани отделяют от хрящевого остова гортани и оттягивают в стороны. На уровне инфильтрата внутренней стенки гортани отсепаровывают наружный листок надхрящницы, и из обнаженного хряща иссекают небольшой кусок его в виде диска или четырехугольника. Сразу же по удалении хряща наступает опорожнение гнойного очага. В случае необходимости, например при локализации гнойников в средних и задних отделах гортани, наносят дополнительный разрез на соответствующем уровне боковой поверхности шеи. Слизистая оболочка при этом остается незатронутой. Рана оставляется открытой, и через нее обеспечивается дальнейшее наблюдение за ходом процесса. Лечение длится 2—3 месяца, но и после этого срока больной должен оставаться под наблюдением врача для контроля за состоянием гортани. Вспышка как будто бы закончившегося процесса может наступить через большой промежуток времени.
Н. Н. Усольцев при огнестрельных хондро-перихондритах применяет более радикальные операции. Он резецирует полностью одну из двух вновь образованных костно-хрящевых стенок гнойника так, что получается гладкий переход краев удаляемой пластинки в дно гнойника. При перихондрите щитовидного хряща автор производит резекцию наружной стенки абсцесса (вместе с перихондрием-периостом), а в случаях перихондрита печатки перстневидного хряща он удаляет внутреннюю стенку гнойника через ларингостому.
Параллельно с операцией применяют антибиотики и физические методы лечения. Хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение, особенно при дисфагии, а также ионофорез с йодистым калием, когда в гортани имеются плотные инфильтраты.