Открытые повреждения (или ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные.
В мирное время приходится иметь дело почти исключительно с резаными ранами. Наносят их ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (психические больные). Эти раны обычно локализуются на передней поверхности шеи, расположены поперек ее, причем раны, нанесенные собственной рукой, направляются слева и сверху направо и вниз. Глубже они бывают в начале разреза, т. е. слева. Раны, причиненные убийцей, имеют противоположное направление — справа налево. Различное направление таких ран учитывают при судебно-медицинской экспертизе. Иногда такие раны начинаются от грудино-ключично-сосковой мышцы одной стороны и доходят до одноименной мышцы другой стороны, а иногда от уха до уха.
В зависимости от уровня разреза различают: 1) раны под подъязычной костью, когда пересекается подъязычно-щитовидная мембрана, и 2) раны подсвязочного пространства, проходящие через коническую связку. При ранениях первого рода, вследствие сокращения перерезанных мышц, раны широко зияют, гортань, глотка, а иногда и вход в пищевод делаются хорошо обозримыми. Надгортанник может целиком или частично отходить кверху. Голос у таких больных сохраняется, но речь исчезает, так как гортань и артикуляторный аппарат оказываются разобщенными. Однако стоит больному опустить голову и сузить таким образом рану, как речь появляется.
Через зияющую рану вытекает слюна и выпадает пища.
При высоком расположении раны (над входом в гортань) дыхание часто бывает не нарушено, воздух свободно входит и выходит через рану. При ранениях на уровне голосовых связок и особенно в подсвязочном пространстве дыхание обычно затруднено.
Общее состояние больных, особенно непосредственно после травмы, сильно нарушается. Часто налицо явления шока. Кровяное давление падает, пульс учащается, температура повышается. Кровотечение бывает значительным, если ранена щитовидная железа. При ранениях сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии самоубийцами пересекаются редко; когда они сильно запрокидывают голову кзади, то при выпяченной шее сонные артерии скрываются под грудино-ключично-сосковыми мышцами и под нож не попадают.
Диагноз обычно не представляет затруднений. Наличие раны с выхождением через нее воздуха, слюны и пищи, непосредственная обозримость глотки и гортани часто делают излишней ларингоскопию. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, а также наличие отека, кровоизлияний.
Прогноз. При ранениях, наносимых с целью убийства, обычно наступает моментальная смерть от сильного кровотечения или шока. Если ранения крупных сосудов не происходит, то пострадавшие остаются жить, однако прогноз следует ставить с осторожностью, так как возможно возникновение тяжелых осложнений. В ближайшее время может наступить вторичное кровотечение, развиться аспирационная пневмония, медиастинит, сепсис, менингит. Нз более отдаленных осложнений следует помнить о хондро-перихондрите.
Лечение. Если раньше вопрос о тактике хирурга считался дискуссионным, то в настоящее время большинство клиницистов в таких случаях считает показанным зашивание раны. Швы накладывают послойно: на слизистую оболочку, мышцы, кожу. В углы раны вкладываются резиновые или марлевые дренажи. Чтобы уменьшить натяжение тканей и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время зашивания наклоняют вперед. В таком положении она должна оставаться и в послеоперационном периоде.
Перед зашиванием раны нужно самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или прошивания сосудов. Кровотечение представляет опасность в момент ранения и в последующем. Эта опасность заключается не только в большой потере крови, но и в захлебывании ею (тампонада трахеи и бронхов). В случае необходимости (для отыскания кровоточащего сосуда) рана должна быть расширена, а зашитая — расшита.
Что касается операции — трахеотомии, то в таких случаях следует поступить так же, как и при закрытых повреждениях гортани. Питание больных обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Об этом подробнее сказано ниже.
Колотые раны имеют малые наружные размеры, но идут глубоко, образуя узкий канал. При них нередко оказываются поврежденными крупные сосуды, возникает большое кровотечение и развивается шок, которые приводят к печальному исходу. Для этих ранений характерны кровавая мокрота и эмфизема. При колотых ранах трахеотомия, безусловно, показана, так как эмфизема быстро распространяется. Иногда для ликвидации ее, помимо трахеотомии, нужно бывает рассечь раневой канал.
Во время Великой Отечественной войны повреждения гортани и трахеи в подавляющем большинстве были огнестрельными и делились почти поровну на две группы: пулевые (48,5%) и осколочные (50,8%); на долю прочих повреждений (холодным оружием, тупыми предметами) приходилось 0,7% всех повреждений (Э. А. Нейфах).
Огнестрельные боевые травмы гортани редко бывают изолированными. Чаще они комбинируются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов и нервов шеи, а также с повреждениями головы. Ранения тех или других органов шеи в известной мере зависят от направления полета ранящего снаряда, которое обычно бывает фронтальным и редко сагиттальным. При ранениях последнего типа в раневую сферу вовлекается позвоночник и спинной мозг. Лица с такими ранениями попадают к общим хирургам и в число ЛОР-травм не входят.
Огнестрельные ранения гортани принято делить на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).
При сквозных ранениях в гортани чаще определяется два отверстия: входное и выходное, но может быть и одна рана. Гортань при опускании головы прикрывается нижней челюстью, поэтому одно из раневых отверстий может находиться на лицевом черепе, на груди или даже на спине. Не всегда оказывается возможным определить, какое из отверстий на шее является входным и какое выходным (В. И. Воячек, Б. С. Преображенский).
При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани, однако иногда ранящий снаряд не обнаруживается, так как, попадая в полые органы (гортань, трахею, пищевод), он может быть выплюнут, проглочен или аспирирован в бронх. В других случаях находят несколько осколков от разрывной пули, мины или артиллерийского снаряда.
Касательными ранениями называют такие, при которых осколок или пуля поражает стенку гортани, не нарушая, однако, целости слизистой оболочки.
Глубина или степень повреждения гортани бывает различной в зависимости от вида и скорости полета ранящего снаряда. Винтовочная, автоматная или пулеметная конические пули оставляют небольшие раны мягких тканей и хрящевого скелета гортани, а осколки артиллерийских снарядов и мин вызывают повреждение тканей — размозжение на значительно большем пространстве. Пробивная сила пули или осколка на излете небольшая. Степень ранения может и не соответствовать величине и скорости полета ранящего снаряда, так как в некоторых случаях она усугубляется за счет контузии органа, когда целость скелета гортани не нарушается, но появляется гематома или развивается отек ее внутренней выстилки.
Симптоматология огнестрельных ранений гортани. В момент ранения пострадавший ощущает толчок, удар по шее, реже — боль. Сознание часто теряется. Кровотечение бывает различной степени, в зависимости от того, ранятся или нет крупные сосуды шеи и щитовидная железа. Вследствие большой кровопотери или повреждения блуждающего и симпатического нервов наступает шоковое состояние. Расстройство дыхания при огнестрельных ранениях — весьма частый симптом. Большую опасность для раненого представляет затекание крови в трахею и бронхи и тампонада их сгустками крови.
Эмфизема подкожной клетчатки шеи при огнестрельных ранениях развивается лишь в тех случаях, когда раневое отверстие небольшое и края его быстро склеиваются. Она может развиться также при слепых ранениях, если места нарушения целости кожи шеи и мягких тканей гортани не совпадают. Затруднение дыхания бывает выражено сильнее при ранении в области связок и особенно в подсвязочном пространстве, что объясняется узостью просвета здесь и обилием рыхлой подслизистой ткани. Расстройство дыхания может наступить и при целости самой гортани, если повреждаются возвратные ветви или основной ствол блуждающего нерва. При поражении входа в гортань страдает по преимуществу защитная функция.
Глотание, как правило, расстраивается, сопровождается сильной болью. Пища попадает в дыхательные пути, вызывая поперхивание и кашель, а при открытых ранах может поступать наружу.
Диагностика. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел (металлических осколков, кусков одежды и т. д.). В других случаях имеется лишь небольшое входное, а иногда и выходное отверстие, и определить ход раневого канала трудно. Так как кожа на шее легко смещается, наружные отверстия могут не совпадать с направлением канала. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется более или менее значительное кровоизлияние. Подкожная эмфизема свидетельствует о том, что ранение проникает в полость гортани и целость слизистой оболочки ее нарушена. Об этом же говорит и кровохарканье.
Большое значение для диагностики имеет ларингоскопия. Однако из-за тяжелого состояния раненых в первые часы и дни после ранения зеркальный осмотр часто затруднен или даже невозможен. Одновременное ранение челюстей делает невозможным открывание рта. При переломах подъязычной кости резко болезненно высовывание языка. В первое время после ранения невыполнима и прямая ларингоскопия, потому что из-за резкой болезненности невозможно выпрямить угол, образованный осью полости рта и гортани. И в дальнейшем прямая ларингоскопия должна производиться с особой осторожностью, чтобы не вызвать отрыва тромбов в поврежденных сосудах и последующего кровотечения. В. И. Воячек и особенно В. К. Трутнев придают большое значение осмотру гортани через трахеостому (при ее наличии).
Если удается произвести ларингоскопию, то при этом можно бывает видеть припухлость тех или иных ее участков, например черпаловидных хрящей, входа в гортань, подсвязочного пространства. Обнаруживаются также гематомы, кровоизлияния, разрывы слизистой оболочки, повреждения хрящей, а иногда и инородные тела. Одновременно устанавливается ширина просвета гортани и состояние голосовых связок. При повреждениях ствола блуждающего нерва, наряду с неподвижностью соответствующей половины гортани, на той же стороне в грушевидной пазухе бывает заметно скопление слюны — «слюнное озеро» (В. Ф. Ундриц). При ранении симпатического нерва наблюдается симптом Горнера (сужение глазной щели, анофтальм, сужение зрачка), а также понижение тонуса голосовых мышц, отчего наступает быстрое утомление их при разговоре и несколько изменяется тембр голоса (К. Л. Хилов).
Очень важно для диагностики повреждений гортани рентгеновское исследование; оно позволяет определить состояние хрящевого скелета и наличие инородных тел в гортани. Снимки делаются в фасной и профильной проекциях. Для отыскания инородных тел используется рекомендуемый В. И. Воячеком метод рентгенографии с введением в раневой канал металлических указателей. Э. А. Нейфах в качестве ориентира для отыскания инородного тела пользуется скобкой Мишеля. Скобка фиксируется в глубине раны с помощью длинной нитки, и под рентгеновским экраном уточняется взаимное местоположение инородного тела и скобки. В более поздние периоды в процессе лечения, перед тем как делать рентгеновский снимок, в свищевой ход вводят контрастную массу (фистулография).
Прогноз. При огнестрельных ранениях гортани пострадавшие нередко погибают раньше, чем подоспеет медицинская помощь. Если раненые выживают, то смертельная угроза в виде шока, асфиксии или кровотечения не снимается и в последующем. Асфиксия может наступать даже через несколько часов или дней вследствие отека гортани, распространения эмфиземы на клетчатку средостения.
Из местных осложнений часто возникают нагноение по ходу раневого канала и хондро-перихондрит гортани. Последний может развиться спустя несколько недель и даже месяцев после ранения. В результате аспирации крови возникают пневмонии, которые у истощенных раненых могут протекать бессимптомно и заканчиваться летально. Очень тяжелым осложнением при ранениях гортани, сочетающихся с повреждениями глотки или пищевода, является гнойный медиастинит. Возникновение его возможно даже при исключении питания через рот вследствие попадания в поврежденные ткани слюны при пустом глотке, от которого раненые не могут воздержаться. Не исключается возможность общих осложнений в виде септикопиемии.
Функция гортани нередко остается нарушенной надолго из-за стойкого сужения ее просвета. Особенно неблагоприятны в этом смысле гнойные перихондриты.
Лечение. Лечебные мероприятия при ранениях гортани можно разделить на две группы: 1) оказание неотложной помощи и первичная обработка раны, 2) последующее лечение. В число мероприятий первой группы включаются устранение асфиксии, остановка кровотечения, борьба с шоком и обеспечение питания больного.
Во время Великой Отечественной войны трахеотомия при угрозе асфиксии производилась у 1/3 всех раненых в гортань (В. Ф. Ундриц). В особо спешных случаях позволительно вместо типичной делать атипичную трахеотомию, ларинготомию или рассечь коническую связку. Если налицо достаточно широкая рана, проникающая в гортань, через которую выходит воздух, она может быть использована для введения трахеотомической трубки.
Так как относительно небольшое затруднение дыхания может усилиться в любой момент, в сомнительных случаях перед отправлением раненого на следующий этап эвакуации лучше произвести трахеотомию, используя на время транспортировки наружную трубку с резиновым удлинителем.
Кровотечение останавливается наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных стволов производится перевязка на протяжении иногда наружной или даже общей сонной артерии.
Борьба с шоком проводится по общим правилам: введение морфина, переливание крови, горячее питье, возбуждающие сердечные средства, наружная или интрафарингеальная вагосимпатическая новокаиновая блокада.
Техника введения новокаиново го раствора при последнем способе следующая. После смазывания слизистой оболочки области зева и нижнего отдела глотки 10% раствором кокаина шпателем отдавливают книзу язык настолько, чтобы был виден надгортанник. Голова при этом несколько откидывается кзади. Иглу длиной в 10 см вводят в нижний отдел глотки и вкалывают в задне-боковую стенку ее на уровне III, IV или у шейного позвонка. Во избежание заноса инфекции этот участок предварительно обрабатывается спиртом. Подслизисто инъецируют несколько капель новокаина для образования желвака, после чего иглой нащупывают боковую поверхность тела позвонка. Отводя шприц к углу рта, противоположному месту инъекции, кончик иглы продвигают косо вниз и вглубь, скользя по телу позвонка. Производят пробу с отсасыванием и при отсутствии крови на глубине 0,5—1 см инъецируют 10—20 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 204).
Первичная хирургическая обработка, помимо остановки кровотечения, заключается в экономном рассечении размозженных тканей и зашивании раны. При значительном повреждении хрящей показана первичная ларингофиссура с репонированием сместившихся осколков. Обнаженные от надхрящины и некротизированные участки хряща бережно иссекаются. В гортань вкладывается резиновая Т-образная трубка или ватный тампон по Микуличу.
Во время операции рану орошают раствором пенициллина. Одновременно назначают внутримышечные впрыскивания антибиотика и прием внутрь сульфаниламидов.
Свободно и поверхностно лежащие инородные тела извлекаются сразу. Вопрос об удалении глубоко залегающих металлических инородных тел при слепых ранениях гортани должен решаться всякий раз индивидуально. Подлежит удалению инородное тело в том случае, если оно поддерживает нагноение, вызывает затруднение дыхания, сильные боли или, располагаясь вблизи крупных сосудов, угрожает повреждением их стенок и кровотечением. Радиоактивные инородные тела должны быть удалены немедленно.
Пища пострадавшим назначается кашицеобразная или желеобразная, в остуженном виде. Для уменьшения болей производится новокаиновая блокада шейного отдела блуждающего и симпатического нервов. Тем раненым, у которых прием пищи через рот исключен, назначается искусственное питание. С этой целью вводится желудочный (или тонкий дуоденальный) зонд через нос или рот. Если имеется на шее зияющая рана, то на передовых этапах эвакуации зонд может быть введен через рану. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхательные пути, что определяется по возникновению кашля, выхождению воздуха через зонд и затруднению дыхания. Оставлять зонд, введенный через нос, рот или рану, более 7—10 дней не рекомендуется, так как могут образоваться пролежни (Б. С. Преображенский).
Другим методом искусственного питания являются питательные клизмы. Однако они не обеспечивают достаточного насыщения и раздражают слизистую оболочку прямой кишки. Иногда приходится прибегать к гастростомии. В последние годы питание обеспечивается путем парентерального введения гидролизатов белков.
В мирное время инородные тела гортани — явление довольно редкое; значительно чаще они проскакивают через голосовую щель в трахею и бронхи. Посторонние тела большей величины застревают в просвете голосовой щели или ущемляются в подсвязочном пространстве.
Наиболее часто инородные тела в гортани встречаются у детей и в особенности младшего возраста (от одного до четырех лет). Это объясняется узостью детской гортани и, в частности, подсвязочного пространства. В отличие от взрослых, у которых самым узким местом в гортани является голосовая щель, у детей наибольшее препятствие инородное тело встречает в подсвязочном пространстве. К тому же, ввиду наличия рыхлого подслизистого слоя, быстро наступает отек его, который фиксирует инородное тело и создает добавочное препятствие для дыхания.
В гортани приходится иногда обнаруживать рыбьи и мясные кости, зубные протезы, репейник, мелкие металлические предметы, а также живые существа: пиявки, глисты. Иголки то вонзаются непосредственно в слизистую оболочку гортани, то, вклинившись поблизости, лишь кончиком вдаются в ее просвет.
В Ленинградском научно-исследовательском институте по болезням уха, горла, носа и речи в течение 1932—1953 гг. было 227 больных с инородными телами гортани, трахеи и бронхов, причем инородных тел гортани было всего 34. Среди них: кости рыбные и мясные — 20, металлические предметы — 5, бусинки — 2, куски лука и моркови — 2, скорлупа ореха, фруктовая косточка, соска, яичная скорлупа, экстрагированный зуб — по одному разу (П. Г. Лепнев).
Симптомы зависят от величины и локализации инородных тел. При полном закрытии голосовой щели наступает немедленная смерть. При инородных телах меньших размеров, ущемленных между голосовыми связками, теряется голос, возникает спазм мышц гортани и резкий кашель. Через некоторое время кашель может исчезнуть. Кардинальный симптом при заглатывании пиявок — кровотечение или кровохарканье.
Опасность инородных тел гортани зависит от их величины и степени закрытия просвета. При полном или почти полном закрытии смерть наступает в течение первых минут и обычно до прибытия врача. Опасность усугубляется еще и тем, что, помимо отека, как реакции на инородное тело, может развиться перихондрит, флегмона, сепсис.
Диагностируют инородные тела с учетом анамнеза, который имеет большое значение, с помощью зеркальной или прямой ларингоскопии; удаляют их обычно с помощью этих же методов. Если времени для таких попыток не остается или становится ясно, что удаление инородного тела через рот сопряжено с большой травмой, производят трахеотомию и извлекают инородное тело через разрез в трахее. Случается и так, что трахеотомия устраняет опасность для жизни, а для извлечения инородного тела нужно сделать ларингофиссуру или фаринготомию.