Острый стеноз гортани (или трахеи) — не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс с характерной клинической картиной. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми общими явлениями, при нем требуется экстренная помощь. Промедление с оказанием помощи может привести к смерти больного. Острые стенозы гортани имеют много общего со стенозами трахеи. Поэтому целесообразно, забегая несколько вперед, рассмотреть ларингеальные и трахеальные стенозы вместе, указывая в то же время на некоторое их различие.
Стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим устройством гортани. Кроме того, причин, вызывающих сужение гортани, значительно больше.
Сужение просвета гортани или трахеи может быть обусловлено: 1) припухлостью стенок, 2) тампонированием просвета их, 3) сдавленней извне. К стенозу ведет также расстройство иннервации гортани с ограничением подвижности голосовых связок. Практически важные причины ларинго-трахеальных стенозов у детей: дифтерия гортани, ложный круп, инородные тела и папилломы гортани и трахеи. У взрослых стенозы вызываются отеками гортани различного происхождения, злокачественными новообразованиями, хондро-перихондритами. Большая роль в возникновении стенозов принадлежит травме.
При затруднении дыхания возникает недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и в тканях (гипоксия) и увеличение содержания углекислоты (гиперкапния). Следствием падения напряжения кислорода всегда вначале является усиление деятельности дыхательного центра, что проявляется учащением и углублением дыхательных движений. Этот эффект зависит от рефлекторной стимуляции хеморецепторов дуги аорты и каротидных синусов. Наряду с этим увеличение содержания углекислоты в крови может и непосредственно раздражать клетки дыхательного центра. При углублении гипоксии наступает ослабление работоспособности дыхательного центра. Дыхание становится поверхностным, затем чейн-стоксовым и, наконец, прекращается.
Гипоксия приводит к изменению кровообращения. В начальных стадиях учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, увеличивается минутный объем крови. В дальнейшем, вследствие поражения центров регуляции кровообращения, пульс становится слабым, частым и неправильным, кровяное давление падает. Высшие отделы центральной нервной системы особенно чувствительны к недостатку кислорода. При углублении гипоксии наступает потеря сознания и смерть.
Экспериментальные исследования показали, что острый кратковременный стеноз трахеи вызывает уменьшение количества желудочного сока, его кислотности и переваривающей способности. При этом нарушается также и желудочная моторика. Расстраивается мочевыделительная функция почек, и нарушается сердечная деятельность. Эти нарушения объясняются не только кислородной недостаточностью, но в значительной мере могут быть отнесены за счет изменения рефлекторных влияний, исходящих из рецепторных зон дыхательных путей (Б. М. Сагалович).
Ларинго-трахеальные стенозы тем опаснее, чем быстрее они развиваются. По быстроте наступления различаются: 1) молниеносные стенозы при спазмах голосовой щели и инородных телах; 2) острые — нарастающие в течение часов или дней (при дифтерии, отеках); 3) хронические стенозы, нарастающие в течение недель и месяцев (при хондро-перихондритах, инфекционных гранулемах и опухолях). Последние, развиваясь постепенно, под влиянием простуды, кашля и других неблагоприятных моментов, могут внезапно принять характер острых. При медленном, постепенном развитии стеноза организм успевает мобилизовать дополнительные механизмы, приспособиться к новым условиям. Если же стеноз наступает быстро, необходимая перестройка не успевает произойти, резко проявляется недостаток кислорода и наступает удушье.
Сравнивая стенозы гортани и трахеи, необходимо сказать, что первые значительно опаснее вторых. Установлено, что сужение трахеи до 1/30 нормального просвета может не вызывать тяжелых расстройств, в то время как значительно меньшие сужения гортани являются опасными для жизни.
В клинической картине стенозов дыхательных путей большинство авторов различают три стадии. Первая стадия компенсации. Она характеризуется углублением и урежением дыхательных экскурсий, выпадением дыхательной паузы. Вторая стадия — стадия неполной компенсации. При этом в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. У больного ясно заметны втягивания над- и подключичной ямок, межреберных промежутков, раздувание (трепетание) крыльев носа. Дыхание сопровождается шумом (стридор), появляется синюха слизистой оболочки губ. В третьей стадии — декомпенсации — стридор еще резче выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Больной проявляет большое беспокойство, мечется. Он покрывается холодным липким потом, нарастает цианоз и похолодание губ, кончика носа, пальцев рук, дыхание становится частым, поверхностным. Далее беспокойство больного сменяется вялостью, апатией, понижается температура тела, падает сердечная деятельность, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала, и больной умирает. Некоторые клиницисты это состояние выделяют в самостоятельную четвертую стадию асфиксии.
Диагностика стенозов, основанная на описанной картине, должна быть дополнена выяснением причины и места расположения сужения; кроме того, необходимо исключить одышку сердечного и легочного происхождения, при которой отсутствует стридор. Для отличия ларингеального стеноза от трахеального имеется ряд признаков. Прежде всего, тип одышки неодинаков: при ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т. е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Если препятствие для дыхания находится в гортани, больной запрокидывает голову кзади, а при сужении трахеи он наклоняет ее вперед; больной предпочитает сидеть согнувшись, упираясь руками в края кровати.
При ларингеальном стенозе гортань совершает движения вверх и вниз, а при трахеальном — она остается неподвижной.
Важно помнить, что препятствие для дыхания в гортани вызывает и хрипоту, в то время как при сужении трахеи голос остается чистым. Голос при гортанном стенозе не меняется только при параличе задних перстне-черпаловидных мышц, когда связки находятся в срединном положении. Стридор в том и другом случае выслушивается соответственно месту сужения.
Профилактика и лечение стенозов должны быть этиопатогенетическими. При дифтерии, например, лучшей мерой является впрыскивание специфической противодифтерийной сыворотки. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, отвлекающие средства в виде ножных горячих ванн и согревающих компрессов на шею, а также десенсибилизирующие средства. Воспалительные процессы в гортани протекают легче, если проводятся паровые или масляные ингаляции. Никогда не следует забывать о необходимости следить за деятельностью сердца и при нарушениях ее назначать кордиамин, кофеин. Если затруднение дыхания выражено сильно, надо дать кислород.
Обязательно также воздействие на кору головного мозга. Больной при затруднении дыхания мечется в страхе, совершает много ненужных движений, растрачивает силы и тем усугубляет тяжесть своего положения. Если мать возьмет ребенка на руки, приласкает, успокоит, дыхание улучшается. На взрослого следует воздействовать словом, дать необходимые разъяснения. Весьма полезно назначение наркотиков. Нередко приходится наблюдать, как впрыскивание морфина или пантопона оказывается настолько эффективным, что назревшая как будто надобность в оперативном вмешательстве отпадает.
Последовательность применения приведенных здесь мероприятий носит схематический характер. К каждому больному нужно подходить индивидуально. Когда становится ясным, что всех этих мер недостаточно, делают трахеотомию или интубацию.
Интубация показана там, где есть основания ожидать быстрого исчезновения стеноза. Так бывает при дифтерии. Поэтому интубация почти исключительно производится в детских инфекционных отделениях. Преимущества интубации — бескровность и быстрота ее выполнения, а недостатки ее состоят в том, что дыхание после нее не всегда бывает достаточно свободным, при введении трубки воспаленная гортань лишается покоя, иногда расстраивается глотание. Трубка часто забивается мокротой, может быть выкашляна больным, не исключается возможность аспирации ее; наконец, трубка может вызвать пролежни.
Техника интубации не сложна. Ребенок, завернутый в простыню, сидит на коленях у медицинской сестры, которая своими ногами удерживает ноги ребенка, правой рукой фиксирует его руки, а левой — голову ребенка, наклоняя ее несколько кпереди. Интубационную трубку с привязанной к ней длинной прочной шелковой ниткой приготавливают заранее. Врач вводит указательный палец левой руки в рот ребенка, нащупывает край надгортанника и оттягивает его кпереди (I этап). Затем он правой рукой берет интубатор с насаженной на него трубкой и по пальцу вводит ее в глубину. Когда верхний конец трубки достиг верхушки надгортанника, поднимают ручку интубатора. Трубка теперь скользит вдоль надгортанника в гортань и не попадает в пищевод (II этап). При этом очень важно держаться возможно ближе к передней стенке гортани. После того как нижний конец трубки вошел в гортань, интубатор удаляют. Трубку поддерживают указательным пальцем и затем, установив ее в правильном положении, проталкивают через голосовую щель (III этап). Концы нитки, привязанной к трубке, прикрепляют липким пластырем к щеке ребенка или завязывают вокруг шеи. И. А. Ратнер, А. И. Коломийченко предпочитают интубировать под контролем прямой ларингоскопии.
Интубация опытными руками занимает несколько секунд, а начинающий врач может испытывать затруднения: трубка то проскальзывает за черпаловидные хрящи и попадает в пищевод, то, малая по размеру, она проваливается в трахею целиком. Неудачные попытки интубации иногда усиливают стеноз, и спешная трахеотомия становится неизбежной. Поэтому нужно придерживаться правила, которое гласит: «Делая интубацию, будь готов к трахеотомии». Удаление интубационной трубки производится с помощью специального экстубатора или потягиванием за нитку.
Трахеотомия при стенозе гортани, безусловно, предупреждает асфиксию. При болезненных изменениях в трахее она облегчает отсасывание мокроты и гноя, удаление инфильтратов и опухолей, инородных тел из трахеи. Трахеотомическая трубка может быть оставлена на нужный срок. Уход за трахеотомированными больными значительно менее сложен, чем за интубированными, и обеспечивается фельдшером или медицинской сестрой.
Говоря о технике трахеотомии, следует подчеркнуть ряд моментов, имеющих существенное практическое значение, особенно в тех случаях, когда эта операция делается в спешном порядке. В настоящее время в связи с развитием медицинской помощи не приходится, как это иногда бывало раньше, делать трахеотомию вне больничной обстановки и подручными инструментами, однако спокойная и спешная трахеотомия не одно и то же.
При трахеотомии важно правильно уложить больного на спину с валиком под плечами, а не под шеей, как это порою делается. При правильном укладывании больного органы шеи лучше выступают и контурируются. Анестезия местная — 0,5% раствором новокаина. Для лучшей ориентировки рекомендуется впрыснуть новокаин за 5—10 мин до начала операции и не по срединной линии, а в виде ромба по сторонам от намечаемого разреза (рис. 225). Еще до анестезии следует наметить разрез, нанести царапину на коже.
Пред разрезом необходимо фиксировать гортань. С этой целью указательный палец кладут на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы располагают на обеих сторонах его.
Разрез кожи при трахеотомии не должен быть очень коротким. Длина разреза определяется анатомическими особенностями шеи больного и, до известной степени, опытностью врача. У худощавого субъекта можно обойтись более коротким разрезом, чем у полного человека. При верхней трахеотомии разрез начинают под выступом щитовидного хряща (кадыком) и продолжают вниз на 4—6 см у взрослых и на 3—4 см у детей. Вместе с кожей рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. При этом обнажаются грудино-подъязычные мышцы и белая линия между ними. Мышцы разделяют тупым путем, строго придерживаясь срединной линии. Для этого расширители следует накладывать обязательно один против другого и разводить края раны в обе стороны равномерно. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, сделав предварительно поперечный разрез фасции под перстневидным хрящом. Теперь уже кольца трахеи обнажены.
Перед вскрытием трахеи обязателен тщательный гемостаз. Если нет времени для наложения лигатур, можно оставить кровоостанавливающие пинцеты в ране. Несоблюдение этого правила чревато неприятными осложнениями: кровь попадает в трахею, это вызывает кашель, отчего повышается артериальное давление и сосуды начинают кровоточить сильнее. Чтобы разрезать трахею по средней линии, гортань приподнимают и удерживают однозубчатым крючком, вколов его под перстневидным хрящом.
Разрез трахеи нужно делать снизу вверх, а не наоборот, так как в последнем случае трудно рассчитать силу удара ножа, он может вонзиться глубоко и поранить заднюю, лишённую хряща стенку трахеи и прилежащий к ней пищевод. Разрез должен быть такой длины, чтобы трахеотомическая канюля свободно входила в него, иначе будут ломаться хрящи. Обычно рассекаются 2—3 кольца трахеи.
Чтобы не повредить хрящевые кольца при введении канюли, щиток ее вначале устанавливают в сагиттальном направлении; только после того, как устье канюли вошло в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость. На кожный разрез выше трубки накладывают два-три шва.
При нижней трахеотомии кожный разрез ведут от нижнего края перстневидного хряща и на 2—3 см не доводят до яремной вырезки грудины; щитовидную железу оттягивают кверху. Нужно помнить, что здесь, над предтрахеальной фасцией, имеется венозное сплетение. Поэтому, чтобы избежать довольно сильного кровотечения, позволительно раздвигание клетчатки в стороны только тупым путем. Сама предтрахеальная фасция рассекается скальпелем.
Следует сказать о некоторых затруднениях при трахеотомии. При укладывании больного с валиком под плечами дыхание может резко ухудшиться, больной становится синюшным и вскакивает. Выходом из этого затруднения является операция в сидячем положении; ее в нашей стране впервые стал применять Н. Ф. Бохон. Трахеотомия в сидячем положении у взрослого человека нередко оказывается не труднее, а даже легче, чем в лежачем положении. Больной при этом усаживается на табурет. Слегка запрокинутая кзади голова его удерживается помощником. Оперирующий врач сидит перед больным на маленькой скамеечке.
Второе затруднение во время операции встречается иногда при отыскивании трахеи. Даже у опытного оператора бывает так, что он отчетливо ощущает пульсацию сонных артерий, хорошо прощупывает позвоночник, а трахея исчезает в ране. Это случается, когда помощник, захватив вместе с мягкими тканями трахею, смещает ее в сторону. Если при этом дело доходит до асфиксии, следует сделать коникотомию, т. е. рассечь коническую связку между щитовидным и перстневидным хрящами, а затем, когда дыхание будет восстановлено, произвести типичную трахеотомию.
Третье затруднение при трахеотомии может быть обусловлено увеличением щитовидной железы, которую не удается обойти. В этом случае можно пересечь перешеек железы между наложенными с двух сторон кровоостанавливающими пинцетами (такая трахеотомия носит название средней). Можно поступить иначе: ввести предварительно через рот в трахею бронхоскопическую трубку, а затем уже делать операцию.
При возникновении асфиксии во время трахеотомии малоопытный врач приостанавливает операцию и производит искусственное дыхание. Следует предостеречь от таких неправильных действий. Нужно для поддержания сердечной деятельности впрыснуть камфору, кофеин или лобелии, обязательно вскрыть трахею и только после этого переходить к искусственному дыханию. Если этого оказывается недостаточно, прибегают к использованию аппарата для эндотрахеального наркоза, а при остановке сердца делают массаж его и артериальное переливание крови.
Делать верхнюю или нижнюю трахеотомию? Этот вопрос решается в зависимости от показаний к операции и с учетом возрастных анатомических особенностей. Расстояние между перешейком щитовидной железы и грудной костью у детей относительно больше, чем у взрослых, у которых смещение гортани вниз уже закончилось. Перешеек щитовидной железы в этих случаях также шире. Исходя из этих соображений, у взрослых чаще вскрывают трахею выше перешейка щитовидной железы, т. е. производят верхнюю трахеотомию. У детей лучше подходить к трахее ниже перешейка, и им делается нижняя трахеотомия. В. К. Трутнев отмечает, что у детей раннего возраста перешеек щитовидной железы покрывает собою все верхние кольца трахеи и прочно с помощью фасции прикрепляется к нижнему краю перстневидного хряща, поэтому оттянуть железу книзу не удается; кроме того, под фасцией проходит верхняя щитовидная артерия, и разрез в этом месте может привести к значительному кровотечению.
Основное требование при трахеотомии сводится к тому, что канюля должна быть введена ниже места сужения. Следовательно, в случаях образования препятствия в гортани уместна верхняя трахеотомия. В тех же случаях, когда установлен трахеальный стеноз, нужно произвести нижнюю трахеотомию.
Помимо типичной трахеотомии имеется несколько вариантов ее. Некоторые врачи из косметических соображений предпочитают делать горизонтальный кожный разрез вместо вертикального. Трахею также иногда рассекают поперек между кольцами или вырезают в ней окошко. Хрящи при этом травмируются меньше, а отверстие зияет лучше. Горизонтальный разрез весьма уместен при раке гортани, когда предстоит ларингэктомия.
Наиболее частые осложнения после трахеотомии — подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Подкожная эмфизема возникает после плотного зашивания краев раны в том случае, если канюля неполностью выполняет разрез трахеи и воздух частично проходит между канюлей и стенкой трахеи в клетчатку. Подкожная эмфизема обычно появляется сразу же после наложения повязки. Она распознается по припуханию кожных покровов и характерному ощущению пастозности и крепитации при пальпации. В этом случае нужно ослабить повязку и снять часть швов. Эмфизема может захватить большие участки тела — грудь, живот, спину — и распространиться на средостение, что является уже серьезным осложнением, как и пневмоторакс. Последний возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или мелких бронхов.
Возникновение аспирационной пневмонии можно предупредить, делая тщательный гемостаз перед вскрытием трахеи. Лечение этого осложнения проводится по общим правилам.
Из редких поздних осложнений трахеотомии следует упомянуть о кровотечении со смертельным исходом из безымянной артерии, причинами которого являются травма стенки сосуда, пролежень от трахеотомической трубки, инфекция.
Уход за трахеотомированными больными несложен. Необходимо периодически, по мере надобности, очищать внутреннюю трубку. Это выполняет медицинская сестра. Надобность в извлечении наружной трубки возникает редко. Если же это потребуется, то в первые дни, когда стома еще не сформировалась, нужно взять больного в перевязочную, улржить так же, как во время операции, и развести края раны крючками.
Деканюлируют больного после ликвидации стеноза. Вопрос об этом решается при зеркальной или прямой ларингоскопии. Применяют также функциональную пробу, вынимая канюлю и накладывая на шею повязку. При этом отвлекают внимание ребенка, так как дети быстро привыкают к ношению канюли; у них вырабатываются условные связи между ощущением наличия канюли на шее и дыханием, и при деканюляции может наступать удушье даже тогда, когда проходимость гортани для воздуха восстановилась. Другая функциональная проба заключается в том, что обычную канюлю заменяют так называемой речевой канюлей, в которой на выпуклой поверхности в верхнем отделе имеется овальное окно. Если закрыть пробкой наружное отверстие такой канюли, то, при свободной проходимости трахеи и гортани, больной дышит через рот.
Затрудненная деканюляция может быть обусловлена избыточным ростом грануляций, перегибом хрящей трахеи, образованием пролежней. Обычно с этим можно относительно легко справиться, удалив грануляции, вырезав частично края хряща. Невозможность деканюляции после трахеотомии по поводу дифтерии может зависеть от паралича нервов гортани. Не всегда удается деканюлировать больного, если трахеотомия ему была произведена из-за перихондрита травматической или другой этиологии (сифилис, тифы). В этих случаях стеноз приобретает стойкий характер, и больной становится хроническим канюляром. Освобождение его от ношения трубки достигается путем повторных оперативных вмешательств и других приемов, которые составляют отдельную главу ларингологии, хорошо разработанную рядом советских специалистов во время Великой Отечественной войны.