Из злокачественных новообразований гортани на первом месте стоит рак (cancer laryngis). О частоте его можно привести лишь некоторые сведения из материалов патологоанатомических вскрытий. В секционном материале Ленинграда за 1932 г. (Аничков и Вайль) рак гортани найден в 0,02%, по данным прозектур Москвы — в 3,47%. В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц (1938) считают, что раковые опухоли гортани составляют примерно 1% общего числа раковых заболеваний.
По гистологическому строению в гортани более чем в 97% бывает плоскоклеточный рак с ороговением или без него (М. И. Светлаков); встречается также базальноклеточный, солидный рак и аденокарцинома. Особого значения для прогноза это не имеет.
Рак гортани поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70 лет: на 100 мужчин приходится 8 женщин.
В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся: папиллома, длительно существующая; лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее; пахидермия; фиброма на широком основании; бранхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков; хронические воспалительные процессы, не уступающие лечению, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. Наиболее достоверным является озлокачествление папиллом. Так, И. А. Вознесенская у 5 из 147 больных папилломатозом обнаружила переход папилломы в рак. Продолжительность заболевания папилломами у всех была большой, все эти лица, за исключением одного, были пожилого возраста. М. И. Светлаков обнаружил у 10 больных непосредственную связь злокачественного новообразования с травмой.
Промежуточной формой между предраковыми заболеваниями и раком ряд авторов считает так называемый «рак на месте». Это понятие, по крайней мере в отношении гортани, гистопатологическое, патогномоничных клинических признаков при нем нет. При гистологическом исследовании в эпителии находят такие же внутриклеточные изменения, как и при раке, но без нарушения целостности базальной мембраны, т. е. здесь нет инфильтрирующего роста. В противоположность вышеперечисленным заболеваниям «рак на месте» относят к облигатному предраку, удаляют через ларингофиссуру или предпринимают частичную резекцию гортани и последующую лучевую терапию (М. И. Светлаков).
Отечественная классификация рака гортани 1 учитывает локализацию и стадию опухоли. Это диктуется особенностями течения ее в зависимости от места поражения, что в свою очередь объясняется анатомической структурой гортани, в частности лимфатической системой ее.
Различают следующие три основных отдела гортани:
1. Верхний, или вестибулярный, отдел гортани, включающий в себя черпало-надгортанные связки с гортанной стороны, ложные голосовые связки, морганиевы желудочки и надгортанник.
2. Средний отдел — область истинных голосовых связок.
3. Нижний, или подсвязочный, отдел гортани.
I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.
III стадия:
а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;
б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.
IV стадия:
а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;
б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
Симптоматология при раке гортани зависит от стадии и локализации его. Опухоль на надгортаннике или на ложных голосовых связках может долго ничем себя не проявлять, оставаться для больного незамеченной. Наоборот, при локализации на истинных голосовых связках очень рано нарушается голосообразование: вначале изменяется тембр голоса, он становится грубоватым, а затем появляется хрипота. Хрипота чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. В дальнейшем, по мере роста опухоли, хрипота усиливается, больной может говорить только шепотом. Наряду с этим развивается другой симптом — одышка. В запущенных стадиях появляются боли при глотании.
При раке надгортанника и черпаловидных хрящей чувству боли предшествует ощущение неловкости или чего-то постороннего. В случае распада опухоли и присоединения вторичного перихондрита боли значительно усиливаются. Спустя еще некоторое время появляется кровохарканье, поперхивание, присоединяется затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Распадающаяся опухоль издает зловоние. Больные теряют в весе, слабеют, нарастает кахексия.
Таким образом, наиболее ранним симптомом при раке гортани чаще всего является хрипота. Так как этот симптом бывает и при многих других заболеваниях гортани, то выяснение причины хрипоты возможно только путем ларингоскопии.
Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на истинной голосовой связке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее не больше мелкой горошины. Таким путем обеспечивается выполнение главнейшего условия по борьбе с раковым процессом — ранняя диагностика. В этих случаях на одной из истинных голосовых связок, чаще всего на середине ее, заметно утолщение, которое часто выступает в просвет голосовой щели (экзофитный рост) (рис. 221). Основание опухоли шире, чем верхушка. Это обстоятельство имеет очень большое диагностическое значение. Также важно ограничение подвижности голосовой связки, зависящее от раковой инфильтрации внутренней голосовой мышцы. Оно появляется особенно быстро при эндофитном росте новообразования. Эти два признака — широкое основание опухоли и ограничение подвижности связки — со значительной долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование гортани, диктуют необходимость неослабного наблюдения за больным и гистологического исследования опухоли. Еще до ограничения подвижности гортани с помощью стробоскопии можно выявить нарушение вибрации истинной голосовой связки. М. И. Светлаков считает, что этот метод исследования должен широко применяться при профилактических осмотрах населения.
По мере роста опухоль постепенно захватывает всю связку, доходит до передней комиссуры, достигает черпаловидного хряща. Движения одноименной половины гортани ограничиваются еще больше, или она делается совершенно неподвижной. Поверхность опухоли к этому времени обычно становится бугристой; цвет ее может быть различным: от белоснежного до красного. С истинной голосовой связки опухоль переходит на ложную, на черпаловидный хрящ и надгортанник, так что в запущенных стадиях определить исходное место ее трудно или даже невозможно. Изъязвление опухоли обусловливает примесь крови к мокроте, а инфицирование надхрящницы ведет к вторичному перихондриту, о чем свидетельствует увеличение надгортанника или черпаловидных хрящей. Изменение контуров гортани, утолщение и болезненность ее определяются и при пальпации ее снаружи.
Пока опухоль ограничивается пределами истинных и ложных голосовых связок, морганиевых желудочков и межчерпаловйдного пространства, она носит характер внутренней. С переходом на язычную поверхность надгортанника, черпало-надгортанные складки или черпаловидные хрящи опухоль становится наружной.
Рак гортани другой локализации имеет менее характерные симптомы и в ранней стадии диагностируется труднее. При возникновении опухоли на ложной голосовой связке ларингоскопические данные бывают разными. Если он развивается из эпителия верхней поверхности связки, то вначале она оказывается шире, чем другая, и прикрывает большую (по сравнению с нормой) часть истинной голосовой связки. По мере роста опухоли поверхность ложной связки становится бугристой, покрывающая ее слизистая оболочка окрашивается более интенсивно, границы опухолевой инфильтрации делаются нерезкими (рис. 222). В дальнейшем опухоль занимает всю ложную связку, переходит на гортанную поверхность надгортанника и черпало-надгортанную складку, изъязвляется (рис. 223). Если опухоль растет с нижней, обращенной в морганиёв желудочек поверхности ложной связки, то обнаруживается равномерная припухлость связки, покрытая неизменной слизистой оболочкой (П. А. Карпов). Всякая односторонняя ограниченная припухлость ложной голосовой связки при отсутствии воспалительных явлений должна будить подозрение на злокачественное новообразование. Последнее относится и к опухоли, растущей из морганиева желудочка, которая может быть принята за одностороннее выпадение (пролапс) слизистой оболочки.
При локализации опухоли на надгортаннике (обычно на гортанной поверхности) она вначале представляется в виде небольшого уплотнения. Постепенно увеличиваясь, инфильтрат доходит до края надгортанника и передней комиссуры. Надгортанник делается ригидным. Опухоль растет относительно быстро и может достигать значительных размеров, нависая над входом в гортань. В этих случаях, в особенности при наличии изъязвления, диагноз обычно нетруден. Правда, вторичный перихондрит может значительно изменить картину.
В подсвязочном пространстве первичный рак возникает редко, протекает в течение некоторого времени бессимптомно и диагностируется тогда, когда выходит уже за пределы этого пространства. В последующем опухоль распространяется на истинную голосовую связку, вследствие чего появляется стойкая хрипота. Это симптом Leroux-Robert, Baclesse, J. Ducuing, L. Ducuing считают характерным, появляющимся раньше, чем затруднение дыхания. Навести на мысль об опухоли здесь может одностороннее увеличение черпаловидного хряща. Помогает распознаванию опухоли трахеоскопия.
При распространении ракового процесса на соседние органы — глотку, корень языка, пищевод — присоединяются новые симптомы: невозможность глотать, непроходимость пищевода. Состояние пищевода выясняется с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
Для диагностики злокачественных новообразований вообще, как известно, имеет большое значение наличие метастазов. Относительно рака гортани этого сказать нельзя. Во-первых, при раке гортани метастазы бывают не всегда (по разным авторам, от 20 до 50% и более), во-вторых, прощупываемые метастазы в шейных лимфатических узлах появляются поздно, когда процесс зашел далеко (С. И. Мостовой). Если считать, что нелеченный больной живет примерно три года, то пальпируемые метастазы появляются в конце второго или в начале третьего года. Следовательно, руководствоваться этим признаком для диагностики рака гортани можно далеко не всегда. Однако бывает и так, что при малой опухоли в гортани имеются большие метастазы в шейные лимфатические узлы. Это иногда ведет к диагностическим ошибкам (Б. А. Шварц).
Диагностика рака гортани при локализации опухоли на истинной голосовой связке, как уже указано, даже в ранней стадий не представляет затруднений. При другой же локализации иногда нелегко распознать это новообразование не только в начальной, но и в далеко зашедшей стадии. При присоединившемся хондро-перихондрите возникает необходимость отличить рак от инфильтратов другой этиологии. Помогает в таких случаях общее обследование больного, исключение легочного туберкулеза, отрицательная реакция Вассермана и т. д. За раковый процесс говорит пожилой возраст больного (необязательный признак), локализация чаще в среднем отделе гортани, односторонность процесса.
Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием кусочка инфильтрата. Однако, если положительный ответ гистолога в этом случае является решающим, то отрицательное заключение обычно считается сомнительным. Бывает так, что гистолог расценивает изменения как воспалительный процесс, а ларингоскопически определяется новообразование. Такое расхождение может объясняться взятием пробного кусочка с поверхности, вторичным воспалительным процессом, одновременным наличием двух заболеваний, например рака и сифилиса или рака и туберкулеза. Иногда не помогают выяснить характер процесса и повторные биопсии. Особенную настороженность нужно проявлять в случаях, когда микроскопически диагностируется папиллома у пожилого мужчины.
Не отрицая значения лабораторных анализов и других дополнительных методов исследования, необходимо подчеркнуть, что главную роль в диагностике опухолей имеет клиническое наблюдение. Поэтому в тех случаях, когда гистологическое заключение расходится с клинической картиной, диагностические поиски должны быть продолжены вплоть до пробной ларингофиссуры (В. И. Воячек). Нередко после вскрытия гортани опухоль оказывается значительно большей, чем она представлялась при зеркальной или прямой ларингоскопии. Экстренная гистологическая диагностика (цитодиагностика) позволяет перевести пробную ларингофиссуру в полную или частичную экстирпацию гортани.
По поводу влияния биопсии на течение злокачественного новообразования существуют различные взгляды. Нельзя отрицать, что биопсия может подтолкнуть рост опухоли. Поэтому перед биопсией нужно получить согласие больного на радикальное лечение, а если окажется необходимым, то и на широкое оперативное вмешательство.
Для диагностики рака гортани применяют рентгеновское исследование (Г. М. Земцов, Baclesse). Даже небольшая опухоль надгортанника делает контуры его на рентгеновском снимке нечеткими. Если опухоль прорастает щитовидный хрящ, то на рентгеновском снимке бывают видны разрушения окостеневших участков его. Полезно прибегнуть к рентгеновскому исследованию и в тех случаях, когда большая опухоль, исходящая из надгортанника, нависает над входом в гортань и сильно затрудняет ларингоскопию. Немалое значение для дифференцирования рака от туберкулеза приобретает томография — послойное исследование гортани. При локализации опухоли в вестибулярном отделе гортани Г. М. Земцов делает снимки на глубине 1,5 и 2 см, а М. И. Светлаков и на глубине 3 и 3,5 см от передней поверхности шеи. При томографии выявляется асимметрия, отсутствие четкости контуров и ясности просвета одного из гортанных желудочков, неровность очертания ложной или истинной голосовой связки.
Документирование данных ларингоскопии при прослеживании динамики болезненного процесса при раке гортани, как и трахеи, и пищевода, облегчается эндофото- и эндокинематографией, основоположником которой в нашей стране является А. А. Гладков, предложивший аппарат «Фотолор». Для эндофлуорографии сконструированы также «Фотолор-М» и «Ультра-фотолор-М» А. В. Лебедевым.
При раке гортани применяется комбинированное (последовательное) лечение: лучевая терапия и оперативное вмешательство. По вопросу о том, следует ли производить облучение до или после операции, нет единства мнений. Здесь, как и при всяком другом заболевании, возможен индивидуальный подход. Рак гортани различной локализации отличается некоторыми особенностями, обусловленными анатомическим строением гортани. Вестибулярный отдел гортани богат лимфатическими сосудами и связями с соседними отделами глотки и шеи. Вследствие этого начавшаяся здесь опухоль растет быстро и относительно рано дает метастазы в регионарные лимфоузлы и в другие области, смежные с гортанью и находящиеся далеко от нее. Лимфатическая система нижнего отдела гортани связана с преднадгортанными, предтрахеальными и паратрахеальными лимфоузлами, но, так как в этом отделе много коллагеновых волокон, рак этой локализации малочувствителен к облучению. Средний этаж гортани характеризуется немногочисленностью и малым калибром лимфатических сосудов. Этим объясняется сравнительно позднее и не столь частое метастазирование и достаточная радиочувствительность располагающейся здесь опухоли.
В связи с этими особенностями по инструкции Министерства здравоохранения СССР в I и II стадии рака любой локализации вначале должна быть применена лучевая энергия — глубокая рентгенотерапия или телегамматерапия. Рентгенотерапия проводится методами простого дробления или дробно-протяженным с 3 полей: двух боковых и переднего. Разовая доза 200 р, общая 6000—9000 р. Телегамматерапия проводится преимущественно на близкофокусных установках тоже с 3 полей. Разовая доза ее 250—300 р, общая 6000—8000 р. В случае неуспеха такого лечения, если опухоль полностью не исчезает, через 11/2 месяца предпринимается операция, причем при раке вестибулярного отдела это должно быть полное удаление гортани, при раке нижнего (подсвязочного) отдела допустима частичная резекция, а при поражении среднего отдела частичная резекция гортани возможна только в отдельных случаях.
При раке III стадии верхнего отдела начинают с облучения, а затем делают тотальную экстирпацию гортани, при раке нижнего отдела поступают наоборот. При локализации опухоли в среднем отделе последовательность этих методов лечения может быть различной. Приступить к лучевой терапии можно через 10—15 дней после операции, не ожидая полного заживления раны.
В четвертой стадии рака гортани радикальное лечение, как хирургическое, так и лучевое, не показано. Назначается симптоматическое лечение: наркотики, химиотерапия, паллиативное облучение и при необходимости — трахеотомия, гастростомия, перевязка сосудов при кровотечениях. И. Я. Сендулский, однако, при комбинированном лечении получал благоприятные отдаленные результаты даже у тех больных, где, помимо гортани, раковый процесс захватывал корень языка, шейный отдел глотки и пищевода, щитовидную железу или трахею.
Успех комбинированного лечения зависит не только от локализации, распространенности опухоли и от применяемой методики, но в значительной мере также и от иммуно-биологического статуса больного и подготовки его к операции. Перед операцией должны быть проведены тщательное обследование легких, почек и сердечно-сосудистой системы, санация полости рта и глотки, сделано переливание крови. Надо также разъяснить больному, как он должен вести себя в послеоперационном периоде.
Достигнуть полного обезболивания при местной анестезии в случаях больших операций (тотальная экстирпация гортани или удаление метастазов — лимфатических узлов шеи) удается далеко не всегда. Расширенная операция типа Крайла сопряжена с травмой блуждающи нервов, каротидных синусов, что может повести к большим функциональным сдвигам в организме. Поэтому такие операции все чаще делают под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием (Л. А. Зарицкий и В. А. Раевский, А. М. Талышинский). Помимо других важное преимущество такого наркоза заключается в том, что при нем исключается аспирация слюны и крови.
Существует много оперативных методов лечения при раке гортани. Главнейшее условие при них — абластика. С. И. Мостовой исследовал смывы из операционных ран после ларингэктомии и выявлял в них комплексы раковых клеток. Поэтому он рекомендует тщательным образом избегать травмирования опухоли. Отсылая читателя для ознакомления с различными способами ларингэктомии к специальным хирургическим руководствам, приведу здесь модификацию А. И. Коломийченко, который подробно излагает технику операции в следующем виде.
Больного укладывают на операционный стол так, чтобы голова его была лишь слегка запрокинута. При этом расширение операционной полости пластинчатыми крючками происходит легче и лучше, чем при сильно запрокинутой голове.
Разрез кожи — линейный, внизу заканчивающийся ампулярно, по типу теннисной ракетки (рис. 224, а). Наружные мышцы гортани отсекаются у щитовидного хряща и полностью иссекаются на уровне щитовидной железы. Перешеек железы не перерезается, так как это излишне. Затем перевязываются верхние щитовидные артерии. Далее уколом иглы в трахею вводится 1 мл 10% раствора кокаина и трахея поперечно пересекается на уровне первого-второго кольца (рис. 224, б), сращенного с пищеводом. Пересеченный участок вшивается в кожу спереди и с боков, а затем уколом через слизистую задней стенки трахеи вводится новокаин не столько с целью анестезии, сколько с целью анемизации клетчатки и отделения пищевода от трахеи. Наконец, трахея пересекается циркулярно и полностью вшивается в кожу, чем как бы изолируется от раны. Гортань в этот момент на крючке или толстой нитке оттягивается ассистентом вверх и кпереди так, что она высоко выступает над уровнем раны (рис. 224, в). Послойно скальпелем или ножницами связки и мембрана, закрепляющие гортань у подъязычной кости, настолько истончаются, что вытянутая гортань на месте глоточного устья образует как бы перетяжку в виде песочных часов. Далее наступает самый важный момент отсечения гортани от глоточного устья, что производится после закрытия глотки путем наложения кисетного шва. Для кисетного шва берется обычная прямая игла и тонкая шелковая нить, лучше окрашенная метиленовой синькой, по возможности длинная. Первый укол производится в области глоточной стенки; затем обходят вокруг всей гортани, возвращаясь к исходной точке. Шов не должен быть наложен часто. Еще более важным условием следует считать то, что шов должен быть непроникающим. После обкалывания швом оба конца нити передаются ассистенту, который при отсечении гортани постепенно затягивает узел, чтобы предупредить попадание слюны в рану (рис. 224, г).
Отсечение гортани необходимо производить ножницами, вскрывая с одной стороны грушевидное пространство. Кисетный шов в этот момент должен быть полностью затянут ассистентом. Часто происходит самостоятельное погружение тканей наподобие культи аппендикса. Но так как это достигается не всегда, приходится накладывать еще дополнительно закрепляющий шов. На кожный разрез накладываются абсолютно глухие швы.
В тех случаях, когда надгортанник не поражен, лепесток его остается. При оставлении надгортанника, по автору, ткани устья менее склонны к некрозу и лучше заживают. Кроме того, значительно облегчается образование голоса и повышается его звучность. При поражении надгортанника он весь удаляется вместе с гортанью. В этом случае автор рассекает заднюю стенку выпрепарированной гортани по средней линии, выворачивает к себе надгортанник, захватив его край крючком или кровоостанавливающим пинцетом, и под контролем глаза отсекает гортань в пределах здоровых тканей, одновременно затягивая кисетный шов.
Для успешного проведения этого этапа операции кисетный шов может быть применен и в другом варианте — с наложением «полукисетов». При этом вместо одной нити берутся две (с двумя иглами) и устье прошивается с боков (рис. 224, д).
При гладком течении послеоперационного периода на 3-й день удаляется питательная трубка, введенная через нос в конце операции, и больной начинает питаться самостоятельно. В других случаях трубка остается до 6—8-го дня, когда снимаются и швы. Независимо от срока удаления трубки в первые дни больному назначается кашицеобразная пища. В дальнейшем никаких перевязок больной не требует.
А. И. Коломийченко подчеркивает, что во избежание обсеменения операционного поля раковыми клетками лимфоузлы необходимо иссекать вместе с клетчаткой и фасциальными листками.
При контрабластическом способе резекции гортани, предложенном В. И. Воячеком, каждая половина гортани вылущивается отдельно. Кожный разрез проводится от подъязычной кости до надгрудинной ямки. Перешеек щитовидной железы после обкалывания лигатурами рассекается. Далее рассекается щитовидный хрящ. Пластинки его раздвигаются в стороны, полость гортани осматривается, а в случае необходимости берут кусочек для гистологического подтверждения диагноза. Если диагноз сомнений не представляет, разрезают перстневидный хрящ и коническую связку. Обе половины гортани сильно оттягивают в стороны, рассекают скелет задней стенки гортани и отделяют ее от трахеи. Затем вылущивают каждую половину гортани, стараясь по возможности щадить слизистую оболочку глотки. Глоточную рану зашивают многоэтажным швом. Культю трахеи пришивают к коже нижнего угла раны. На мышцы шеи и кожу накладывают швы с оставлением дренажных отверстий. Желудочный зонд вводят через специально образованное отверстие на боковой поверхности шеи или через нос.
М. И. Светлаков считает, что более благоприятные результаты бывают при тотальной эктомии гортани вместе с подъязычной костью. В. С. Погосов, наоборот, является сторонником частичных резекций гортани. По его мнению, такие операции у больных после безуспешной актинотерапии с опухолью I—II стадии являются методом выбора, а приблизительно половина больных III стадии подлежит консервативным операциям. В. С. Погосов настаивает на широком проведении частичных ларингэктомий у женщин и у лиц более старшего возраста.
В литературе имеются указания, что у больных с первой и второй стадией рака гортани отмечен хороший эффект от комплексного лечения рентгеновыми лучами и радием после предварительной перерезки приводящих сосудов (верхних щитовидных артерий). Благоприятное влияние при этом относят за счет пересечения симпатических волокон, сопровождающих артерии, что обусловливает трофические сдвиги и ведет к временной задержке роста опухоли. Однако другие авторы (Т. М. Клепикова-Троицкая) утверждают, что перевязка приводящих сосудов ухудшает результаты рентгенотерапии.
Ободряющие результаты получаются от лечения рака гортани радиоактивным кобальтом (Co60) на телерадиевом аппарате. Это облучение легче переносится больным, чем при аппликационной радиевой терапии (К. Н. Чочиа и др.). М. А. Волкова получила непосредственное излечение у 71 из 74 больных раком гортани, но через 1—2 года у части больных наблюдались рецидивы и метастазы.
В качестве третьего компонента лечения применяется химиотерапия, однако этот вопрос еще недостаточно разработан. Иногда удается достичь положительного результата при сочетании лучевой и химиотерапии, в отдельных случаях даже в позднем периоде развития опухоли. Положительные результаты получены и от лечения препаратами из группы этилениминов — дипином и фосфазином (Н. Н. Юдов), а также ТиоТЭФ, допаном, сарколизином (М. И. Светлаков, А. А. Кравченко). Назначение этих препаратов должно быть весьма осторожным, так как возможны различные патологические сдвиги со стороны кроветворных органов. Следует считаться и с индивидуальной непереносимостью этих препаратов.
Важное значение приобретает вопрос о лечении метастазов при раке гортани, которому посвящены недавно вышедшие монографии М. Г. Барадулиной и С. И. Мостового.
Известно, что при раке надгортанника метастазы появляются обычно несколько раньше, чем при опухоли среднего и нижнего этажей, что находит свое объяснение в значительно развитой лимфатической системе верхнего отдела гортани, широко связанного с лимфоузлами шеи. Иногда трудно решить, что является причиной увеличения лимфатических узлов у больного раком гортани. С. И. Мостовой считает правильным рассматривать его как поражение раковым процессом и не тратить времени на дифференциальную диагностику.
Метастазы на шее, обычно на стороне поражения гортани, вначале прощупываются в виде продолговатых, плотных, ровных, безболезненных, смещаемых в разных направлениях узлов. В дальнейшем они увеличиваются, сливаются в конгломераты, становятся неподвижными, спаиваются с крупными сосудами.
Относительно очередности лечения основного очага в гортани и метастазов мнения расходятся. Часто при лечении основного очага одновременно облучаются и метастазы. Если в ходе лечения обнаруживается, что первичный очаг не поддается лучевой терапии, переходят к хирургическому лечению и вместе с основным очагом удаляют и метастазы одним блоком по типу операции Крайля. М. Г. Барадулина считает целесообразным проводить лучевое лечение до операции при наличии даже ограниченно подвижных, диаметром до 4 см, метастазов в лимфатических узлах шеи.
С. И. Мостовой рекомендует профилактическое удаление лимфатических узлов, не ожидая клинически выявляемых метастазов, в тех случаях, когда имеется прорастание хрящей гортани и мягких тканей, а также если обнаруживаются эмболы раковых клеток в лимфатических и кровеносных сосудах. Последние автор находил при исследовании гистотопографических срезов удаленной гортани. Если рак гортани излечен комбинированным методом, то в случае появления метастазов также должно быть применено комбинированное лечение с радикальным удалением лимфоузлов, а гортань сохранена.
С целью выявления во время операции максимально возможного количества пораженных лимфатических узлов С. И. Мостовой применяет метод вторичной флуоресценции — он пользуется во время операции в затемненной комнате аппаратом для люминесцентной диагностики Л-84, снабженным ртутно-кварцевой горелкой ПРК-4. За 3—4 ч до операции больной получает внутрь 1 г порошкообразного флуоресцеина. Яркое зелено-желтое свечение лимфатических узлов, напоминающее картину звездного неба, помогает хирургу решить вопрос о степени радикализма вмешательства.
При лечении больных раком гортани могут возникать осложнения в виде лучевых эпителиитов, нарушения кровообращения. В этих случаях облучение прерывают и принимают необходимые лечебные меры. После ларингэктомии могут возникать кровотечения, а в случае перерезки грудного лимфатического протока во время операции типа Крайля — истечение лимфы. Иногда остаются фарингостомы, требующие пластики, о способах которой можно найти подробные сведения в монографиях Ф. М. Хитрова и С. А. Проскурякова. Методы расширения трахеостомы при рубцовом сужении ее после удаления гортани описаны К. А. Молчановой.
Больной раком гортани после проведенного лечения длительное время остается под наблюдением врача. Излеченным его можно считать не ранее чем спустя пять лет после операции, хотя возврат заболевания не исключается и после этого срока. Работоспособность ларингоэктомированных полностью не утрачивается. В отдельных случаях они после лечения несут прежнюю работу, даже педагогическую. Для речи такой человек пользуется глоточным и пищеводным воздухом. К обучению речи приступают вскоре после операции. Проводить его лучше в специальном логопедическом кабинете. Имеющиеся аппараты для голосообразования мало удовлетворяют больных.
Даже при своевременном и правильно проведенном лечении при раке гортани могут возникать рецидивы. Они появляются на месте послеоперационных рубцов на шее, вокруг трахеостомы, спускаются отсюда в трахею, распространяются на пищевод. Отдаленные метастазы обнаруживаются в легких, реже в органах брюшной полости. Погибают больные от общего истощения (раковой кахексии), аспирационной пневмонии, кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов.
Профилактика рака гортани заключается в предупреждении хронических ларингитов. Правильное физическое воспитание и закаливание организма, предупреждение простуды, устранение пыли на работе и в быту сохраняют здесь свое значение. Особое внимание должно быть обращено на радикальное удаление доброкачественных новообразований, в первую очередь папиллом гортани, которые могут озлокачествляться и с полным основанием относятся к предраковым заболеваниям.
Саркомы гортани встречаются очень редко. Заболевают обычно люди в возрасте 30—50 лет. Из разных видов сарком на первом месте стоят веретеноклеточные и круглоклеточные. Исходят эти опухоли из любого участка гортани, величина их различная — от чечевицы до куриного яйца. Поверхность опухоли гладкая, у нее отсутствует наклонность к распаду. Лечение проводится такое же, как и при раке, но от лучистой энергии получаются несколько лучшие результаты, чем при эпителиальных опухолях.
1 Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профилактики и лечения злокачественных опухолей в предопухолевых заболеваниях, Москва, 1956 г.