При сильной пневматизации височной кости воздухоносные клетки могут распространяться вплоть до верхушки пирамидки, помещаясь, таким образом, кнутри от лабиринтного массива. При острых отитах, особенно осложненных мастоидитом, клетки верхушки пирамиды могут быть вовлечены в воспалительный процесс наравне с другими воздухоносными клетками. Поражение пирамидных и, особенно, верхушечных клеток требует особого описания, так как оно отличается от поражения других клеточных систем и представляет большую опасность для жизни. Это объясняется тем, что воспалительный очаг в верхушке пирамиды соединен с барабанной полостью и пещерой очень узкими ходами, которые не обеспечивают необходимого дренажа, в особенности если просвет их полностью закрывается грануляционной тканью. Поэтому гной из верхушки пирамиды нередко прорывается на поверхность пирамиды, а также в венозные синусы, окружающие верхушку, или в венозное сплетение (pl. venosus caroticus) вокруг внутренней сонной артерии в канале сонной артерии. При этом образуются глубокие экстрадуральные абсцессы и тромбозы сосудов, которые оканчиваются, как правило, менингитом и септикопиемией. Статистика летально закончившихся отогенных менингитов показывает, что около 1/3 их имели своей причиной петрозиты.
Иногда воспалительный процесс захватывает клетки верхушки пирамидки в начале бурно протекающего отита, чаще, однако, воспалительный процесс, поражая шаг за шагом все более глубоко расположенные клетки, доходит до верхушки пирамиды в более поздние периоды отита, часто уже при развившемся мастоидите. Вполне понятно, что повышенное давление гноя, которое наблюдается в антруме и в барабанной полости, способствует продвижению гнойного процесса вглубь по узким перилабиринтным клеточным ходам. Иногда петрозит возникает после произведенной мастоидотомии. В этих случаях рана заживает вяло с обильным выделением сливкообразного гноя из области антрума. Самостоятельное излечение наступает в том случае, если гной от гнойного очага в верхушке проделывает себе путь через узкое сообщение с пещерой или барабанной полостью.
Симптомы и клиника заболевания. Градениго (Gradenigo) описал триаду симптомов при петрозитах: отит, невралгия тройничного нерва и паралич отводящего нерва. Наиболее частым симптомом являются сильные боли, которые иррадиируют в височную область, нижнюю челюсть и в глубину глазницы. Они обусловлены коллатеральным отеком веток тройничного нерва и гассерового узла. Паралич отводящего нерва обычно указывает на наличие ограниченного менингита, исходящего из верхушки пирамиды.
Симптомы бывают выражены с различной силой в зависимости от полного или неполного отграничения гнойного очага. При повышении давления порция гноя прорывается наружу (в среднее ухо), и тогда наступает облегчение. Период относительного благополучия наблюдается также при известной барьеризации процесса (гнойный очаг окружается грануляционной тканью — латентный петрозит). Однако нередко возникает новая вспышка процесса, при которой гной прорывает барьер и может привести к внутричерепному осложнению.
Для «позднего» петрозита, наблюдаемого в послеоперационном периоде после мастоидотомии, характерна следующая картина болезни: самочувствие больного не только не улучшается, как это обычно бывает после мастоидотомии, но даже ухудшается — появляется головная боль, подъем температуры до высоких цифр, боли в глубине глазницы, пульсация гноя в наружном слуховом проходе, в глубине антральной раны. После удаления гноя рана вновь быстро заполняется сливкообразным гноем. Диагноз при типичных проявлениях болезни нетруден, особенно в тех случаях, когда присоединяются паралич отводящего нерва и тригеминальные боли. Большие трудности представляет диагностика латентных петрозитов; при них временно барьеризованный очаг может внезапно стать причиной внутричерепного осложнения. Поэтому даже при стертых симптомах петрозита необходимо следить за динамикой процесса (повторно исследовать кровь на лейкоцитоз и РОЭ, глазное дно и при необходимости — спинномозговую жидкость).
Одним из важных диагностических приемов является рентгенография. Иногда рентгенографическая картина бывает настолько отчетливой, что обеспечивает правильный диагноз (разрушение верхушки пирамидки). Наиболее хороший обзор этой области получается при снимках по Стенверсу. Затруднения при оценке рентгенограмм возникают: 1) при неодинаковости строения клеточных систем обеих пирамидок — нередко одна из верхушек имеет менее четкий рисунок клеток, чем другая; такие изменения могут легко трактоваться как патологические; 2) при очень малых размерах очага деструкции, когда он перекрывается тенью компактных костных образований.
Очень ценным является метод повторных снимков. При изменении первоначальной картины можно быть уверенным в наличии прогрессирующего процесса.
Лечение. Лечение петрозитов, подобно лечению отита и мастоидита, состоит в применении больших доз пенициллина, стрептомицина, биомицина и других антибиотиков (иногда в комбинации друг с другом) и сульфаниламидов.
В настоящее время безусловного оперативного вмешательства требуют петрозиты, осложненные септическими или внутричерепными процессами. При «раннем» петрозите, возникшем в начальном периоде острого отита, даже при выраженном симптомокомплексе Градениго с операцией можно не спешить. При «позднем» петрозите и выраженных симптомах заболевания требуется тщательное наблюдение с применением всех диагностических приемов и в первую очередь рентгенографии, исследования спинномозговой жидкости, неврологического статуса, состояния функции лабиринта и т. д. При «площадке» симптомов, а тем более при нарастании их показана операция на сосцевидном отростке со вскрытием, по возможности, всех перилабиринтных клеток, с тщательными поисками клеточных ходов к верхушке пирамиды (верхнего и заднего), расширением и зондированием их отверстий.
Наибольшей хирургической активности требуют петрозиты, которые возникают в течение послеоперационного периода после произведенной мастоидотомии. В этих случаях показана ревизия раны, при которой удаляются оставшиеся неудаленными очаги, причем главное внимание обращается на обнаружение перилабиринтных клеточных путей.
Если эти разгрузочные операции не приводят к цели и образовался закрытый гнойный очаг в верхушке пирамиды, показаны вмешательства на самой верхушке.
Существуют четыре типа операций.
1. Операция через мастоидальную рану (по Френкнеру). Иногда (при соответствующем клеточном ходе) можно мелкой ложкой пройти под окружностью верхнего полукружного канала по направлению к верхушке пирамидки и соединить этот глубокий очаг с мастоидальной раной. Другой путь состоит в обнажении верхней поверхности пирамидки через добавочное трепанационное отверстие в чешуе височной кости.
2. Операция через барабанную полость. При этой операции производят расширенную радикальную операцию с максимальным сбиванием шпоры, чтобы можно было хорошо видеть промонториум и устье евстахиевой трубы. Обходя лабиринтный массив снизу и спереди, достигают верхушки пирамиды. Подход к ней можно несколько расширить, если обнажить стенку внутренней сонной артерии и отодвинуть ее в сторону (по Рамадье).
3. Операция через лабиринт. Она допустима только при одновременном гнойном лабиринтите, опасна возможностью ранения лицевого нерва и поэтому менее удобна.
4. Комбинированный способ. Широкий доступ к пирамиде достигается через передне-нижний подход (типа Рамадье) при одновременном широком обнажении поверхности пирамидки до верхушки (рис. 66).