Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Экспертиза ушных заболеваний

Советскому отиатру приходится в очень редких случаях давать заключение в судебных учреждениях по поводу тех или иных травматических повреждений органа слуха и очень часто приходится давать заключение о состоянии органа слуха при решении вопроса - способен ли данный субъект заниматься своей профессией или же ему необходимо переменить профессию на другую - такую, где требования к органу слуха предъявляются меньшие; перед советским экспертом стоит задача - выявить возможность использования остаточного труда неполноценного трудящегося. Все вышесказанное относится, конечно, не только к органу слуха, но и к вестибулярному аппарату, так как экспертиза обеих частей лабиринта всегда неразрывно связана и подлежит ведению отиатра.

Советское законодательство признает инвалидность, происходящую от трех причин: 1) от болезни, 2) от профессионального заболевания и 3) от травмы.

Под инвалидностью подразумевается только стойкая полная нетрудоспособность или частичная потеря трудоспособности со сниженной производительностью труда в определенной профессии. Для всех трех причин основным условием является служба по найму и определенный стаж соответственно возрасту свидетельствуемого.

По постановлению Союзного совета социального страхования при НКТ СССР от 29 февраля 1932 г. стаж работы, необходимый для получения пенсии по инвалидности от общих заболеваний, понижается для рабочих, занятых на подземных и других вредных работах (временный список вредных профессий, дающих право на понижение стажа и повышение пенсии, имеется в приложении к тому же постановлению Совета.). В соответствии с этим для получения пенсии по инвалидности от общих заболеваний рабочим и служащим необходимо иметь следующее число лет работы.

Если понятна первая причина инвалидности - по болезни, то требует некоторого разъяснения вторая причина инвалидности - инвалидность вследствие профессионального заболевания. По существу несчастный случай на производстве, травма и профессиональное заболевание - явления одного и того же порядка: общее у них то, что и при несчастном случае, и при профессиональном заболевании существует связь с условиями труда, различие же существует только во времени: профессиональное заболевание характеризуется не внезапностью воздействовавшей причины, а медленностью, продолжительностью воздействия определенных вредностей.

Однако, согласно законодательству, не всякое профессиональное заболевание пенсионируется, а только такое, которое указано в списке, утвержденном Советом социального страхования при НКТ СССР 4 января 1929 года. В этом списке 21 наименование; в отношении ушных заболеваний §12 списка гласит: "понижение слуха вследствие поражения внутреннего уха ; профессиональная вредность: систематическое воздействие резких звуков". Как пример, указаны ткачи, котельщики, кузнецы, гладильщики. Это означает, что пенсионируется только определенное заболевание внутреннего уха, происшедшее от определенной причины: систематического воздействия резких звуков, другие же вредности (напр., воздействие ядов, которое также может известным образом повлиять на внутреннее ухо), хотя и могут быть связаны с условиями труда, не квалифицируются, как профессиональное заболевание.

Согласно инструкции, за органами экспертизы на местах остается право возбудить перед центральным органом социального страхования соответствующее ходатайство о распространении льгот на отдельные случаи. Надо здесь упомянуть, что только в СССР воздействие шума помещено в списке профессиональных вредностей, . при чем профессии шумовые не ограничены и закон о шуме имеет широкое значение.

Выяснение причины инвалидности имеет для свидетельствуемого и его семьи, в случае его смерти, большое значение в смысле размера пенсии и условий пенсионирования. Так как при освидетельствовании организм свидетельствуемого рассматривается, как единое целое, то необходимо указать еще на очень важную статью инструкции - § 41, который должен служить руководством для экспертов, если у больного имеется, кроме профессионального заболевания или травмы, еще и общее заболевание. В законе сказано: "В тех случаях, когда инвалидность, происшедшая вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, усиливается не связанным с ним общим заболеванием, назначается пенсия по инвалидности от общего заболевания, но не ниже пенсии, которая причитается данному лицу по инвалидности, происшедшей вследствие трудового увечья или профессионального заболевания.

Пенсионное обеспечение по старости (независимо от того, потеряна ли трудоспособность) распространяется на все категории рабочих всех отраслей народного хозяйства, инженерно-технических работников и служащих, занимающих определенные должности (соответственно особому списку)* по достижении 60 лет, при условии, если они проработали не менее 25 лет, и на женщин - по достижении 55 лет при условии, если они проработали не менее 20 лет.

Какого рода запросы могут быть предъявлены к отиатру-эксперту? Прежде всего, конечно, от отиатра требуется установить, имеется ли вообще заболевание органа слуха и вестибулярного аппарата, во-вторых, если заболевание имеется, то какого характера - кратковременное, преходящее или стойкое, излечимое или неизлечимое; в-третьих, отражается ли заболевание на трудоспособности больного, может ли он продолжать исполнять свою профессию и притом с той же квалификацией при обычном рабочем дне или же, вследствие понижения слуха или заболевания ушей он теряет свою квалификацию и для него является необходимой перемена профессии. Кроме того, при установлении заболевания необходимо отиатру еще определить, имеется ли травматическое заболевание или профессиональное в том смысле, как это указано нами выше для пенсионирования.

По отношению к функциональной диагностике отиатр-эксперт учитывает:

1. Состояние кохлеарного аппарата - здесь надо иметь в виду остроту слуха и умение больного ориентироваться относительно направления звука (ототопика). Обычно нормальной остротой слуха считается 6-8 м; мы знаем, что в абсолютной тишине человек слышит шепотную речь на расстоянии 25 м, но для исследований в обстановке комнатного, домового шума расстояние 6-8 м условно считается нормальным. При понижении слуха на одно ухо или на оба уха до известного предела исполнение многих профессиональных занятий становится уже невозможным; так, напр., паровозный машинист, летчик при остроте слуха для шопотной речи, положим, в 2 м не могут уже слышать нюансов шума мотора, сигналов. Определение направления звуков для сцепщиков вагонов, путевых сторожей, морских профессий является также очень важным.
2. Вторым моментом при учете является очень часто встречающееся гнойное воспаление среднего уха. Хронический гнойный процесс среднего уха имеет в данном случае двоякое значение; а) гнойное воспаление среднего уха часто присоединяется к катарам верхних дыхательных путей, гнойные отиты часто дают обострения, рецидивируют и являются причиной часто повторяющейся временной нетрудоспособности. Поэтому у лиц тех профессий, которые подвергаются влиянию температурных изменений (сельскохозяйственные рабочие, паровозные бригады железных дорог, морские профессии), инвалидность наступает скорее; б) гнойные воспаления среднего уха, осложнившиеся кариесом кости, грануляциями, сопровождающиеся нередко раздражением лабиринта, а также сильными субъективными симптомами: головными болями, головокружениями, шумами в ушах. Эти заболевания являются большей частью противопоказанием для профессий физического труда.
3. Третьим моментом, подлежащим учету, является состояние вестибулярного аппарата.

Состояние возбудимости вестибулярного аппарата - повышенная или пониженная возбудимость его или совершенная потеря возбудимости, имеет решающее значение для определения инвалидности при таких профессиях, как авиаторы, шоферы и др., а также при профессиях, связанных с работой на лестницах, на крыше, вообще на высоте (штукатуры, кровельщики и т. д.).

При выяснении функционального состояния обеих ветвей слухового нерва эксперт отиатр должен быть более, чем обычно, знаком с условиями работы свидетельствуемого, с условиями получения им травмы, т.е. быть знакомым, как говорится, "со всем делом" подлежащего экспертизе больного.

Такое знакомство с "делом" больного при экспертизе помогает отиатру не только установить диагноз заболевания, но часто дает ему также возможность установить время заболевания, что не всегда можно узнать от больного, ибо это не всегда совпадает с его интересами. Так, если у паровозного машиниста оказывается глухота и он ее связывает с травмой или контузией, которую он перенес, то можно думать, что это соответствует истине, ибо паровозный машинист не мог бы исполнять своих профессиональных обязанностей при плохом слухе и, кроме того, железнодорожные служащие первой категории, к каковым принадлежат машинисты, обычно переосвидетельствуются через определенные промежутки времени. В ином положении оказываются, предположим, оглохшие токарь или слесарь: эти профессии доступны и лицам тугоухим, поэтому установление у них глухоты после травмы необходимо производить не только руководствуясь анамнезом, но иногда даже свидетельскими показаниями и другими обстоятельствами, сам же отиатр на основании отоскопии или функционального исследования не всегда может это решить.

К этой же категории вопросов относится и найденное отиатром у исследуемого больного гноетечение из среднего уха. Является ли гноетечение из среднего уха результатом разрыва барабанной перепонки или оно было у больного до травмы? Здесь решающим является (если в деле имеется) результат первого исследования непосредственно после травмы, так как только в это время удается отоскопически установить повреждения барабанной перепонки, которые могут впоследствии или зажить без образования рубцов или же дать нагноения среднего уха. Вопрос затрудняется еще тем, что по последним наблюдениям травмы могут повести к разрывам барабанной перепонки в различных местах и разрывы эти могут быть различной формы.

Из анамнестических данных для решения вопроса о профессиональном заболевании необходимо знать: перенес ли больной один из тифов, особенно сыпной, лечился ли он от малярии, принимал ли в больших количествах хинин, перенес ли он сифилис, подвергался ли вливаниям неосальварсана, был ли контужен на войне. Все эти этиологические моменты вызывают идентичные заболевания внутреннего уха так же, как и травма черепа, резкий однократный звук или систематическое продолжительное воздействие звуков, шумов. Кровотечение из уха, носа и рта, бессознательное состояние, расстройство равновесия, рвота, шум в ушах, - все это специфические анамнестические вопросы для отиатра, так как перечисленные явления часто сопровождают травматическое повреждение слухового органа. Сюда же надо отнести рентгенограмму черепа, ибо литературные данные указывают, что перелом или трещины черепа могут вызвать и более поздние явления в ушах и даже менингиты (Nager). Отрицательный результат рентгеноскопии, однако, не доказывает, что травмы черепа не было, ибо зажившая трещина может и не быть обнаружена рентгеном.

Для травмы уха совсем не необходимо, чтобы ранение было прямое, оно может быть косвенным, в отдаленной части головы и может быть не тяжелым и тем не менее может вызвать поражение ушей; это же относится и к сотрясению тела, и в каждом данном случае отиатр обязательно должен отмечать состояние слуха каждого уха в отдельности, причем как говорит Passow, нельзя ограничиться только указанием того, что слух нормален,- необходимо точно указать остроту слуха в метрах для шепотной речи.

Часто больные даже не знают, что они слышат на одно ухо хуже, чем на другое, или даже совсем не слышат.

Passow говорит, что мы, отиатры, часто находим обызвествление барабанных перепонок, старые рубцы на барабанной перепонке и даже хронические гноетечения, холестеатомы у людей, которые не подозревают у себя таких изменений в ушах. В таких случаях все же эксперту отиатру нелегко решить вопрос о том, не является ли существующая тугость слуха последствием бывшей травмы.

Во всех этих случаях, кроме того, если дело идет о старике, клиника по существу не дает еще до сих пор диференциальной диагностики между различными заболеваниями внутреннего уха: и отосклероз, и нервная тугоухость, и травма, контузия и профессиональное поражение уха вследствие шума и интоксикации, и старость - все это может дать одинаковую картину при функциональном исследовании органов слуха всеми доступными нам методами, и поэтому эксперт Отиатр должен быть особенно осторожен в своих заключениях.

На основании вычислений для каждого органа составлены таблицы процентной потери трудоспособности. Каждая страна имеет свои таблицы, и в этом отношении существует очень большое разнообразие. Так, полная глухота на оба уха расценивалась в дореволюционной России и Венским страховым товариществом в среднем в 50% (Кедров), в Италии, в Швеции - тоже в 50%, а по Passow'y -в Германии, в 15%. Средняя тугоухость на одно ухо расценивается в различных странах от 0% (Венским страховым товариществом) до 30% (Passow'ым). Таблица 1 указывает процентное исчисление неработоспособности по ушным заболеваниям в различных странах.

Приведенные в этой таблице примеры различной исчисляемости в процентах потери трудоспособности указывают на отсутствие правильного критерия при оценке; да это и понятно, если принять во внимание различные профессии. В самом деле, нельзя сравнивать авиатора, музыканта, потерявших слух на оба уха, с потерявшим слух чернорабочим. Последний, не имея квалификации, теряет при глухоте сравнительно мало, между тем как авиатор, музыкант теряют свою специальную квалификацию, которая может быть очень высокой, если такой авиатор, музыкант принадлежали к выдающимся специалистам своей профессии; все же считать авиатора, музыканта в данном случае совершенно нетрудоспособными тоже нельзя, ибо для них вполне возможен выбор профессии, при которой слух не является необходимым (конечно, учитывая и возраст, так как в более позднем возрасте переквалификация вообще затруднительна).

Некоторые авторы, учитывая эти противоречия, пытались с различных точек зрения обосновать свои вычисления. Так, Hammerschlag говорит, что повреждения у железнодорожников должны оцениваться выше, чем в других профессиях, так как железнодорожная служба ведет к травматизму уха, повреждение же уха даже с одной стороны, расстраивая способность определять направление звука, лишает их необходимого для них качества.

Таблица 1

Другие авторы пытались обосновать свои заключения статистическими данными. Passow приводит таблицы 45 случаев ранений слухового органа, составленные на основании 45 статистических карт государственного страхования 1921 г. - понятно, что статистика эта слишком мала.

Все это в капиталистических странах создавало путаницу, вело к многочисленным судебным процессам; кроме того, каждый автор по-своему понимал понятия "неработоспособность", "нетрудоспособность". Для выяснения последнего вопроса остановимся несколько на этих терминах. Мы совсем отбросим термин "трудоспособность" и будем пользоваться только одним термином - "работоспособность и неработоспособность" и согласимся с Вигдорчиком, что работоспособность, как и неработоспособность, надо различать общую, профессиональную и специальную.

Для большей ясности мы представим в таблице 2 терминологию нескольких авторов:

Таблица 2

Таким образом, под неработоспособностью общею мы будем понимать состояние индивидуума, который совершенно не способен к труду, например, парализованный; под неработоспособностью профессиональной - человека, который не имеет возможности по состоянию своего здоровья заниматься какой бы то ни было профессией, но может исполнять домашнюю бытовую работу; наконец, о специальной неработоспособности мы говорим тогда, когда человек теряет способность заниматься только своей профессией, т.е. той профессией, которой он занимался - которая является его специальностью. Ясное понимание этих терминов особенно важно для советского эксперта-отиатра, ибо советское законодательство отбросило принцип процентности в отношении пенсионирования.

Советское законодательство пошло в отношении пенсионирования и инвалидности по другому пути. Постановлением СНК от 8 декабря 1921 г. была введена рекомендованная Вигдорчиком "рациональная классификация инвалидности". Схема эта основана не на математических исчислениях потери трудоспособности, которые в данном случае являются искусственными, а на правильном логическом мышлении, основанном на анализе дефектов организма: врач-эксперт при этом решает только вопрос, является ли больной совершенно неработоспособным или же он может быть использован на другой службе, другой квалификации; никаких процентов он не вычисляет.

По декрету СНК СССР от 8 декабря 1921 г. было принято 6 групп инвалидности, но ввиду развертывания социалистического строительства, уничтожения безработицы, возможности улучшить пенсионное обеспечение рабочих путем повышения размера пенсии, распространения обеспечения по старости на весь рабочий класс и т. д., разделение инвалидов труда на шесть групп упразднено и вместо этого установлено деление инвалидов как от общих заболеваний, так и от трудового увечья или профессионального заболевания на следующие три группы.

Первая группа: утратившие трудоспособность полностью и нуждающиеся в постороннем уходе.

Вторая группа: утратившие полностью способность к профессиональному труду как по своей, так и по какой бы то ни было другой профессии.

Третья группа: неспособные к систематическому труду по своей профессии в обыкновенных условиях работы для этой профессии, но могущие использовать свою остаточную трудоспособность а) либо на нерегулярной работе, б) либо при сокращенном рабочем дне, в) либо в другой профессии со значительным понижением квалификации.

Согласно этой классификации врач-эксперт должен не только установить диагноз физиолого-патологический, но также еще и трудовой диагноз при экспертизе. Необходимо ответить на вопрос, имеется ли остаточная трудоспособность у данного лица и какова она.

Для ответа на эти вопросы, чтобы облегчить врачу экспертизу по ушным болезням, мы составили ориентировочную таблицу (см. таблицу 3).

Как видно из этой таблицы, мы ввели в нее два принципа : 1) наименование заболеваний и 2) трудовой фактор, т.е. потребность в слухе для занятия той или другой профессией. Кроме приведенных вышеустановленных законом трех групп инвалидности мы вставили еще четвертую рубрику, которую мы формулируем так: "Лица, признаваемые трудоспособными в измененных условиях, не вызывающих значительного снижения квалификации или заработка" (освобождение от ночных смен, перевод на более легкий аппарат, перевод на другую одинаковую или не особенно сниженную квалифицированную работу).

Таблица 3

Указания для ушной экспертизы применительно к советскому законодательству

Последняя рубрика введена потому, что при некоторых болезненных явлениях свидетельствуемый больной может не быть зачислен инвалидом, но эксперт, принимая во внимание понижение функции, дает заключение в смысле предоставления освидетельствованному пониженных условий профессионального труда.**

В нашей таблице мы в отношении наименования заболеваний ввели несколько принципов:

1. состояние функции слухового органа, т.е. слуха, независимо от патогенеза заболевания;
2. потерю или обезображивание ушной раковины (при некоторых профессиях это мешает профессиональной работе);
3. гноетечение из среднего уха, независимо от того, насколько при этом понижен слух (это заболевание может повести к тяжелым осложнениям при известных условиях работы, например, при большом физическом напряжении);
4. мы выделили лабиринтиты, объективно диагностируемые (хронические формы лабиринтитов сопровождаются нарушением функции равновесия; работа и выбор профессии при этом очень ограничены, многие профессии при этом недоступны)
5. мы считали нужным ввести еще одно состояние, с которым отиатру эксперту часто приходится встречаться - это состояние после радикальной операции. Ввиду развития хирургической деятельности в отиатрии число лиц, подвергшихся операции на сосцевидном отростке, увеличивается, сами оперируемые часто склонны себя считать инвалидами, по крайней мере в смысле получения пенсии. Специалисты очень хорошо знают, что результаты этой операции бывают различны, и в то время как одних больных после радикальной операции можно считать вполне здоровыми, работоспособными,- другие продолжают болеть гноетечением, головокружениями и другими симптомами, из-за которых работа оперированного не может быть вполне производительна; это состояние организма у нас поставлено под рубриками XIII и XIV.

Для определения функций мы вводим три обозначения: а) умеренная тугоухость, б) большая тугоухость и в) полная глухота.

Под умеренной тугоухостью мы обозначаем понижение слуха для шепотной речи до 2 м.

Мы взяли две комбинации понижения слуха: понижение на одно ухо до 2 м при остроте слуха на другое ухо 6 м (6 м мы условно принимаем за норму) и понижение слуха на оба уха до 2 м, хотя конечно, могут быть и другие комбинации; тугоухость в 2 м является, по нашему мнению, дефектом для многих профессий, и для некоторых профессий, где необходимо еще узнавать направление звука, такое понижение остроты слуха служит серьезным тормозом при исполнении профессиональных обязанностей.

Лица с остротой слуха для шепота ниже 2 метров являются уже значительно тугоухими ("большая тугоухость" - по нашей терминологии).

В группу глухоты мы причисляем лиц с остротой слуха для шепотной речи, равной 0 и для разговорной также равной 0. Понятно, что при этом могут быть слышны отдельные слова, произнесенные очень громким голосом, криком, может быть даже слышна музыка, но все это для исследуемого не имеет значения, ибо исполнение профессиональных занятий, там, где нужен слух или необходимо общение с людьми, невозможно, если больной не может слышать разговорной или произнесенной умеренным голосом речи. Таким образом, мы термин "глухота" понимаем только в смысле экспертном.

Как видно из таблицы 3, мы совершенно не ввели рубрики "разговорная речь"; мы считаем, что как с теоретической, так и с клинической точек зрения разговорная речь не может служить показателем функции органа слуха - исследование "на разговорную речь" отличается еще большим субъективизмом, чем шопотная речь. Мы, таким образом, ввели XVII групп заболеваний, с которыми приходится считаться эксперту - отиатру. Чтобы сопоставить то или иное заболевание с занятием определенной профессии, т.е. с трудовым фактором, ибо советское законодательство не рассматривает вопроса с точки зрения потери функции того или иного органа у человека, а только в отношении возможности продолжения заниматься своей профессией или же в отношении перемены профессии на такую, при которой частичная или полная потеря функций не будут препятствовать исполнению профессиональных занятий и не ухудшат при этом его патологического процесса, - мы все профессии разделили на семь категорий, причем в основу положены принципы: 1) необходимость слуха как при занятии самой профессией, так и для общения с людьми, 2) необходимость здорового состояния органов равновесия и 3) присутствие гноя в среднем ухе, что при особо тяжелом физическом труде может повести к осложнениям вследствие распространения гнойного процесса на соседние части. Попытки подобного разделения профессий уже делались Lannois, Zwaardemaker, Passow и Жуковский обращали внимание на различные профессии в зависимости от требований, предъявляемых к органам равновесия.

Наши категории следующее (см. также главу "Профподбор"):

1. профессии, при которых слух не является нужным (типографы, наборщики, садовники и проч.);
2. профессии, при которых слух не нужен, но может понадобиться для малого хотя бы общения с людьми; для таких лиц нужна острота слуха для шепота = 0,5 (портные, сапожники, столяры и проч.);
3. профессии, при которых нужно общение с людьми и, следовательно, нужен умеренный слух (кучера, служащие ресторанов, лица, ухаживающие за больными и проч.);
4. профессии, при которых нужен острый слух и здоровый вестибулярный аппарат (авиаторы, служащие на железных дорогах: машинисты, стрелочники, сцепщики вагонов и проч.);
5. профессии, при которых нужен острый слух (музыканты, педагоги, врачи некоторых специальностей, машинисты при дизелях и проч.);
6. профессии, при которых слух н жен соответственно категориям Б и В, но так же важно отсутствие нарушения равновесия - при занятиях, связанных со стоячим положением на высоте, на лестницах, крышах и проч. (маляры, кровельщики, штукатуры, моряки и проч.);
7. профессии, при которых слух не нужен, но в связи с тяжелым физическим трудом может возникнуть опасность вследствие гнойного заболевания уха (грузчики, носильщики и проч.).

Чтобы установить, пользуясь нашей таблицей, группу инвалидности или же дать заключение, отрицательное в смысле пенсионирования, но подходящее под понятие об облегченном труде, мы поступаем следующим образом.

Предположим, трамвайный вагоновожатый или шофер болен двусторонней тугоухостью на оба уха, выражающейся 0,5-0 для шепотной речи (мы не касаемся вопроса о характере заболевания, причины), - дефект этот значится под рубрикой VI; с другой стороны, вагоновожатый, шофер находятся в категории профессий под буквой Г; мы видим, что заболевание под рубрикой VI для категории профессий "Г" помещено под графой третьей группы инвалидности, следовательно вагоновожатый, шофер, потерявшие слух до шепота 0,5-0, имеют право на третью группу инвалидности.

Другой пример: лицо, имеющее тот же дефект, в смысле слуха, формовщик - кузнец, может продолжать и дальше свою работу без снижения квалификации, но в измененных условиях, предположим, с освобождением от ночной смены; к пенсионируемой группе он не может быть отнесен, но заключение соответственно вышесказанному о нем должно быть дано.

Мы должны указать, что в заключениях об инвалидности всегда надо считаться с возрастом свидетельствуемого. Лицо в возрасте в 50 лет и больше не подходит уже под перемену квалификации, под обучение и потому должен быть иначе расцениваем.

Not Found

The requested URL /down.htm was not found on this server.