[На главную] [К оглавлению тома]

Туберкулез среднего уха

А.Н. Вознесенский
(Москва)

Великое открытие Коха (1882 г.) туберкулезной палочки (БК) послужило основанием Eschle и Habermann'y подтвердить наблюдения клиницистов-отиатров (Nelaton'a, Wilde, Troltsch'a и др.) о существовании клинической и патологоанатомической картины особой формы ушного заболевания - туберкулеза среднего уха. Eschle в 1883 г. нашел tbc-палочки в гное из уха, a Habermann - гигантские клетки и tbc-палочки в слизистой среднего уха.

Патогенез туберкулеза среднего уха получил всестороннее освещение с точки зрения общей туберкулезной инфекции только в последнее время. Ранке доказал, что понятие первичного туберкулеза какого-либо органа должно включать все элементы первичного комплекса. Первичный аффект (комплекс) представляет резко ограниченный очаг с характером экссудативного воспаления с обязательным сопутствующим поражением регионарных лимфатических желез. Следовательно, достоверность первичного туберкулеза, среднего уха может быть установлена только патологоанатомическим исследованием, так как латентные очаги (в легких, кишечнике и т. д.) часто не распознаются при клиническом исследовании и нередко обнаруживаются на вскрытии в тех случаях, когда туберкулезный очаг в ухе считался первичным. В настоящее время возможность первичного туберкулеза среднего уха доказана работой Gho'a и Kudlich'a в 0,16% (сл. Zarfl'a). В Институте социальных болезней на 284 вскрытия умерших туберкулезных детей наблюдался один случай первичного туберкулеза (комплекса) среднего уха (В.Т. Швайцар).

Преимущественно же туберкулез среднего уха является вторичным, сопутствующим заболеванием: у взрослых в громадном большинстве случаев - туберкулеза легких, в детском и юношеском возрасте - туберкулеза костей, желез. Cemach с несомненностью выявил важный факт, что туберкулез среднего уха отнюдь не связан обязательно с наличием бациллярного туберкулеза легких. Туберкулез среднего уха может возникать и при неактивных очагах в организме у лиц, считающихся даже здоровыми, вследствие чего такие случаи часто остаются нераспознанными. Наряду с анатомическим строением, местным иммунитетом тканей полости среднего уха в возникновении туберкулезной инфекции последнего играет значительную роль общее иммунно- биологическое состояние организма. Особенна резко значение аллергии организма сказывается в детском возрасте при поражении туберкулезом среднего уха после перенесенных острых инфекций, например, кори, скарлатины. Известно, что вирус большинства острых инфекционных заболеваний, особенно острых экзантем, сильно понижает сопротивляемость организма, что проявляется, например, отрицательной реакцией Пирке (угасание кожной аллергии) и т. д. Фаза этой проходящей анэргии имеет огромное значение в отношении экзогенной и эндогенной реинфекции туберкулезом. Инфекция полости среднего уха туберкулезными палочками гематогенным путем облегчается, повидимому, в этот момент также понижением клеточного местного иммунитета тканей барабанной полости, клеток сосцевидного отростка на почве бывших во время острых инфекций или предшествовавших ранее неспецифических заболеваний, имеющих значение травматических моментов (Cemach, Grunberg и др.).

Пути инфекции можно разделить на следующие: 1) гематогенный, 2) тубарный (Евстахиева труба), 3) лимфогенный и 4) контактный- per continuitatem. В настоящее время большинство исследователей (Cemach, Alexander, Denker, Распопов, Крымон и др.) отдают первенствующее значение в инфекции полости среднего уха туберкулезом гематогенному пути. Этот путь наиболее част в детском и юношеском возрасте, когда туберкулезный процесс протекает по типу вторичного периода - генерализации. Для этого периода, по Ранке, характерна высокая чувствительность - гипераллергия, и анатомически туберкулезный процесс локализуется в железах, серозных оболочках, костях и т.п., в каковые рассеянные отдаленные очаги туберкулезная палочка может попасть только гематогенным путем. Этот путь приобретает существенное значение и у взрослых в случаях абациллярных, неактивных туберкулезных очагов в организме. Гематогенный путь подтверждается анатомически нахождением гематогенных туберкулов в полости среднего уха (Habermann, Barnick, Preysing). Отсутствие туберкулезных изменений в лимфатических железах при туберкулезе среднего уха также заставляет смотреть на этот процесс, как на вторичный, гематогенный. Случаи поражения туберкулезом сосцевидного отростка при нормальных отоскопических картинах и отсутствии изменений в барабанной полости (Henrici, Свержевский и др.) совершенно исключают путь через Евстахиеву трубу, являясь прекрасной иллюстрацией гематогенного пути.

Проникновение туберкулезного вируса через Евстахиеву трубу в полость среднего уха является частым источником инфекции (Brieger, Bondy, Lermoyez, Grunberg и др.). Этот путь инфекции действительно у туберкулезных больных может играть существенную роль, так как у них труба, вследствие потери жирового слоя, становится шире. Этим облегчается доступ и прохождение туберкулезным палочкам из попадающей в носоглотку инфицированной мокроты, особенно при кашле, в случаях третичной чахотки у взрослых. Однако необходимо наличие и местных предрасполагающих моментов со стороны барабанной полости (Cemach).

Третий, лимфогенный путь, также поддерживаемый некоторыми авторами (Friedrich, Denker, Alexander и др.), для доказательства своего существования при туберкулезе среднего уха требует наличия ретроградного тока лимфы. Ранке указывает на наличие тесных взаимоотношений между лимфатической и гематогенной диссеминацией при туберкулезе. Надо полагать, что лимфатическая система, поскольку ретроградный ток не доказан, играет в патогенезе среднего уха только роль источника, из которого туберкулезные палочки под влиянием тех или иных причин поступают в ток крови и с ним заносятся в полость среднего уха (Cemach).

Четвертый путь, контактный - per continuitatem - непосредственное распространение с соседних частей, напр., при туберкулезных язвенных поражениях носоглотки, зева, волчанке, ушной раковины и т. д. - играет второстепенную роль в патогенезе туберкулеза среднего уха.

Упомянем о, редком, экзогенном пути инфекции через наружный слуховой проход, когда tbc-палочки могут проникнуть, особенно при травме, через имеющееся перфорационное отверстие в барабанной перепонке. В большинстве случаев этот весьма редкий путь играет роль туберкулезной суперинфекции в заболевании среднего уха.

Статистика. При изучении частоты поражения туберкулезом среднего уха необходимо помнить, что мы встречаемся с двумя типами заболевания : 1) туберкулезным поражением среднего уха, когда мы имеем дело с наличием возбудителя - палочки Коха - и вследствие этого с образованием типичной для туберкулеза патологоанатомической картины в барабанной полости, сосцевидном отростке и т. д., и 2) с обычными ушными заболеваниями у фтизиков, которые могут протекать атипично, именно вследствие того, что они происходят на почве общего туберкулезного заболевания (Воячек, Cemach и др.). Статистические данные прежних исследователей несколько страдают в отношении указанного различия. Суммируя статистики Henrici, Voss'a, Busch'a, Isemer'a, Leegaard'a, получаем на 640 мастоидитов 53 туберкулезного характера (около 8%). По статистике Bezold'a, туберкулезные отиты наблюдались в 0,7% всех случаев на общее количество около 17000 ушных больных. Henrici 1/6 часть всех мастоидитов детского возраста считает туберкулезными; по Korner'у и Grunberg'y, 1/6 часть гнойных отитов у детей - туберкулезной природы. По Levy - у волчаночных больных 1/3 отитов туберкулезного происхождения. В отношении взрослых мы имеем в настоящее время наиболее разработанные данные Cemach'a, который среди 2342 фтизиков различных стадий нашел туберкулез среднего уха в 56 случаях - 2,4%; общее число гнойных отитов среди указанного материала равнялось 11% всех случаев; следовательно, на, долю туберкулезных из них приходилось 21,7%.

Cemach считает отношение туберкулезных отитов у чахоточных к гнойным отитам среднего уха вообще едва ли больше, чем l:5. Среди 300 острых и хронических гнойных отитов у обычных ушных амбулаторных больных Cemach наблюдал туберкулез среднего уха у 14, т.е. в 4,7%. По мнению Cemach'a, можно считать, что в обычной амбулаторной обстановке у взрослых на 20 гнойных отитов приходится один случай туберкулеза среднего уха. В отношении детского возраста имеются разноречивые указания о частоте туберкулеза среднего уха - от 3 до 26% (Leegaard, Voss, Henrici, Крымон и др.). Cemach считает, что в детском возрасте на долю туберкулеза среднего уха приходится около 5%.

Туберкулез среднего уха по различным ступеням возраста распределяется по Leegaard'y в возрасте от 1 до 15 лет следующим образом: от 1 года до 5 лет - 25%; от 5 до 10 лет -17,5%; от 10 до 15 лет - 8,6%. В возрасте от 17 до 60 лет Cemach приводит следующие данные: от 17 до 20 лет -10,2%; от 21 года до 30 лет - 15,8%; от 31 года до 40 лет - 12,2%; от 41 года до 50лет - 2,6%; от 51 года до 60 лет - 43%. В отношении пола отмечается значительное превалирование мужчин: по Schwabach'y и Lermoyez, это соотношение равняется 8:2; такого же мнения Habermann, Frankel, Bezold и др. В детском возрасте оба пола заболевают туберкулезом среднего уха в равных соотношениях (Leegaard, Cemach).

Патологоанатомическая картина в основном не представляет существенных отличий от наблюдаемых изменений вообще при туберкулезе. Процесс может начинаться как со слизистой оболочки, так и с костной части. Исследования начальных стадий (Grunberg) указывают, что в громадном большинстве случаев туберкулез развивается со слизистой, безразлично, начинается ли он в собственно барабанной полости или же в клетках сосцевидного отростка. Первые проявления характеризуются туберкулезной инфильтрацией : слизистая оболочка в состоянии более или менее выраженной припухлости и гиперемии, обусловленных мелкоклеточной инфильтрацией ткани и расширением сосудов. Среди этих изменений обнаруживаются рассеянные туберкулезные бугорки с эпителиоидными гигантскими клетками, содержащими нередко tbc-палочки. В редких случаях начала туберкулеза с каменистой части височной кости рассеянные туберкулезные очаги обнаруживаются чаще в костно-мозговых пространствах, реже в спонгиозных участках. При прогрессировании процесса, наряду с распространением его в глубину и переходом на кость, на первое место выступают уже явления регрессивного метаморфоза. Слизистая представляется грязно - белого или желтоватого цвета, покрыта плотно приставшим гнойным секретом или ясно выраженными творожистыми массами. Туберкулезная грануляционная ткань во всех стадиях регрессивного метаморфоза - творожистый распад бугорков с некрозом и изъязвлением, перемешана с воспалительным инфильтратом, местами пронизана геморрагическими участками. Костные изменения в этом периоде характеризуются прежде всего явлениями поверхностного лакунарного рассасывания кости, вовлекается в процесс периост, мелкоклеточная инфильтрация распространяется по Гаверсовым каналам и костномозговым участкам. Постепенно продолжающийся творожистый распад грануляционной ткани приводит к последовательному рассасыванию костных перегородок - стадия кариеса,- к которому почти всегда присоединяется некроз. Таким путем образуются большие костные каверны с изъеденными стенками, наполненные гноем, творожистыми массами и костными обломками, что нередко приводит к образованию больших секвестров. При увеличении лейкоцитарного инфильтрата, пролиферации тканевых клеток и новообразовании сосудов могут наблюдаться и значительные явления разрастания грануляционной ткани с образованием полипов. Природа последних может быть распознана по нахождению в них туберкулезных бугорков. Полипы могут быть туберкулезной природы и воспалительного происхождения на почве разрастания грануляционной ткани от вторичной инфекции (Grunberg). Регенеративные процессы, наблюдаемые при склонности к излечению, характеризуются, по Herzog'y, образованием плотной соединительной ткани, вначале заключающей в себе отдельные, в стадии рассасывания, туберкулезные бугорки. В дальнейшем специфические продукты туберкулеза при благоприятных условиях со стороны организма, особенно, если они расположены близко к поверхности, отторгаются или же подвергаются соединительнотканной организации - инкапсуляции. Аналогичные процессы в кости характеризуются образованием молодой костной ткани преимущественно из оставшихся костных участков.

Zange, Вознесенский, Швайцар, отчасти Cemach и др. различают, аналогично легочному и гортанному туберкулезу, преимущественно-продуктивные и преимущественно-экссудативные формы туберкулеза среднего уха. Первые характеризуются продукцией тканевых элементов, хорошо выраженными, отграниченными туберкулезными бугорками, вторые - присутствием более или менее выраженного клеточного экссудата наряду с явлениями регрессивного метаморфоза; и наличием палочек Коха (рис. 1).

Клиническая картина туберкулеза среднего уха весьма многообразна. Разнообразие ее вполне соответствует различным фазам иммунно-биологического состояния организма. Вследствие этого дать характерную клиническую картину весьма затруднительно. Вариации в возникновении в течении последней всегда будут зависеть от общего иммунно-биологического состояния туберкулезного организма.

Рис. 1. Туберкулезная гранулема преимущественно-продуктивного характера.
Эпителий разрушен, в подъэпителиальном слое отдельные рассеянные эпителиоидные бугорки с единичными гигантскими клетками. В окружности сплошная лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация. Срез из полипозных разрастаний среднего уха. (Случай, наблюдавшийся в Московском институте социальных болезней).

Туберкулез среднего уха может возникать и протекать остро, подостро и хронически. С последним видом течения встречаемся в случаях устойчивого иммунно-биологического равновесия организма, преимущественно у взрослых. Но, если под влиянием какой-нибудь причины происходит понижение у туберкулезного больного иммунитета, то наступает острый приступ, по своему проявлению мало чем отличающийся от обычного отита. В детском возрасте, характеризующемся аллергией вторичного периода, чаще встречается острая или подострая форма туберкулеза среднего уха, осложняющаяся в большинстве случаев мастоидитом. Из субъективных симптомов боль наблюдается при острых формах. Безболезненное начало процесса наиболее подозрительно при хронических формах. Однако, по мнению Cemach'a и Leegaard'a, и в этих случаях боль в начале заболевания наблюдается чаще, чем обычно принято об этом думать. В функциональном отношении важно отметить раннее быстро прогрессирующее понижение слуха, наступающее еще за несколько дней до перфорации барабанной перепонки. Выделение гнойного секрета подвержено значительным колебаниям. В некоторых случаях отделение бывает настолько незначительным, что послужило основанием для установления особой, "сухой" формы туберкулеза среднего уха (Gradenigp). Эта форма аналогична "инфильтративной" форме Brieger'a, при которой на первое место выступают продуктивные изменения, характеризующиеся сильным разрастанием инфильтрированной слизистой. Наоборот, в случаях, протекающих с переходом в экссудативно - деструктивную фазу, наблюдается обильное отделение гноя, иногда с неприятным некротическим запахом. Количество отделяемого варьирует не только в зависимости от характера процесса, но также, в одном и том же случае, в связи с общим состоянием организма. У детей гнойные отделения иногда прокладывают себе путь через кортикальный слой в мягкие ткани сосцевидного отростка. В таких случаях наблюдается картина холодного абсцесса, как первый симптом заболевания. При прорыве мягких тканей могут возникнуть кожные фистулы, вокруг которых наблюдаются иногда явления скрофулодермы (рис. 2). В некоторых случаях, особенно при подострых отитах у детей, на первый план в клинической картине выступают явления разрастания грануляций с образованием полипов. Разрастания напоминают опухолевидные образования, выступающие чаще через наружный слуховой проход, реже - через фистулу сосцевидного отростка. Часто в этих случаях свищ ведет в размягченную шероховатую кость, заполненную грануляциями и с частичным (некрозом кости (фунгозная и некротическая формы Brieger'a). Полипы видом своим, по существу, не отличаются от обычных, наблюдаемых при отитах вообще. Частота и быстрые рецидивы их после удаления представляются более или менее характерными для туберкулеза среднего уха. При развитии бугорков на барабанной перепонке их можно видеть при тщательном исследовании в виде сероватых или красноватых пятнышек. Бугорки быстро распадаются, и тогда можно наблюдать множественность перфоративных отверстий. Schwartze считает это характерным для туберкулезного процесса. Cemach более характерным считает образование больших дефектов на барабанной перепонке в течение короткого срока (рис. 3).

Рис. 2. Туберкулез сосцевидного отростка. Обширное разрушение кортикального слоя. Три фистулы (по Cemach'y).

При распространении процесса на кость, особенно в случае значительного понижения иммунно-биологического состояния, обычно находят значительные разрушения в виде секвестров, распространяющихся на сосцевидный отросток, чешую, пирамиду и даже частично на затылочную кость.

При исследовании зондом через наружный слуховой проход обнаруживают, вследствие разрушения выстилающих кость покровов, кариозные места - шероховатые участки кости в наружном или среднем ухе. При разрушении стенок Фаллопиева канала наступает паралич n. facialis, раннее появление которого считается одним из клинических симптомов. Осложнения при туберкулезе среднего уха могут быть со стороны внутреннего уха - лабиринтиты, внутричерепные и со стороны крупных сосудов.

Рис. 3. Туберкулез барабанной перепонки. Процесс развития тбк с узелка до полной деструкции перепонки (по Cemach'y).

Туберкулезный лабиринтит характеризуется медленным течением без резких симптомов. Внутричерепные осложнения встречаются реже. Кровотечения из сонной артерии, sinus sigmoideus с образованием тромба, встречаются очень редко.

Предсказание, вследствие редкости опасных для жизни осложнений, вообще quo ad vitam можно считать благоприятным. Точной статистики учета излечений и смертности не имеется. Schlittler на 387 случаев туберкулеза среднего уха наблюдал только в двух случаях (0,5%) смерть от гнойного менингита ушного происхождения. По Scheibe, смертность в клинике Bezold'a была 0,4%. Cemach на 174 случая имел 22 летальных исхода, но ни в одном из этих случаев туберкулез уха не был непосредственной причиной смерти. По Brieger'y, число первичных излечений в 1913 г. равнялось 1/3 оперированных случаев. Siebenmann в половине своих случаев наблюдал выздоровление, в 1/4 - улучшение и в 1/4 - смерть от осложнений в других органах. Cemach на 150 случаев при комбинированной (общей и местной), терапии получил в 92 случаях (61,3%) излечение и в 28(18,7%) улучшение и только в 12 случаях (8%) не было перемен; 18 больных (12%) умерли во время лечения. Так как туберкулез среднего уха является вторичным проявлением общей туберкулезной инфекции, то предсказание должно быть рассматриваемо в рамках общего состояния туберкулезного организма, исключая, конечно, случаи тяжелых местных осложнений (кровотечения, разрушения и т.п.).

Диагностика в громадном большинстве случаев ставится на основании лабораторных исследований, так как в основном не имеется твердых клинических признаков. Cemach все клинические симптомы, подозрительные в отношении туберкулеза среднего уха, систематизирует следующим образом:

А. Симптомы первого порядка (характерные):

  1. Распадающиеся бугорки на барабанной перепонке с последовательным разрушением перепонки.
  2. Наличие костных дефектов в отоскопической картине с свободно лежащими некротическими обломками; кость на ощупь шероховата.
  3. Болезненность сосцевидного отростка в течение хронического гнойного отита при надавливании.
  4. Творожистый распад в сосцевидном отростке.
  5. Характерное вялое послеоперационное течение и заживление раны.

Б. Симптомы второго порядка:

  1. Фистула сосцевидного отростка.
  2. Кольцеобразное сужение в костной части слухового прохода.
  3. Фистула слухового прохода.
  4. Безболезненная перфорация перепонки (при контроле врача).
  5. Прогрессирующее разрушение барабанной перепонки.
  6. Гнойное воспаление (в виде появляющихся нарывчиков) барабанной перепонки - "Mollersche abszedierende myringitis".
  7. Образование грануляций в острых случаях.
Рис. 4.
1. Туберкулезные палочки в гное при туберкулезе среднего уха. 2. Кислотоупорные туберкулезоподобные палочки в гное из среднего уха. 3. Кислотоупорные дифтероиды в гное из уха (окраска всюду по Zlehl-Neelsen'y). Препараты из музея Отд. экспериментальной патологии Московского ин-та социальных болезней.

В. Симптомы третьего порядка (оцениваются только в связи с другими):

  1. Легочный туберкулез.
  2. Положительная кожная реакция в раннем детстве.
  3. Tbc периаурикулярных желез.
  4. Паралич лицевого нерва при хроническом отите.
  5. Анамнез бессимптомного начала отита.
  6. Множественность перфораций барабанной перепонки.
  7. Пышное разрастание грануляций при хроническом отите с быстрым рецидивом после удаления.
  8. Зловонный секрет в острых случаях.

Однако, Cemach указывает, что только в 10% случаев на основании клинической картины удается заподозрить tbc среднего уха, в 75% случаев приходится прибегать к специальным лабораторным методам: гистологическому исследованию удаленных кусочков ткани, бактериоскопическому и бактериологическому исследованию ушного гноя и к прививкам этого гноя и грануляций животным. Гистологическое исследование ограничивается сравнительно небольшим количеством случаев (по Cemach'y около 20%), при наличии грануляций, полипов, которые могут быть использованы для этой цели. Чаще всего это возможно в подострых формах у детей и при тяжелых деструктивных процессах. В этих случаях, по Cemach'y, положительный гистологический результат наблюдается примерно в 30%, при исследовании же кусочков ткани с барабанной перепонки и слизистой promontorium'a, особенно у детей, процент положительных находок доходит до 75. Однако, биопсии с указанных участков не могут быть широко рекомендованы. Наибольший эффект положительных гистологических находок (по Leegaard'y и Cemach'y до 90%) получается в случаях исследования кусочков мягких тканей и костных обломков, удаленных при операции. При наличии преимущественно - экссудативной или экссудативной формы в гистологических срезах всегда возможно обнаружить палочки Коха (Вознесенский и Швайцар). Бактериоскопический метод нахождения палочек Коха в гное из уха путем окраски по Spengler'y, Ziehl-Neelsen'y наталкивается на трудность диагностирования, так как в ушной флоре часто встречаются кислотоупорные палочки, которые могут симулировать по морфологии tbc палочки (рис. 4). Поэтому этот способ может служить подсобным диагностическим методом в редких случаях. Tbc палочка в качестве единственной находки сравнительно редко находится в ушном гное. Чаще всего ей сопутствуют стрептококк, стафилококк, пнеймококк и пнеймобацилл.

В настоящее время особенно рекомендуется методика выращивания чистой культуры tbc палочки из гнойного секрета или даже из грануляций, полипов и т. д. по Lowenstein'y-Sumyoshi или на яичной среде по способу Петрова. Однако, самым верным и надежным способом диагноза все же является метод экспериментальной прививки свинкам центрифугата из скудного секрета или тканевой вытяжки с последующим вскрытием и исследованием убитых или погибших животных (Cemach, Триус). Наконец, следует упомянуть о специфической диагностике путем подкожной инъекции (0,0005 и 0,001 мг) туберкулина и наблюдения за очаговой реакцией (гиперемия перепонки, слизистой среднего уха, боли, увеличение секрета через несколько часов, реже через 1-1,5 суток и больше) на ряду с явлениями кожной и общей реакции организма. Однако туберкулинодиагностика должна применяться весьма осторожно и противопоказана в случаях активного прогрессирующего туберкулеза.

Лечение туберкулеза среднего уха должно быть направлено в сторону общих и местных методов. Общее лечение - санаторный гигиено-диэтетический режим, покой, воздух, питание - преследует в первую очередь воздействие на общее состояние, поднятие и укрепление иммунно-биологического равновесия туберкулезного организма. Специфические (туберкулин) и неспецифические (гелиотерапия, хемотерапия и т. д.) методы общей раздражающей терапии (Reiztherapie) также показаны в случаях устойчивых, стационарно протекающих туберкулезных процессов как в ухе, так и в других органах. Особенно необходима осторожность в применении туберкулина. В соответственных иммунно-биологически устойчивых, случаях туберкулин является одним из лучших средств для поднятия иммунитета. Туберкулин действует не только на весь организм, но и на местные очаги, вызывая в них также реактивные явления - очаговую реакцию. Следовательно, выбор случаев для туберкулинотерапии должен быть строго обсужден с точки зрения общего состояния туберкулезного больного и местного процесса в ухе, в легких и т. д. Туберкулин, улучшая общий иммунитет, действуя на местные очаги, подготовляет почву для последующих активных местных вмешательств в среднем ухе. Начальную дозу ориентировочно можно определить путем титра по методу Манту*. Необходимо тщательно следить за общими и местными реакциями. Общее освещение естественным солнцем, "горным солнцем", общие дуговые ванны также рекомендуются в целях поднятия общего состояния и косвенного воздействия на туберкулез среднего уха (Cemach, Korner, Strandberg, Распопов, Вознесенский и др.). Выбор случаев должен быть обсужден с фтизиатром, особенно в отношении туберкулезного процесса в легких. Случаи с высокой лихорадкой, явлениями кахексии и т.п. должны быть исключены.

Из неспецифической протеинотерапии следует рекомендовать аутогемотерапию, начиная с 0,5-1 см, постепенно доводя инъекцию под кожу до 10 см, учитывая общее и местное состояние. Сделав перерыв на 15-30 дней, вновь повторяют курс, смотря по показаниям.

Местные оперативные вмешательства (парацентез, антротомия и т. д.) в настоящее время значительно ограничены при tbc среднего уха. При решении вопроса об операции необходимо взвесить все факторы: 1) степень и характер как ушного заболевания, так и всех других tbc очагов, 2) возможное прогрессирование каждого отдельного очага, 3) роль отдельных очагов в течении общего tbc процесса, 4) состояние иммунитета больного (Cemach). Указанная осторожность необходима, вследствие возможных неблагоприятных послеоперационных осложнений: генерализации процесса (миллиарный tbc), tbc менингита, ухудшения общего состояния и, в частности, tbc легких, распространения местного процесса на соседние участки при быстром костном распаде. Абсолютные показания к операции могут быть при острых случаях tbc мастоидитов, но, к сожалению, характер этих заболеваний обычно распознается уже после операции. Наиболее показана операция в случаях, где tbc среднего уха является главным интоксикационным очагом при неактивных очагах в других органах. Чаще всего это встречается у детей. Также в случаях хронического и прогрессирующего процесса в ухе с наклонностью к творожистому распаду, даже при наличии мало активных очагов в других органах (напр., легких), при длительном наблюдении, выясняющем значительную интоксикационную роль туберкулезного очага в среднем ухе (творожистый распад, секвестры и т.п.), при отрицательном общем и местном лечении, - операция показана, с целью освобождения организма от вредных интоксикационных продуктов. В случаях же относительно доброкачественного, торпидно протекающего, склонного к затиханию tbc среднего уха, особенно при наличии значительно выраженного активного процесса в других органах, операция безусловно противопоказана.

Местная фототерапия (солнцелечение, "горное солнце", дуговые фонари, прожектор и т.п.) применяется или в случаях, противопоказанных для общих освещений, ввиду неустойчивого иммунно-биологического состояния, или же (некоторыми авторами - Korner, Vidan и др.) после операции для более быстрого заживления раны и ликвидации бывшего очага. Рентгентерапия мало разработана. Применение ее (Amersbach, Cemach) рекомендуют малыми дозами от 10-15-20% HED при 3-мм алюминиевом фильтре. Медикаментозное лечение играет весьма малую роль. Cemach рекомендует в случаях обильного с запахом отделяемого применять 1 0/00 раствор формалина. Показано также применение раствора Calot (guajacol 0,1, kreosoti 0,5, jodoformi 1,0, aether, sulfurici 3,0, ol. olivar. 7,0, no 8 капель два раза в день).


*Интракутанная инъекция туберкулина по 0,1-0,2 см в слабых разведениях до получения на месте инъекции папулы наряду с общими явлениями. Определенный таким образом титр, примерно на 4 развел. (0,01 мг) туберкулина уменьшить раза в 2-3, следовательно, терапию можно начать с 0,1 см 8-го или 12-го разведения туберкулина.

1 2

[к оглавлению]