[На главную] [К оглавлению тома]

Особенности ушных заболеваний в детском возрасте

М.Г. Личкус
(Ленинград)

Всякая наука, по мере ее развития, начинает дробиться на отрасли, от которых, в свою очередь, отщепляются все новые отделы, с течением времени превращающиеся в самостоятельные дисциплины.

Так обстоит дело и с отиатрией. Учение о заболеваниях уха сначала не представляло собой самостоятельной науки и лишь вкрапливалось в учение о заболеваниях внутренних органов; с другой стороны, ушные болезни составляли часть деятельности общих хирургов, и понадобилось не мало времени, чтобы отиатрия заняла, подобающее ей самостоятельное место среди медицинских дисциплин. Достигнув в сравнительно короткое время быстрого развития, отиатрия тоже начинает дробиться на отделы, приобретающие определенную самостоятельность. Одним из таких отделов является учение о заболеваниях органа слуха в детском возрасте.

Если невропатология и хирургия детского возраста давно уже завоевали себе самостоятельное положение, то отиатрии детского возраста приходится таковое еще завоевывать, что можно, отчасти, объяснить тем, что отиатрия в целом моложе других медицинских дисциплин.

В наши задачи отнюдь не входит полное изложение заболеваний органа слуха в детском возрасте.

Целью данного краткого очерка является только оттенить особенности течения и лечения того или иного заболевания уха у детей, по сравнению с таковыми у взрослых. Поэтому мы будем говорить только об отдельных заболеваниях, в той или иной степени представляющих такие особенности.

Ни в какой другой отрасли медицины наличие заболеваний в детском, особенно в грудном, возрасте не улавливается с таким трудом, как в отиатрии. Разного рода врожденные уродства, вывихи, переломы, внешние проявления всяких отклонений от нормы определяются без всякого труда с момента появления ребенка на свет, тогда как поражения уха могут долгое время оставаться не только не распознанными, но зачастую и не подозреваемыми. Об этом красноречиво говорят протоколы вскрытия трупов грудных детей, где на секции устанавливаются отиты, существование которых при жизни и не подозревалось. А между тем, если учесть то чрезвычайно важное значение, которое имеют в дальнейшем умственном и физическом развитии ребенка поражения органа слуха,- своевременное и правильное распознавание является здесь, может-быть, более необходимым, чем при всяких других заболеваниях.

О частоте заболеваний уха в детском возрасте говорить не приходится.

Если вопросам конституции вообще отводится большая роль в этиологии заболеваний, то особенно это имеет место при заболеваниях в детском возрасте, следовательно, в частности, и в отношении заболеваний уха у детей. Наблюдения показали, что на почве аномалий конституции ушные заболевания у детей бывают во много раз чаще, чем у взрослых[1]. При этом, как это бывает, например, при отитах, конституцией объясняется не только частота, но и особенности того или иного течения заболевания и его исход.

Затем громадный процент заболеваний уха является результатом осложнений при инфекционных болезнях, а большинство инфекций - корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. д. - поражают преимущественно детей.

Само анатомическое устройство органа слуха в детском возрасте или, вернее, особенности этого устройства обусловливают частоту поражений уха.

Опытами G. Claus'a[2] на собаках установлено, что достаточно незначительного раздражения Евстахиевой трубы, чтобы вызвать воспалительные изменения и скопление жидкости в полости среднего уха. А где же чаще, чем в детском возрасте, можно наблюдать это раздражение Евстахиевой трубы, которое может появиться не только при столь частых в грудном возрасте назофарингитах, но даже при всяком захлебывании, поперхивании во время сосания, срыгивании и т.п.

При такой частоте поражений среднего уха о наличии их приходится судить исключительно на основании объективных данных и наблюдений.

Анамнез, играющий такую существенную роль при распознавании заболеваний у взрослых, на нашем материале - у грудных детей и детей младшего возраста - не дает ничего. Диагноз приходится ставить только на основании осмотра. Правда, обычно специалист призывается в большинстве случаев тогда, когда у маленького больного уже налицо объективные признаки болезни.

У более взрослых детей анамнезу тоже нельзя придавать большого значения. Сведения, сообщаемые родителями, как мы это неоднократно наблюдали на громадном материале отделения и поликлиники, далеко не всегда являются заслуживающими доверия.

Итак, единственно, на чем приходится базироваться - это на осмотре, но и здесь нужен определенный навык: дети непроизвольно, часто вследствие страха перед врачом, аггравируют либо скрывают свои ощущения. Никогда поэтому мы не ограничиваемся вопросом - "больно или нет" и не полагаемся на ответ ребенка, а внимательно следим за игрой лицевых мышц: на действительно причиняемую ему боль ребенок непроизвольно реагирует гримасой. Осмотр детей более старшего возраста, если не считаться с такими привходящими моментами, как сопротивление ребенка, трудность фиксации головы и т.п., не представляет особых затруднений, и данные осмотра мало чем отличаются от данных, получаемых при осмотре взрослых.

Совсем иначе обстоит дело с детьми младшего возраста, а тем более с грудными. Здесь сам осмотр иногда бывает настолько затруднителен, что требует от исследующего не только достаточного терпения, но и известного опыта и навыка.

Слуховой проход грудного ребенка на расстоянии приблизительно ¾ - 1 см от наружного отверстия образует изгиб кпереди, отсюда он идет медиально книзу, будучи несколько сплющен в верхне-нижнем направлении.[3] Чтобы осмотреть барабанную перепонку нужно оттянуть раковину не кверху-кзади, как обычно, а оттянуть мочку уха несколько кзади и довольно сильно книзу. Существенную роль при исследовании играет очищение наружного слухового прохода. Если в известной части случаев слуховой проход грудных детей настолько широк, что барабанную перепонку можно осмотреть, даже не прибегая к помощи воронки, то зачастую мы имеем обратное: щелевидный проход, выполненный чешуйками эпидермиса и серой. Небольшие сухие чешуйки, равно как и жидкую серу, можно удалить обычными ватничками. Если сухими ватничками слущившийся эпидермис не удаляется, можно ватничек смочить вазелином или миндальным, или прованским маслом. Если и это оказывается недостаточным, можно прибегнуть к нежному промыванию. Очищение не так легко удается: достаточно маленького кусочка эпидермиса в поле зрения,- и нужно снова чистить, а маленький пациент на каждую попытку реагирует все активнее, все нетерпеливее.

Мы, как правило, никогда не пользуемся для очищения слухового прохода грудников и вообще маленьких детей пинцетом, тупыми крючочками и т.п. инструментами. Исследование грудных детей производится обязательно в лежачем положении ребенка на столе; ребенок должен быть спеленанный, головка его нежно фиксируется самим исследующим. Насильственная фиксация обычно вызывает сопротивление, плач и крик ребенка.

Всегда ли возможно рассмотреть барабанную перепонку грудного ребенка? На этот вопрос надо ответить со всею категоричностью утвердительно. Распространенный еще среди некоторых врачей взгляд, что произвести отоскопию у грудного ребенка невозможно, как это в свое время считали Wreden,[4] Kossel[5] и др., или, что произвести ее можно только с величайшими трудностями (Troltsch,[6] Ponfick[7]) совершенно не верен. Gruber[8] еще в 1868 году выступил противником этого взгляда, a Gomperz[9] доказал всю его несостоятельность, и приходится удивляться, что в данное время этот вопрос для некоторых специалистов остается еще "спорным".

Что отоскопия у грудного ребенка всегда выполнима, мы убедились как на громадном материале нашей больницы, так и .путем наблюдения грудных детей в ряде специальных учреждений: родильные дома, дома малютки и т. д. А раз это так, то, следовательно, возможен и парацентез, в производстве которого мы тоже не встречали затруднений. Правда, повторяю, для этого нужен определенный опыт и навык.

На основании нашего материала мы вполне можем подтвердить наблюдения Gomperz'a,[10] что достаточно крика грудного младенца, чтобы его барабанная перепонка окрасилась в розовый цвет. Понятно, что всякого рода манипуляции, иногда даже введение воронки, вызывают временную гиперемию барабанной перепонки, и поэтому, в целях большей точности распознавания, необходимо после очищения уха либо выждать несколько минут, либо повторить исследование. Кроме того, надо помнить, что приблизительно в течение первых двух недель жизни барабанная перепонка в области пупка розовата сама по себе.

Если иногда, как уже сказано, в особенно благоприятных случаях удается рассмотреть барабанную перепонку без помощи воронки, то обычно приходится пользоваться ею, и тогда надо помнить об особенностях строения наружного слухового прохода в грудном возрасте. Наружный слуховой проход грудного ребенка не только уже, но и короче, чем у взрослого. Поэтому воронку надо вводить очень осторожно и не глубоко (по Gomperz'y, длина задней стенки, считая от козелка, в среднем равна 13 мм), так как в противном случае можно поранить барабанную перепонку. Предпочтительнее пользоваться особыми укороченными детскими воронками. Барабанная перепонка стоит или, вернее сказать, лежит очень наклонно, у новорожденных - почти горизонтально. Ближе всего к глазу исследующего лежит область задне-верхнего квадранта. Идущая чрезвычайно отвесно задняя складка нередко закрывает верхнюю часть рукоятки молоточка и, если барабанная перепонка почему-либо еще и втянута, то от рукоятки виден вообще только нижний ее коней, у пупка. Вся барабанная перепонка новорожденного, по величине равная барабанной перепонке взрослого, более круглой формы, нежно беловато - серого цвета с розоватой окраской у пупка, матова, выглядит как бы более плотной, чем у взрослых. По мере роста ребенка картина постепенно меняется и приближается к таковой у взрослых, что происходит приблизительно к 3-4 - месячному возрасту, только световой рефлекс достигает полного развития лишь на 9-10 месяце. До этого времени вместо треугольника мы видим на обычном для светового конуса месте разлитой блеск без резких границ.

Евстахиева труба, играющая такую большую роль в заболеваниях среднего уха, тоже отличается по своему строению у ребенка. Она, во-первых, значительно короче, чем у взрослых: у грудных детей длина ее колеблется, по разным авторам (Schengelidze,[11] Eitelberg,[12] Alexander[13]), от 17 до 22 мм (у взрослых 34-36 мм), причем разница в длине происходит за счет хрящевой ее части, которая у новорожденных на 13-14 мм короче, чем у взрослых (Gomperz[10]),. во-вторых, она идет более горизонтально и, в-третьих, просвет ее относительно значительно шире, чем у взрослых.

Переходя непосредственно к рассмотрению заболеваний органа слуха в детском возрасте, представляющих, по сравнению с заболеваниями у взрослых, те или иные особенности, мы не будем останавливаться на врожденных пороках развития раковины и наружного слухового прохода. Эти пороки требуют хирургического лечения, при котором каждый ото - хирург пользуется, по своему усмотрению, тем или иным способом, причем обычно операция производится уже в старшем возрасте. Укажем лишь, что отстоящие уши мы неоднократно оперировали по способу Ruttin'a и во всех случаях получили вполне удовлетворительный результат.

Сравнительно часто в детском возрасте встречается экзема раковины и наружного слухового прохода, являющаяся заболеванием довольно тяжелым и зачастую упорным. Наблюдаются все виды экземы, встречающиеся на коже, причем заболевание может стать хроническим. В большинстве случаев экзема является частичным проявлением заболевания волосистой части головы или кожи лица или вторичным заболеванием при гноетечении из уха. Очень часто экзема развивается у слабо упитанных детей с плохой конституцией. Острая экзема наблюдается у грудных детей, страдающих детскими поносами. Нередко встречается "потовая" экзема в заушной складке. Экссудативный диатез, скрофулезная дискразия, рахит зачастую дают упорную и повторяющуюся экзему. У искусственно вскармливаемых детей экзема бывает чаще, чем у вскармливаемых грудью. У грудных детей экзема обычно сопровождается лихорадкой, беспокойством, бессонницей. Нередко присоединяется воспаление регионарных желез - лимфаденит.

У девочек экзема неоднократно наблюдалась после прокола мочки.

Помимо всего прочего, частой причиной возникновения мокнущей экземы, наиболее часто встречаемой у детей, является недостаточный уход, что в дальнейшем может повести к переходу острой формы экземы в хроническую.

Распознавание не представляет затруднений ; иногда только у грудных детей требуется повторное исследование, чтобы выяснить вопрос, имеем ли мы дело с первичным заболеванием или с экземой на почве гноетечения из уха. Если экзема является проявлением конституционального заболевания, то лечение должно быть направлено на устранение основного страдания. При потнице - присыпка (рисовый крахмал, тальк, каломель). При сильно мокнущей экземе мы с хорошим результатом пользовались компрессами из уксуснокислого глинозема или 1% раствора ляписа. Обычно же мы с успехом применяем белую ртутную мазь.

Из заболеваний наружного слухового прохода наиболее часто встречается разлитое его воспаление (otitis externa diffusa). У грудных детей в первые месяцы их жизни разлитое воспаление наружного слухового прохода бывает первичным. Наступает оно вследствие попадания в ухо воды при мытье и купании ребенка или молока при кормлении, когда ребенка неправильно держат, и молоко изо рта скатывается по щеке в ухо при срыгивании, захлебывании и т.п. Попавшая жидкость мацерирует нежную кожицу и вызывает легкую степень воспаления, обычно, глубокой части слухового прохода, выражающуюся в покраснении кожных покровов. Нередко разлитое воспаление наружного слухового прохода бывает при экземе раковины, сопровождаясь часто припуханием железок впереди и под ухом, причем в этом случае поражается наружная половина слухового прохода. Большею же частью разлитое воспаление наружного слухового прохода бывает вторичным в результате гноетечения из уха; особенно часто это, опять-таки, наблюдается в раннем грудном возрасте. Гной, мацерируя кожу слухового прохода, раковины и мочки, вызывает быстрое развитие экземы, так что не всегда можно сразу определить, имеем ли мы дело с разлитым воспалением слухового прохода на почве гноетечения из среднего уха, на почве ли экземы или с первичным воспалением. Распознавание производится на основании детального осмотра барабанной перепонки и установления наличия прободения. Лечение состоит в тщательной очистке и содержании в чистоте наружного слухового прохода. И здесь мы с успехом пользуемся белой ртутной мазью (Ung. hydrarg. praecip. albi 5,0, Lanolini 10,0).

Фурункулы наружного слухового прохода обычно начинаются сильными болями в ухе, причем на стенке слухового прохода появляется покраснение без резких границ, которое поэтому вначале можно легко просмотреть. Иногда развившийся фурункул совершенно закрывает слуховой проход. Зачастую процесс сопровождается припуханием регионарных желез, причем преимущественно поражаются те или иные железы в зависимости от места расположения фурункула. Так, если фурункул сидит на передней стенке наружного слухового прохода, то припухает железка впереди уха (преаурикулярная); если на нижней - поверхностная шейная; на задней - заушная. Воспалительная отечность вокруг раковины, особенно в заушной складке, ведет к оттопыриванию ушной раковины. На сосце, особенно, если в процесс вовлечены железы на planum mastoideum,. припухлость и отечность достигают значительной величины и, при наличии скопления гноя, могут симулировать поднадкостничный нарыв, давая повод к смешению с мастоидитом. Примером может служить следующий случай.

Мальчик Сергей Без - в, 10 лет, направлен в наше отделение лечащим врачом с распознаванием mastoldit., abscess, subperiost. В больницу ребенок доставлен отцом, от которого, согласно записи дежурного врача, в смысле анамнеза удалось узнать только, что мальчик заболел две недели тому назад - резкие боли в ухе, жар; на второй день течь из уха; нарыв за ухом образовался неделю тому назад. Эти же сведения сообщает и сам больной. Мальчик правильного телосложения, умеренного питания. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Зев чист, язык обложен. Температура 38,2 ; пульс 100 в минуту, правильный. Производит впечатление тяжело больного, на вопросы отвечает неохотно. Ухо раньше не болело. На правом сосце флюктуирующая, покрытая воспаленной кожей припухлость, распространяющаяся кпереди и кверху на скуловой отросток, а кзади доходящая до волосистой части головы. Ушная раковина резко оттопырена кпереди и в верхней своей части - книзу. Резкая болезненность при дотрагивании к сосцу, умеренная при дотрагивании к козелку. Слуховой проход выполнен густым, сливкообразным гноем, просвет его щелевидно сужен; при осторожном введении узкой ушной воронки из глубины, под большим давлением, выделяется гной. Количество его настолько велико и он так быстро заливает слуховой проход, что барабанную перепонку рассмотреть не удается. Исследование слуха производится с большим трудом, причем больной повторно показывает, что на правое ухо он шепота не слышит, а разговорную речь слышит на 1½ - 2 м. Исследование камертонами не удается ввиду отсутствия возможности у больного или нежелания его фиксировать внимание. В гное стафилококк. Ввиду ухудшения к следующему утру общего состояния (резкая головная боль, бессонница, t° 39,1, позывы на рвоту) - операция. Разрез мягких тканей, причем вылилось свыше 4 столовых ложек гноя. Полость нарыва идет до области скулового отростка, при надавливании на который из разреза выделяется гной. По очищении полости нарыва и удалении распавшихся железок видно, что слуховой проход нарывом был отслоен от кости и задняя стенка его прорвана в месте перехода хрящевой его части в костную. Кость сосца цела. Гладкое заживление при лечении тампонадой. Выписан с зажившей раной, суженным слуховым проходом, целой барабанной перепонкой и нормальным слухом.

Итак, в данном случае мы имели фурункул задней стенки наружного слухового прохода, осложнившийся нарывом на сосцевидном отростке.

Дифференциальная диагностика затруднялась данными анамнеза, по которым со второго дня заболевания появилась течь из уха. Заключение наблюдавшего специалиста гласило: мастоидит. В пользу этого говорили и данные объективного исследования: флюктуация (а не пастозная припухлость) в области сосцевидного отростка, доходившая до волосистой части головы; положение раковины, которая стояла не несколько выше таковой здоровой стороны, как это обычно бывает при отеках на почве фурункула, а была отдавлена кпереди и несколько книзу; резкая болезненность на сосце, значительно превалировавшая над болезненностью на козелке и, наконец, понижение слуха. Попытки произвести отоскопию тоже не внесли ясности, вследствие постоянного поступления гноя из нарыва в наружный слуховой проход, причем гноем была заполнена и костная часть прохода.

Случай этот лишний раз служит доказательством того, как не следует полагаться на данные анамнеза и как каждый случай может дать отклонения от, казалось бы, уже незыблемых признаков распознавания.

Лечение в начальном периоде сводится к введению турунд, смоченных в жидкости Бурова, к применению тепла (согревающие компрессы, припарки, Sollux), к введению турунд с белой ртутной мазью. Если же все это оказывается безуспешным, и фурункул назрел - можно прибегнуть к его вскрытию.

В вопросе об инородных телах в наружном слуховом проходе, встречающихся преимущественно в детском возрасте, небесполезно лишний раз подчеркнуть следующее. Обычно инородные тела, если не было неудачной попытки к их извлечению, лежат в хрящевой части наружного слухового прохода. По ту сторону isthmus'a лежат тела, введенные чужой рукой или внедрившиеся туда в результате неудачных попыток к извлечению. Эти попытки, производимые обычно неопытной рукой, могут служить источником всяких, иногда очень тяжелых, осложнений - прорыв барабанной перепонки, внедрение инородного тела в барабанную полость, вывих слуховых косточек, наконец, даже менингит (описаны, как следствие неумелых попыток извлечения инородных тел).

Твердое инородное тело, если его не удается удалить спринцеванием, легко удаляется тракцией тупым крючочком (щупальцем), осторожно проведенным между инородным телом и стенкой наружного слухового прохода.

При проникновении живых тел (клопы, тараканы и т. д.) последние умерщвляются впусканием теплого карбол-глицерина, масла, воды, и затем выспринцовываются.

Во всех случаях инструментального удаления необходима полная фиксация головы больного. Если ребенок напуган имевшими место неудачными попытками извлечения или, тем более, если поранен, слуховой проход, приходится прибегать к наркозу (хлор-этиловый наркоз, оглушение эфиром). В случаях плотного внедрения твердого инородного тела в барабанную полость приходится иногда прибегать к отсепарованию раковины, наружного слухового прохода, а то и к радикальной операции.

Георгий Мих-ов, 10 лет. Три дня тому назад, в школе, расщепив цветной карандаш, ввел в левый наружный слуховой проход большой кусок толстого красного грифеля. Один из товарищей с силой "хлопнул" его ладонью по уху. Больной упал, потерял сознание; кровотечение из уха. Придя в себя, испытывал жестокие боли в ухе, головокружение, позывы на рвоту. Грифель все еще был виден из отверстия наружного слухового прохода. Доставлен в одну из амбулаторий, где попытались извлечь инородное тело "щипцами". Вследствие сильной боли мальчик дернул головой, кусок грифеля отломался, "опять полила кровь из уха" и появилось головокружение. При повторной попытке снова удалены кусочки крошившегося грифеля и, ввиду усиления кровотечения, тампонада.

При осмотре - весь слуховой проход выполнен сгустками крови, стенки его поранены. По осторожной очистке видны отдельные раскрошившиеся частицы грифеля и остаток его, вклинившийся в барабанную полость. Эфирный наркоз. Попытки извлечения через наружный слуховой проход результатов не дают: инородное тело сидит очень прочной легко крошится. Разрез за ухом; сдалбливается, по Staeke, задняя стенка слухового прохода и, таким образом, открывается доступ в барабанную полость. Барабанная перепонка прорвана, молоточек вывихнут и лежит свободно. Грифель как бы забит в отверстие Евстахиевой трубы. Заканчивается радикальная операция по Stacke. Инородное тело, размозженные частицы которого лежат в надбарабанном пространстве и заполняют всю барабанную полость, удаляется по частям Пластика не делается. Швы на заушную рану. Тампонада через слуховой проход. Гладкое послеоперационное течение. При выписке слух - шепот 5,5 м.

Наглядным примером последствий неумелых попыток извлечения инородного тела может служить следующий случай.

Василий Лос-в, 5 лет. Около месяца тому назад мальчик засунул в левое ухо "горошину". На следующий день показан врачу, который пытался удалить инородное тело пинцетом. Резкая боль, показалась кровь из уха и с того времени кровянистая течь. Повторные попытки инструментального удаления тоже не увенчались успехом; каждый раз снова появлялось кровотечение. Один раз были удалены, по словам врача, "косточки". При отоскопии - грануляция в левом ухе, выполняющая просвет наружного слухового прохода. Кровянистое, слизисто - гнойное отделяемое.

Ввиду резкой болезненности и сопротивления напуганного прежними попытками ребенка - эфирный наркоз. Удалена грануляция; тотальный дефект барабанной перепонки; косточек нет. Из надбарабанного пространства свисает что-то темное. Осторожным введением крючочка (щупальца) удалось вывернуть оттуда инородное тело, оказавшееся бобом в темной кожуре, часть которой была содрана при прежних попытках удаления. Полость промыта физиологическим раствором, а затем спиртом. Тампонада. Повязка. Через 8 дней ребенок выписан с тотальным сухим дефектом барабанной перепонки и слухом для шепота 4 м.

Итак, в результате неуместных попыток врача неспециалиста удалить сидевшее в наружном слуховом проходе инородное тело, последнее, после травматического прорыва барабанной перепонки, было засунуто в надбарабанное пространство, слуховые косточки вывихнуты и выделились, а может-быть и были пинцетом выдраны при одной из попыток удаления в темную; в результате повторных ранений слухового прохода - развитие грануляций. Только случайно ребенок отделался довольно благополучно.

Из поражений уха у детей больше всего особенностей, по сравнению с заболеваниями у взрослых, представляют воспаления среднего уха, причем отиты грудных детей настолько своеобразны, что даже и по отношению к детям приходится остановиться отдельно на воспалениях среднего уха у детей грудного возраста и у детей старшего возраста. Если принять во внимание тесную зависимость состояния слизистой среднего уха от состояния слизистой носа и носоглотки, учесть частоту назо-фарингитов детского и особенно грудного возраста и особенности строения Евстахиевой трубы, то станет понятной частота воспалений среднего уха в раннем детском возрасте. По этой же причине так часты осложнения со стороны среднего уха и при тех инфекционных заболеваниях, при которых поражается слизистая оболочка носа и носоглотки.

В барабанной полости грудного ребенка слизистая очень развита. В верхнем отделе самой барабанной полости и в надбарабанном пространстве много соединительно - тканных складок и толстых сочных складок слизистой. В antrum'e в первые недели жизни тоже много слизистой ткани. Как только проникла инфекция, в барабанной полости развивается целый ряд маленьких отдельных диссеминированных участков воспалений. Участки эти частично могут сливаться, частично же, отделяясь друг от друга складками слизистой, могут оставаться обособленными. Поэтому, раз образовался гнойный очаг, мало надежды на своевременный свободный отток.

В значительной части случаев отит возникает вследствие того, что сама проникшая через трубу слизь несет с собой источник инфекции; иногда же эта слизь играет лишь роль инородного тела, обусловливает явления воспаления, и это последнее становится инфекционно-гнойным лишь в дальнейшем при проникновении инфекции из носоглотки.

По Preysing'y,[14] Weiss'y[15] и Alexander'y,[16] здоровая барабанная полость не содержит микроорганизмов.

По Gomperz'y, отиты грудного возраста возникают чаще всего на почве гриппа. По Preysing'y и по Alexander'y, наиболее частым возбудителем воспаления является пневмококк.

Возникновению отитов у грудных детей способствует горизонтальное положение. Кормящиеся грудью реже заболевают гнойным воспалением среднего уха, чем искусственно вскармливаемые. Нередко причиной заболевания является неумелое кормление: ребенка держат так, что обе ноздри закрыты грудью. Отсутствие носового дыхания затрудняет, а порой делает невозможным сосание. При этом акте язык прилежит к небу, ротовое дыхание исключается, и всякая усиленная попытка носового дыхания, при болезненном состоянии слизистой носа, только увеличивает застойные явления, что способствует проникновению болезнетворного начала в полость среднего уха. При всяком расстройстве акта дыхания или глотания наступает раздражение трубы, а отсюда и полости среднего уха.

Friedenberg[16] частоту отитов раннего детского возраста объясняет социальными причинами: частые, упорные, рецидивирующие гнойные отиты у детей беднейших слоев населения развиваются, по его мнению, в результате все тех же назо-фарингитов, но причиной этих последних являются плохие гигиенические условия.

Признаки воспаления среднего уха у грудных детей далеко не такие определенные, как в более старшем возрасте. Лихорадка при наличии назо-фарингита относится обычно за счет этого последнего, и отит нередко просматривается. Поэтому при всяком лихорадочном заболевании, когда причина подъема температуры не может быть установлена с полной несомненностью, нужно, как правило, исследовать уши. Возможность просмотра воспаления среднего уха у грудного ребенка объясняется беспомощностью больного и отсутствием в первые месяцы жизни каких бы то ни было внешних субъективных проявлений.

Наличие легкой степени острого воспаления среднего уха выражается в плохом настроении грудного младенца и нежелании реагировать на внешнюю обстановку. Выраженное воспаление проявляется общим недомоганием, бессонницей, если дети засыпают, то скоро просыпаются, нежеланием брать грудь, непрерывным плачем и криком, стонами ребенка. Все эти признаки, особенно при наличии лихорадки, рвоты и часто развивающихся поносов, зачастую пытаются объяснить заболеваниями пищеварительного тракта, пока местные явления со стороны уха не станут явными. В первые месяцы жизни всякая двигательная реакция отсутствует, и поражение, если не была произведена отоскопия, узнается лишь по наступившему гноетечению. Только приблизительно с 4-го месяца жизни грудной младенец может привлечь внимание наблюдательной матери и врача тем, что он по временам теребит ушную раковину, тянется ручкой к головке; дети постарше трут ухо тыльной стороной кисти, стараются всунуть пальчик в слуховой проход, трутся затылком о подушку, вертят головкой из стороны в сторону, реагируют криком на каждое прикосновение к раковине, а иногда и к области уха. Ребенок успокаивается только на руках и то, пока его носят. Сосание, невидимому, болезненно, часто прерывается - ребенок вскрикивает. Дети стараются лежать на больной стороне и берут поэтому только одну грудь - ту, при сосании которой они лежат больным ухом книзу. Нередко ребенок упорно отказывается от груди или от рожка, тогда как с ложечки пьет. Зачастую наблюдается припухание лимфатических желез в окружности уха, особенно впереди козелка и под. углом нижней челюсти.

Вопрос о взаимоотношении отитов грудных детей с кишечными интоксикациями и поражением дыхательных путей в комбинированных случаях заболеваний - вопрос не новый, но все еще спорный, трактуемый разными авторами по-разному.

В то время как одни отрицают причинную связь отита с поражением кишечного тракта, считая оба заболевания локальным проявлением одной и той же общей инфекции, другие считают первоисточником отит. К первой группе относятся Weiss,[15] Steiner,[17] Goppert[3]. Последний объясняет частую комбинацию отитов с атрофией и расстройствами пищеварительного тракта тем, что отит развивается вследствие рвоты - путем попадания частиц рвотных масс в барабанную полость; первоисточником же заболевания во многих случаях считает назо-фарингит. Представителем этой же группы является и Finkelstein.[18]

На меже между обеими группами стоит Hartmann,[19] считающий что отит вызывает остановку развития и падение веса, а также и поносы, которые при тяжелых поражениях среднего уха становятся холероподобными; но основной вопрос, может ли скрытое, только путем отоскопии определяемое, воспаление среднего уха быть причиной атрофии, Hartmann оставляет открытым, считая его подлежащим дальнейшему исследованию.

Основоположником второго взгляда является Ponfick, считающий, что при отитах, в случае задержки гноя в полости среднего уха, путем поступления токсинов в кровяное русло, вследствие резорбции из барабанной полости, развиваются явления общей интоксикации: развивается лихорадка, расстройство со стороны пищеварительного тракта - рвота, плохой стул,- наступает падение веса. Все эти явления прекращаются, как только гною из уха дан свободный отток, путем ли самопроизвольного прорыва барабанной перепонки, путем ли наложения парацентеза, и снова появляются, если отток гноя становится недостаточным и преждевременно прекращается. Ponfick полагает, что уже заглатывание гноя, попадающего в рот через Евстахиеву трубу, может вызвать самоинфекцию и обусловить развитие гастро-энтерита, точно так же, как аспирация частиц того же гноя вызывает столь частые при отитах грудных детей бронхиты, перибронхиты и лобулярные пневмонии. Подтверждение и дальнейшее развитие взгляд Ponfick'a получил в работах Preysing'a, a Gomperz подчеркивает, что даже при легких формах отитов он всегда наблюдал отказ от пищи, рвоту, поносы и падение веса, причем со всею категоричностью устанавливает тот факт, что все эти явления совершенно исчезают с того момента, как только обеспечен свободный отток гноя из барабанной полости.

Со времени появления работ указанных авторов этот вопрос дебатируется в печати и до сих пор оба взгляда имеют своих сторонников.

Никто из авторов, однако, не отрицает, что при кишечной интоксикации у грудных детей, комбинированной с заболеванием среднего уха, с наступлением оттока гноя из среднего уха все явления интоксикации проходят.

На основании исследований и наблюдений в моей клинике[20, 21] мы пришли к заключению, что надо считать установленной связь кишечных интоксикаций не алиментарного происхождения с гнойным поражением среднего уха, причем в большинстве комбинированных случаев поражение уха надо считать первоисточником инфекции.

Точно так же нужно подходить и в случаях комбинированных заболеваний среднего уха и верхних дыхательных путей. Частота таких комбинированных заболеваний станет вполне понятной, если, опять-таки, вспомнить тесную связь и зависимость этих отделов один от другого.

Не следует упускать из вида, что мозговые явления - ригидность затылка, вскрикивания, судорожные движения конечностей, бессознательное состояние,- истолковываемые как признаки развивающегося менингита или тяжелой инфекции, могут быть вызваны острым воспалением среднего уха, вследствие того, что облегчено сообщение между барабанной полостью и средней черепной ямкой, так как fissura petro-squamosa закрыта только соединительной тканью. Поэтому, и здесь всегда необходимо тщательное исследование ушей.

Вопреки мнению Goppert'a и Alexander'a, мы, как и Gomperz, не видали такого случая, чтобы гнойный отит протекал "бессимптомно" и не отразился на общем состоянии ребенка.

Нераспознанный отит становится очевидным с появлением гноетечения. Это последнее наступает обычно поздно, так как барабанная перепонка у грудных детей толще и оказывает большее сопротивление, чем у взрослых. Позднее наступление гноетечения объясняется еще и тем, что, с одной стороны, кость грудных младенцев оказывает меньшее сопротивление распространению гноя, почему здесь так часты "первичные" мастоидиты при неповрежденной барабанной перепонке, а с другой стороны, барабанная полость в этом возрасте не является обособленной полостью, и возможность оттока через трубу, пропитывание сосца - все это требует не мало времени, чтобы в барабанной полости скопилось такое количество гноя, которое могло бы не только выпятить, но и прорвать барабанную перепонку.

Весьма характерным признаком гнойного воспаления уха у грудных детей является внезапно появляющееся лихорадочное состояние, температура обычно достигает 40° и даже 41° и держится на высоком уровне. Большие колебания, ремиссии до нормы говорят о развивающемся осложнении. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, наступающая, повидимому, вследствие гиперемии твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, и указанные выше менингеальные симптомы. Все эти явления, равно как и расстройство кишечника, -быстро проходят, как только наступило прободение или сделан парацентез, т.е. обеспечен отток гноя. Нарастание же этих явлений при наличии свободного оттока говорит о развивающемся осложнении. Нередко ранним признаком гнойного отита является поражение лицевого нерва, наступающее вследствие наличия дегисценции костного канала. Поражения эти, однако, легко поддаются лечению и быстро проходят вместе с ликвидацией основного процесса.

Картина барабанной перепонки зависит от степени воспаления, и здесь, как и у взрослых, встречаются все степени гиперемии барабанной перепонки. Довольно часто наблюдаются пузыри с серозным, слизистым и кровянистым содержимым. У новорожденных и в первые недели жизни воспалительный процесс зачастую выражается ограниченным выпячиванием Шрапнеллевой перепонки или задне-верхнего квадранта.

Очень часто наблюдается ограниченная гиперемия и пропитывание выпяченной задней половины барабанной перепонки. Иногда вся барабанная перепонка, даже в случаях сильного воспаления, когда наступило пропитывание кожного слоя, кажется серовато-красной, контуры рукоятки сглажены. Самопроизвольные прорывы бывают преимущественно в нижней половине барабанной перепонки, главным образом, в задне-нижнем квадранте, причем иногда эти прободения настолько малы, что едва заметны. Наблюдаются прорывы в Шрапнеллевой перепонке. Нередки случаи, когда барабанная перепонка не отражает истинного положения вещей: мы видим незначительное покраснение, а имеется гнойный отит. Иногда нет и гиперемии, а имеется только как бы желтушное (розовато-палевое) ограниченное окрашивание барабанной перепонки. Вообще, надо сказать, что всякое, даже незначительное, отклонение от нормы вида барабанной перепонки должно внушать подозрение, и вопрос решается по совокупности всех признаков как местных, так и общих. В сомнительных случаях, по нашим наблюдениям, весьма ценным оказался признак Grunfelder'a,[22] Rothe[23]: спонтанный рефлекс большого пальца ноги на стороне, противоположной поражению уха,- тыльное его разгибание при плантарном сгибании или растопыривании остальных пальцев. Симптом этот становится особенно отчетливым, если, при положении ребенка на спине, обе ноги уложить параллельно и нажать на них выше колен. Признак появляется иногда еще до выраженных изменений барабанной перепонки. При его наличии мы не медлим с парацентезом; да сих пор он всегда себя оправдывал.

Течение и исход заболевания зависят от того, дан ли своевременный и достаточный отток гною из барабанной полости, или нет. Ждать прорыва барабанной перепонки не приходится, надо по возможности скорее дать выход содержимому: чем раньше сделан парацентез, тем больше шансов на скорое и полное излечение. Мы прибегаем к парацентезу даже при подозрении на гнойный отит и ни разу не видели никаких осложнений от правильно, со всеми предосторожностями произведенного прокола барабанной перепонки.

Целительное действие парацентеза поистине изумительно: ребенок перестает кричать, становится спокойным, прекращаются судороги и рвота, падает температура, быстро налаживается деятельность кишечника, появляется аппетит и младенец снова начинает прибывать в весе. Характерно, что парацентезное отверстие у грудных детей быстро закрывается и нередко приходится парацентезировать повторно. Если наступил самопроизвольный прорыв барабанной перепонки, но величина прободения недостаточна или оно расположено неблагоприятно, надо тоже сделать парацентез.

В зависимости от того, когда сделан парацентез или наступило прободение, мы имеем, по началу, выделение кровянисто-серозное, слизисто - гнойное, затем все более гнойное. По мере затихания процесса отделяемое становится опять более слизистым. Длительность процесса колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Чем ребенок старше, тем течение благоприятнее, так как сопротивляемость организма возрастает вместе с возрастом. Важное значение имеет общее состояние: хорошо упитанные переносят болезнь легче и дают меньше осложнений; у вскармливаемых грудью течение лучше, чем у вскармливаемых искусственно. Большое значение, как уже указывалось, имеют конституциональные условия. Нередко решающее значение на течение и исход болезни оказывает состояние носоглотки.

В большинстве случаев острое гнойное воспаление среднего уха в грудном возрасте протекает благополучно и заканчивается полным выздоровлением с сохранением функции. Хуже течение и меньше шансов на выздоровление у слабых, малокровных, плохо упитанных детей с плохой конституцией (рахит, скрофулез) и отягченных плохой наследственностью, в особенности, если начальная стадия болезни, по недостатку внешних признаков, была просмотрена, и к лечению приступили несвоевременно. В этих случаях нередки переходы в хроническую форму. Раз перенесенный отит предрасполагает к рецидивам, причем с каждым разом процесс протекает все интенсивнее.

При всяком заболевании среднего уха поражается и слизистая aditus ad antrum и antrum'a; также не редки и поражения с. отростка.

Сосцевидный отросток у грудных детей, находящийся еще в стадии развития, обычно пневматических клеток еще не имеет. Имеется только antrum, представляющий, по измерениям Gomperz'a, у новорожденных полость в 9-10 мм длины, 6-7 мм высоты и такой же ширины. По измерениям, произведенным сотрудниками моей клиники на секционном материале больницы, размеры antrum'a у детей в возрасте до 1 года колеблятся в пределах от 9x5x4 до 13x10x6 мм.

Antrum лежит поверхностно; латеральная его стенка в течение приблизительно первых двух лет жизни очень тонка, в первые же месяцы жизни в центре ее, особенно у рахитиков, нередко имеются еще остатки хряща. Этим объясняется столь быстро наступающий прорыв гноя наружу при мастоидитах. Однако, нам неоднократно приходилось видеть на секциях и встречать при операциях выраженную систему клеток. Уже на 6-7 месяце мы встречали выраженные угловые клетки, а у 8-месячных мы видели развитые угловые и терминальную клетки.

Сравнительно большая величина antrum'a, широкое его сообщение с барабанной полостью, диплоэтическое строение кости отростка, богатой сосудами,- все это способствует переходу процесса из полости среднего уха на отросток с дальнейшим образованием поднадкостничного нарыва с прорывом наружу. Эти нарывы, вследствие величины и положения antrum'a, располагаются кзади и часто несколько над раковиной. Но и без явлений со стороны отростка должно заподозрить эмпиему его по обильному слизисто-гнойному, иногда с кровянистой окраской, отделяемому, быстро снова накопляющемуся непосредственно по очищении слухового прохода; на барабанной перепонке в области перфорации сосочковидное выпячивание слизистой. Особенно часто отсутствие явлений со стороны отростка у истощенных, оттягченных дурной наследственностью, с плохой конституцией детей, у которых отит протекает в комбинации с тяжелыми поражениями кишечника и легких. Здесь эмпиема проявляется тоже обильным гноетечением, но гной жидкий, зловонный, едкий; стенки слухового прохода воспалены, легко кровоточат; сам проход сужен; перфорация барабанной перепонки закрыта грануляциями, а иногда и Полипом.

По Gomperz'y, эмпиемы сосцевидного отростка, а следовательно, и мастоидиты, в грудном возрасте сравнительно редки. Наши наблюдения этого не подтверждают. Разногласие, вероятно, можно объяснить тем, что в наши руки дети попадают уже с запущенным процессом, вследствие того, что отиты долгое время оставались нераспознанными, а если и были распознаны, то их наличию не придавалось должного значения. К нам в большинстве случаев грудные младенцы поступают уже с поднадкостничным нарывом, нередко без прорыва барабанной перепонки. Развитие этих как бы "первичных" мастоидитов обусловливается, с одной стороны, указанными анатомическими особенностями, а с другой - тем, что не было сделано парацентеза и, таким образом, скопившемуся в барабанной полости гною не было своевременно дано выхода.

На взятую без выбора тысячу произведенных в нашем отделении ушных операций (антротомий и радикальных операций) на возраст до года приходится 182, а от 1 до 2 лет - 118 операций, всего, следовательно, 300 случаев, т.е. 30%.

Что касается дальнейших осложнений, то они далеко не так редки, как принято думать.

Таблица 1
Возраст Число случаев Антротомий Радик. операц. Околопазушн. нарывов Внетвердооболоч. нарывов Синус-тромбоз Холестеатома Менингит базиллярный
0-2 300 284
94,7%
16
5,3%
34
11,3%
80
26,6%
1
0,3%
7
2,3%
1
0,3%

Из таблицы 1 видно, что на 300 операций у детей в возрасте до 2-х лет мы имеем 80 случаев, т.е. 26,6%, внетвердооболочечного нарыва. Причину частоты этого осложнения в данном возрасте надо искать в незаращении fissurae petro-squamosae. Околопазушных на­рывов было 34 случая, т.е. 11,3%. Надо сказать, что большая часть этих осложнений была случайной находкой при операции и клини­чески почти ничем не проявлялась. И если наличие "мозговых" симптомов позволяло думать о раздражении мозговой оболочки средней черепной ямки, хотя как раз при наличии этих симптомов, далеко не всегда были находимы внетвердооболочечные нарывы, то специфических симптомов синусфлебита, как мы привыкли видеть у взрослых, налицо не было никогда. Ознобов у грудных младенцев нам не пришлось наблюдать ни разу; большие размахи темпера­туры (пиэмическая температура) тоже почти не наблюдались.

О возможности внутричерепных осложнений надо думать, если, не­смотря на достаточный отток, температура продолжает держаться и снова развиваются мозговые симптомы (рвота, судороги). Наконец, на 300 случаев из этой тысячи мы имели один случай синустромбоза (0,30%) и один случай базиллярного менингита - оба осложнения в за­пущенных случаях у детей, остававшихся до поступления в клинику без соответствующего лечения, несмотря на наличие признаков, по­зволявших заподозрить развитие осложнений. Такой малый процент синустромбозов и менингитов при довольно большом количестве околопазушных и внетвердооболочечных нарывов говорит о сравни­тельно хорошей сопротивляемости детского организма и является лишним доказательством в пользу "раннего" оперативного вмеша­тельства.

Что касается распознавания и предсказания, то они ясны из всего сказанного. Можно лишь добавить, что нужно взять за правило всегда осматривать оба уха, а не ограничиваться констатированием наличия гнойного отита в одном ухе. Причиной наличия симптомов может быть как раз второе ухо, где имеется острое воспаление, но прободение еще не наступило.

Предсказание вообще надо ставить с осторожностью, в особен­ности у детей истощенных. Мы уже указывали, отчего зависит те­чение и что может оказать влияние на исход заболевания. Что каса­ется лечения, то в первой стадии воспаления, когда имеется только небольшая гиперемия барабанной перепонки и налицо нет еще гроз­ных общих симптомов, мы применяем согревающие компрессы из обыкновенной комнатной воды. От применения каких бы то ни было капель мы воздерживаемся во избежание быстро наступающего раз­дражения нежной кожи наружного слухового прохода. Но как только местные явления, а тем более общее состояние, дают повод хотя бы только заподозрить наличие гноя в барабанной полости, мы немедленно делаем парацентез. Парацентезируем мы по Heine (разрез через задне-нижний и частично через передне-нижний квадранты), само собою разумеется, со всеми предосторожностями. После парацентеза вводим в слуховой проход полоску стерильной марли, которую при­ходится менять по мере пропитывания. В случаях обильного гное­течения в первые дни применяем только механическую очистку, а со второй недели промывание 2 - 3% раствором борной кислоты (1 чай­ную ложку на стакан воды). Очень часто наблюдаемые сосочковидные выпячивания слизистой осторожно тушируются раствором ляписа (5-10%) или, если они достигли большой величины, скусываются Полипными щипчиками.

Если, несмотря на достаточный отток и соответствующее лечение, гноетечение не прекращается, а, наоборот, усиливается, гноя столько, что его не успевают вытирать, ясно видна пульсация, появляется выпячивание барабанной перепонки, не говоря уже о таком явном признаке, как опущение задне-верхней стенки наружного слухового прохода, ухудшается общее состояние, ребенок становится беспо­койным, повышается t°, наконец, снова появляется рвота,- то все это служит признаком развития эмпиемы отростка, и нужно прибегнуть к операции. Оперируем мы под эфирным наркозом; хлороформом пользуемся в виде исключения в тех случаях, когда противопоказан эфир. Больной приготовляется до начала наркоза: бритье, тщатель­ная очистка, асептическая повязка. Операционное поле смазывается 5-10% раствором йода. Разрез мягких тканей предпочтительнее делать послойно - сперва до надкостницы, а затем разрезать и от­сепаровать эту последнюю. Сильный нажим ножа недопустим: при мягкой кости отростка можно попасть в полость черепа (такие случаи описаны). По отсепаровании надкостницы тщательно осматривается кость; если есть фистула, то она осторожно расширяется острой ложкой. Здоровую кость надо щадить, но все больное удаляется. Нередко обнаруживаются внетвердооболочечные или околопазушные нарывы. Все больное обычно можно легко удалить только ложкой, но и этой последней надо пользоваться очень умело и осторожно. Один энергичный поворот ложечки в antrum'e, и совершенно ненужно обнажается твердая мозговая оболочка. Недостаточно осторожное движение ложкой в глубину, и люксируется наковальня. Тем, кто привык к большим долотам, свободным движениям ложки, здесь -простора мало - это мелкая, кропотливая, но ответственная работа, требующая и особенной техники и особого навыка. Изменения, обна­руживаемые в отростке, находятся в тесной зависимости от общего состояния ребенка. При поднадкостничных нарывах имеются довольно большие поражения кортикального слоя. У сравнительно здоровых детей грануляции в полости отростка красные, у истощенных они бледные, дряблые, грязные; кость серовато-зеленоватого цвета, шеро­ховата, вся в кровянистых точках от расширенных просветов сосудов. Содержимое antrum'a то слизисто - гнойное, то чисто гнойное, при­чем гной то сливкообразный, то творожистый без запаха, то грязный с резким запахом. Нередки секвестры сосцевидного отростка, чешуи, а то и пирамиды.

После удаления всего пораженного и тщательной очистки опера­ционной полости, мы протираем ее спиртом и, в зависимости от того, что было найдено при операции, либо зашиваем наглухо, либо заши­ваем до нижнего угла на выводимом из последнего резиновом дре­наже, либо оставляем рану открытой, рыхло тампонируя ее. Наглухо мы зашиваем рану преимущественно у здоровых детей, когда в по­лости отростка грануляции доброкачественные; в этих случаях выздо­ровление через 5-6 дней, т.е. по снятии швов*. Чаще мы шьем на дренаже и только в тех случаях, преимущественно у детей исто­щенных, где содержимое полости отростка либо состояние мягких тканей (большие поднадкостничные нарывы с измененной кожей) не позволяют зашить рану, мы тампонируем и оставляем рану открытой. Тампонировать рану нужно очень рыхло и при перевязках возможно меньше протирать. Заживление обычно наступает через 4-5 не­дель. При зашивании на дренаже последний удаляют через 24 ча­са и больше не вводят. Заживление через 1-2 недели. Если, что бывает очень редко, при удалении дренажа выделяется гной, рану приходится расшить и вести на тампонах.

Что касается профилактики, то здесь на первом месте стоят общие меры правильного физического воспитания новорожденных и ухода за ними. Так как первопричиной, в большинстве случаев, является носоглотка, то важно при первом же случае заболевания привести ее в полный порядок. Очень важно изолировать детей от всякого соприкосновения с инфекционными больными и обеспечить им соответствующие бытовые условия.

Необходимо, чтобы при яслях, домах малютки, консультациях был. врач специалист-отиатр, который подвергал бы каждого ребенка систематическому осмотру, устранял бы все недочеты со стороны, верхних дыхательных путей, сообщал бы ухаживающему персоналу и матерям необходимые сведения путем санитарно-просветительных, бесед, прививал бы им определенные навыки. Необходимо открытие специальных коек или отдельных палат для грудных детей, где дети обслуживались бы, как в грудных отделениях (материнские койки, молочная кухня, обученный персонал и т.д.), а не были бы. вкрапливаемы, как случайный элемент, в детские отделения[24].

Что касается воспаления среднего уха у детей не грудного воз­раста, то чем старше ребенок, тем меньше разницы с заболеванием среднего уха у взрослых.

О частоте острых воспалений среднего уха мы уже говорили. Несомненно, что и здесь подавляющее большинство отитов тубар­ного происхождения, т.е. проникновение заразного начала происхо­дит через трубу. Возможность гематогенного происхождения отитов (путь, многими оспариваемый) можно понимать так, что при целом ряде заболеваний (скарлатина, корь, дифтерия, грипп) обусловлен­ные этими заболеваниями изменения слизистой уха представляют благоприятную почву для прорастания проникших опять-таки через трубу гноеродных возбудителей воспаления. Эти последние весьма разнообразны, но чаще всего возбудителем воспаления является стрептококк (по Preysing'y в 84%). Огромную роль и здесь играют конституциональные особенности и заболевания: лимфатический ди­атез, пониженное питание, малокровие и т. д.

Слизистую полости среднего уха надо, как уже указывалось, рас­сматривать, как часть общей слизистой верхнего дыхательного тракта. Чем ребенок моложе, тем чаще поражение всей системы; в более старшем возрасте воспаление локализируется в одной какой-нибудь части, и мы имеем дело с местным проявлением заболевания слизи стой - отитом. Тем важнее местные причины - аденоиды, заболе­вания носа и носоглотки и т.п. Большую роль играют и консти­туциональные свойства самой слизистой, выстилающей полости сред­него уха (Wittmaack[25]), влияющие на процесс пневматизации сосца. Затем надо учесть и предрасполагающие моменты: уменьшение барьерной реакции при всяких операциях в полости носа и носо­глотке, промывание носа, тампонада носа и особенно носоглотки и, наконец, простуда.

Классифицируются отиты детского возраста так же, как и у взрослых. Острые генуинные отиты начинаются обычно сильными болями, часто впервые наступающими ночью. Развитие острого вос­паления сопровождается высокой температурой, доходящей нередко до 40° и даже выше. У маленьких детей начало заболевания нередко сопровождается ознобами, а то и рвотой. В противоположность этим бурно начинающимся отитам, иногда процесс протекает значительно легче: при умеренном повышении температуры до 38° с десятыми, при не очень интенсивных болях. Через несколько дней (3-4), а зачастую через несколько часов, наступает прободение, появляется течь и одновременно падает температура и либо совсем проходят, либо уменьшаются боли. Выделения сначала кровянисто - серозные, серозные, затем слизисто - гнойные, гнойные. В легких случаях течь довольно быстро прекращается, и весь процесс заканчивается в не­сколько дней. В других случаях, в зависимости от тяжести процесса, гноетечение, продолжается от нескольких дней до трех недель. По прекращении гноетечения наступает затухание процесса, заканчиваю­щееся обычно дней в восемь.

Распознавание не представляет затруднений: боль, резкое пони­жение слуха, лихорадка, картина барабанной перепонки позволяют поставить диагноз еще до наступления прободения.

Отоскопическая картина весьма разнообразна и может, как и у взрослых, представлять все степени воспаления. Нужно подчеркнуть, на что указывает и Alexander, что степень гиперемии барабанной перепонки отнюдь не является мерилом тяжести воспаления сред­него уха.

Нередко приходится при интенсивно гиперемированной, сильно припухшей барабанной перепонке, покрытой пузырями, наблюдать, под влиянием соответствующего лечения, затухание процесса без наступления прободения, тогда как в тяжелых случаях гнойного отита нередко приходится видеть бледно-розовую барабанную пе­репонку с едва налитыми радиарными сосудами. Резкое с желтова­той окраской ограниченное выпячивание части барабанной перепонки определяет место прорыва, которое очень часто лежит на верхушке сосочковидного выпячивания барабанной перепонки. Нередко пробо­дение настолько мало, что с трудом различимо. Большие перфорации наблюдаются при тяжелых поражениях среднего уха, главным обра­зом, при инфекционных заболеваниях, особенно при скарлатине.

Лечение должно состоять в устранении всяких вредных моментов и повышении таким образом шансов на излечение. Прежде всего, общие меры: постельное содержание, диэта, стул; точное система­тическое измерение температуры, в случае надобности - потогонное. Сугубое внимание надо обратить на состояние носа и носоглотки. Местно обычно употребляют всякого рода болеутоляющие капли. Мы до наступления прободения допускаем, исключительно в легких случаях, и то очень неохотно, применение кокаин-карбол-глицерина.

Действие капель очень проблематично, а применение их только за­темняет картину барабанной перепонки. Существенную пользу мы получаем от применения влажного тепла в виде согревающих ком­прессов или припарок, а в последнее время широко пользуемся лампой Sollux[26]. Вопрос о применении тепла или холода при острых отитах, как и при целом ряде других заболеваний, является до сих пор вопросом спорным. Как холод, так и тепло имеют своих сторон­ников. Мы, на основании 35-летнего опыта, являемся горячими при­верженцами тепла. Детьми тепло субъективно переносится лучше, чем холод; тепло оказывает значительное болеутоляющее действие и имеет несомненно благоприятное влияние на течение процесса. L. Haymann,[27] ссылаясь на экспериментальные исследования Schaf­fer'a, излагая сущность действия тепла и холода, говорит: "Хотя при острых воспалениях среднего уха холод и может дать благо­приятный эффект, но он ни в какой мере не обладает собственными лечебными свойствами, так как он подавляет, расслабляет естествен­ную реакцию организма, тогда как тепло, благодаря своему резор­бирующему, устраняющему инфильтрацию и бактерицидному дей­ствию, несомненно обладает лечебными свойствами". Но и здесь, как и при отитах грудного возраста, чрезвычайно важно распознать момент, когда консервативное лечение должно уступить место хи­рургическому. И здесь, чем раньше дан выход гнойному содержи­мому барабанной полости, тем благоприятнее дальнейшее течение процесса.

Показаниями к парацентезу являются те же признаки, что и у взрослых: боли, выпячивание барабанной перепонки, лихорадка. Но не только совокупность этих признаков, наличие непременно всей триады, является показанием к парацентезу. Достаточно резкого выпячивания барабанной перепонки или сильных болей, а тем более хотя бы легкой чувствительности на отростке, или высокой, ничем дру­гим необъяснимой, температуры, чтобы мы прибегли к парецентезу. Ошибочно существующее у некоторых специалистов мнение, что у детей можно ждать с парацентезом дольше, чем у взрослых. Именно» здесь-то ждать не следует: малейшая задержка ведет к развитию осложнений, наступающих чрезвычайно быстро. Мы и здесь являемся сторонниками раннего парацентеза, вполне разделяя мнение Аlе­xander'a, что "нужно избегать бессистемного выжидания и помнить, что в сомнительных случаях правильнее сделать парацентез, чем не делать его". К парацентезу мы прибегаем и в тех случаях, когда самопроизвольный прорыв настолько мал или расположен в таком месте, что не обеспечивает достаточного оттока, о чем речь была выше.

О применяемом нами способе парацентезирования мы уже гово­рили. В качестве обезболивающего средства мы пользуемся теплым раствором из Cocaini mur. 0,5, Acidi carbolici 0,3, Sol. Natr. chlorati phy­slol. 30,0, впускаемым в ухо за 3-4 минуты до парацентеза; у очень беспокойных детей приходится иногда прибегать к оглушению (хлор­этил, эфир), в большинстве же случаев парацентезируем без обез­боливания. Непосредственно после парацентеза мы никаких мани­пуляций не производим и ограничиваемся введением полоски сте­рильной марли и наложением согревающего компресса. При каждой смене компресса (через 4 часа) меняется и марлевая полоска и весьма тщательно, сухими ватничками, очищается ухо. В последующие дни, однако, не раньше двух суток после парацентеза, при наличии обиль­ного отделяемого, мы с успехом пользовались отсасыванием, а в дальнейшем, когда выделение уже густое, гнойное,- промыванием 3% раствором борной кислоты. Под влиянием тепла, при своевре­менном парацентезе и при тщательном очищении большею частью наступает затухание процесса, и дело оканчивается выздоровлением. Но пока барабанная перепонка не пришла в норму и не восстано­вился слух, можно ожидать осложнении, а возможность таковых не исключена при всяком остром отите.

Мы уже указывали, что взгляд на отиты детского возраста, как на заболевание сравнительно не опасное, при котором можно дер­жаться выжидательного образа действий, взгляд неправильный. На­блюдения над массовым детским материалом показывают, что ослож­нения у детей наступают гораздо чаще и быстрее, чем у взрослых, и что эти осложнения отнюдь не ограничиваются поражением отростка, а в большом проценте случаев дают и внутричерепные осложнения. Уже при начальных стадиях гнойного воспаления среднего уха у детей наблюдается болезненность со стороны отростка. Несомненно, что в целом ряде случаев мы имеем дело с эмпиемой этого последнего. Нередки, однако, случаи спонтанного излечения такой эмпиемы, и нам неоднократно приходилось видеть выздоровление после свое­временно произведенного парацентеза с последующим применением отсасывания и тепла. Но гораздо чаще мы имеем дело уже с ма­стоидитом, причем в детском возрасте сравнительно нередко при­ходится видеть "первичные" мастоидиты. Такие изолированные ма­стоидиты развиваются обычно в тех случаях, когда уже ранее име­лось воспалительное заболевание среднего уха или даже сосцевидного отростка (спонтанно излеченные эмпиемы); мы имеем дело с так называемой "дремлющей инфекцией", когда под влиянием каких-либо причин (травма, ослабление организма при общем заболевании, новая инфекция) микроорганизмы снова становятся вирулентными. Обычна же развиваются типичные мастоидиты, наступающие вследствие рас­пространения гнойного процесса с полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка, причем процессом поражается уже сама кость. Что касается признаков мастоидита, то они вполне совпадают с таковыми у взрослых. В сомнительных случаях мы большое зна­чение придаем нежной пальпации сосцевидного отростка, которой зачастую удается определить изменение конфигурации его, еще не­доступное глазу.

Из болевых точек мы особое значение придаем болезненности при надавливании на точку Griesinger'a. Нам нередко приходилось наблю­дать почти полное отсутствие болезненности при надавливании на planum или на верхушку при болезненности в точке Griesinger'a. Этот признак сам по себе уже служит показанием к оперативному вмешательству: при наличии его при операции всегда обнаружива­лось поражение клеток, лежащих позади синуса, доходящее обычно до места впадения эмиссария, и зачастую околопазушные нарывы. Кстати сказать, термин "надавливание" по отношению к детям со­вершенно неприемлем: "надавливание" здесь всегда дает ощущение боли. Речь идет о несколько усиленном ощупывании, а отнюдь не о давлении. В тех случаях, когда дети, боясь операции, скрывают свои ощущения, или когда они дают сбивчивые показания, мы поль­зовались предложенной Е. Т. Залькиндсоном[28] "гальванической пробой на боль".

Какой-либо зависимости времени развития мастоидита от начала воспаления среднего уха установить нельзя. Приходилось наблюдать мастоидиты, развивавшиеся в первые дни болезни, буквально одновременно с развитием процесса в среднем ухе, когда при опе­рации на третий-четвертый день болезни обнаруживались громад­ные разрушения.

Борис Голь - н, 7 лет. Заболел 13/VI, t° 38,3°; к вечеру боли в обоих ушах. С 13/VI по 15/V1 t° в пределах 38°-40°; с 13/VI - под наблюдением двух специалистов, кото­рые применяли лед и .воздерживались" от парацентеза. 15/VI появилась течь из левого уха и одновременно припухлость за тем же ухом. 16/V1 вечером, по совету педиатра, доставлен в клинику. Бледный, вялый ребенок; t° 39,3. Кожа чиста, сердце N, в легких жестковатое дыхание. На шее развитые лим­фатические железы; небольшие, но рыхлые миндалины. На задней стенке зева немного слизи. В носу много вязкой слизи; умеренное искривление носовой перегородки вправо. Правое ухо: тестоватость на planum, чувствительность на antrum, болезненность в точке Grieslnger'a; слуховой проход нормален, опущения задне - верхней стенки нет. Гиперемированная барабанная перепонка настолько выпячена, что опознавательные точки не различимы. Левое ухо: за ухом значительная разлитая тестоватая припух­лость с покрасневшей на ней кожей ; резкая болезненность всего отростка ; обильное гу­стое гнойное отделяемое без запаха. Прободение в задне - нижнем квадранте. Дежур­ным ординатором сделан парацентез правой барабанной перепонки. Гной. 17/VI утром припухлость за левым ухом больше, появилась припухлость за правым ухом на planum. Обильное гноетечение с обеих сторон; сильные боли; t° 38,5. Двусторонняя операция.

Левое ухо: кортикальный слой в кровянистых точках; отросток пневматического типа; все клетки выполнены грануляциями, местами гноем, верхушка кариозно изменена.

Правое ухо: кость серо-грязного цвета; у верхней границы planum небольшая фистула, ведущая к обнаженному процессом верхнему колену пазухи, стенка которой на небольшом протяжении покрыта дряблыми грануляциями. Все группы клеток сплошь пропитаны грануляциями и гноем; процессом обнажена задняя поверхность пазухи, покрытая гнойными грануляциями; поражение идет далеко кзади, так что приходится сделать дополнительный поперечный разрез мягких тканей; глубоко идет поражение клеток скулового отростка, клеток у задней стенки слухового прохода; верхушка вся изъедена.

С другой стороны, как и у взрослых, приходится, особенно при мукозус-отитах, наблюдать поздно развивающиеся мастоидиты.

Между прочим, мнение, что у детей не бывает мастоидита Бе­цольда неправильно. Нам, как и Alexander'y, приходилось наблюдать у детей и эту форму.

Из вспомогательных методов распознавания, особенно в сомни­тельных случаях, мы придаем определенное значение рентгеновскому снимку.

Что касается лечения, то консервативное допустимо только в начальных стадиях болезни, пока признаки мастоидита не стали явными, и распознавание еще сомнительно. Здесь, как уже сказано, при условии достаточного оттока, применение тепла и отсасывание иногда приводят к затуханию процесса. В тех же случаях, когда налицо явные признаки мастоидита, единственным методом лечения является операция. Самыми трудными являются случаи с "относи­тельными", по терминологии проф. Левина,[29] показаниями. В этих случаях, как совершенно правильно говорит проф. Левин,[30] требу­ется большой клинический опыт. Здесь поэтому не может быть шаблона, не может быть руководящих "правил". Мы в этих случаях руководствуемся общим состоянием больного или, вернее, впечат­лением, производимым на нас больным. Из местных симптомов мы, как уже указывалось, придаем большое значение чувствительности в точке Griesinger'a и количеству и качеству гноя. Обильное, дол­гое время не прекращающееся гноетечение, причем гной в значи­тельном количестве накапливается сейчас же по его удалении, гу­стая консистенция гноя, нередко наблюдающаяся пульсация его - все это служит для нас показаниями к оперативному вмешательству.

Дора Мир-с. Шлет. II/VI ночью заболело правое ухо; температура поднялась до 38,6° и приблизительно на этом уровне держалась несколько дней, пока не появилась течь; тогда t° упала до 37,4 и все время колебалась от 36,8° до 37,2°-37,4°. Болей в ухе нет. Лечили: на ухо лед, в ухо капли перекиси, риваноль. 10/VII доставлена в клинику. Упитанная, нормального телосложения девочка. Кожа чиста. Язык слегка обложен, зев чист. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. При нежной пальпации конфигурация правого сосцевидного отростка как бы несколько изменена по сравнению с левым. Сосцевидный отросток безболезнен, но в точке Griesinger'a болезненность при давлении. Слуховой проход выполнен сливкообразным, слегка пуль­сирующим гноем, снова накапливающимся сейчас же после очистки. Барабанная пере­понка выпячена, гиперемирована, опознавательные точки не различимы. 11/VII - ровно через месяц от начала заболевания - операция. Кортикальный слой в кровянистых точках, очень плотен. Сосцевидный отросток пневматического типа. Все группы клеток пропитаны грануляциями, местами свободным гноем. Процессом обнажена твердая мозговая оболочка над крышей antri и задняя поверхность пазухи; при операции dura и синус обнажаются до здоровой окраски. Резко поражены клетки у скулового отростка; верхушка кариозно изменена - удаляется.

Вообще, мы разделяем тот взгляд, что лучше лишний раз про­оперировать, без "безусловных" показаний, чем, выжидая, дождаться тяжелых, иногда неизлечимых осложнений.

Что касается вопроса, когда оперировать, то мы не можем себя причислить ни к сторонникам "ранних", ни к сторонникам "поздних" операций. Мы стараемся четко индивидуализировать каждый случай и считаем, что при безусловных показаниях операция должна быть произведена немедленно, при относительных же - дело опыта опе­ратора решить, как долго можно ждать с оперативным вмешатель­ством. Все дело в том, чтобы не ждать так долго, пока операция окажется поздней в буквальном смысле этого слова. У детей процесс развивается скорее, чем у взрослых, и опыт говорит в пользу ран­него вмешательства.

О подготовке больного к операции уже говорилось.

Делаем мы всегда антро-мастоидотомию, вскрывая все группы клеток, как в отношении взрослых это описано у Левина. Большой операционный материал уже давно показал нам, что ограничиваться „антротомией" в том смысле, как это понималось раньше - не рацио­нально. Всякая оставленная невскрытой пораженная клетка, к ка­кой бы группе она ни принадлежала, обусловливает возможность дальнейшего развития инфекции и появления осложнений. После си­стематического вскрытия всех групп клеток и тщательного очище­ния и осмотра раневой полости мы протираем последнюю чистым спиртом. И здесь, даже при наличии внетвердооболочечного или околопазушного нарыва, если есть уверенность, что удалено все пораженное (осмотр операционной полости при помощи лупы), мы зашиваем рану на дренаже. В случае же противопоказаний - рыхло тампонируем, по возможности укорачивая разрез наложением на верх­ний и нижний углы одного-двух швов. Первую перевязку делаем обычно на шестой день. Очень неплохие результаты мы видели от заливания в дальнейшем незашитой хорошо гранулирующей чистой раны теплым стерильным вазелином. Это сокращает число перевязок и ускоряет процесс заживления. В последнее время, при незашитых ранах, в случаях вялого послеоперационного течения, мы с успехом пользуемся облучением лампой Sollux или кварцевой лампой.

Из внутричерепных осложнений здесь, как видно из таблицы 2, в той же тысяче операций на первом месте стоят околопазушные нарывы - 281, т.е. 40,1%, тогда как внетвердооболочечных нары­вов имеется 214, т.е. 35,7%.

Таблица 2
Возраст Число случаев Антротомий Радикальных операций Околопа
зушных нарывов
Внетвердо
оболоченых нарывов
Синус-тромбозов Холестеатом Нарывов мозга Нарывов мозжечка Менингит Лабиринтит
2-15
700
467
66,7%
233
33,8%
281
40,1%
214
35,7%
32
4,5%
103
14,7%
5
0,7%
2
0,3%
11
1,5%
7
1%

Такое большое количество осложнений, являющихся в подавляю­щем большинстве случайной находкой при операции, свидетельствует о том, с какой осторожностью надо подходить к вопросу о "позд­нем" оперировании детей.

Из 32 случаев синустромбоза (4,5%) 30 случаев окончились вы­здоровлением, причем все случаи проведены при наличии гнойных распавшихся тромбов обычно практикуемым у нас способом, без перевязки яремной вены[31].

Если проследить количество осложнений по возрасту, то видно (таблица 3), что околопазушные нарывы в возрасте от 2 до 5 лет встречались в 43%, в возрасте от 5 до 10 лет - в 42,4% и в возрасте от 10 до 15 лет - в 29,6%, а внетвердооболочечные дают 34,8%, 33,4% и 16,3%, т.е. оба заболевания понижаются с возрастом больного, тогда как количество синустромбозов, наоборот, возрастает: 3,6%, 4,6% и 5,9%.

Из семи случаев нарыва мозга пять падает на большой мозг и два на мозжечок. Из пяти случаев нарыва большого мозга в четы­рех он являлся осложнением хронического гноетечения с холестеатомой и в одном - острого гнойного воспаления среднего уха. В четы­рех случаях нарыв был распознан и в трех найден при операции; из этих трех один случай дал выздоровление, а два окончились смертью; в четвертом случае нарыв был распознан, но не найден при операции и в пятом случае обнаружен на секции (менингит). Из двух случаев нарыва мозжечка оба оперированы и дали выздоровление. Оба случая были в комбинации с синустромбозом. За все время существования клиники (1925-1934 гг.) мы имели 38 случаев мозгового нарыва, из них 14 большого мозга и 24 - мозжечка, и 84 случая синустромбоза.

При таком большом количестве осложнений процент смертности на разбираемую 1.000 операций составляет 2,1%. Столь малый про­цент смертности мы объясняем своевременным оперативным вмеша­тельством.

В вопросе о хронических гноетечениях хочется подчеркнуть не­обходимость осторожного подхода к радикальной операции, к ко­торой мы в холодной стадии процесса прибегаем только в случаях крайней необходимости, когда все консервативные методы лечения не дают результата. Из этих последних, кроме практикуемого у нас лечения промыванием раствором формалина (4 капли на стакан воды), спиртовых капель с формалином (Spiritus vini rectif. 10,0 Glycerini 5,0 Formalini gtt iii), мы широко пользуемся раствором Calot[32] и ион­тофорезом, цинком и иодом. Оба последние метода, если их применять в соответственно подобранных случаях, дают очень благоприятные результаты. Радикальная операция у детей, главным образом, в раннем возрасте, сугубо чревата последствиями, особенно при двусто­роннем процессе. Еще большее, по сравнению с уже существующим, понижение слуха, зачастую наступающее после этого оперативного вмешательства, тяжело отражается на развитии и особенно на обу­чении ребенка.

Таблица 5
Воз
раст
Число
случаев
Маль
чики
Дево
чки
Антро
томий
Радикаль
ных операций
Справа Слева Околопа
зушных нарывов
Внетвердо
оболочечн. нарывов
Синус-тромбозов Холестеа
том
Нарывов мозга Нарывов мозжечка Менингит Лаби
ринтит
0-1 182
в %
101
55,5
81
44,5
178
97,8
4
2,2
99
54
83
46
16
8,7
33
18,1
1
0,55
4
2,2
-
-
-
-
1
0,55
-
-
1-2 118
в %
52
44
66
56
109
92,4
9
7,6
68
57,6
50
42,4
18
15,2
47
39,8
-
-
3
2,5
-
-
-
-
-
-
-
-
2-5 221
в %
100
45,2
121
54,8
166
75,1
55
14,9
125
56,6
96
43,4
95
43,0
77
34,8
8
3,6
19
8,6
1
0,4
-
-
3
1,3
3
1,3
5-10 344
в %
170
49,4
174
50,6
235
68,3
109
31,7
199
57,8
145
42,2
146
42,4
115
33,4
16
4,6
51
14,5
3
0,8
1
0,3
4
1,1
2
0,5
10-15 135
в %
76
56,3
59
43,7
66
48,9
69
51,1
75
55,5
60
44,5
40
29,6
22
16,3
8
5,9
33
24,6
1
0,7
1
0,7
4
2,9
2
1,4
0-15 1000
в %
499
49,9
501
50,1
764
76,4
236
23,6
566
56,6
434
43,4
315
31,5
294
29,4
33
3,3
110
11,0
5
0,5
2
0,2
12
1,2
7
0,7

Вообще в общежитии слишком мало внимания уделяется состо­янию слуха у детей. Сколько учащихся в старое время слыли лен­тяями только из-за того, что не могли воспринимать преподаваемого вследствие понижения слуха. Необходим контроль за состоянием слуха с самого раннего детства, особенно же при поступлении в школу. Как велико количество детей, болеющих тем или иным заболева­нием уха, видно хотя бы по материалу поликлиники б-цы им. Раухфуса,. где в день в среднем проходит 100 ушных больных, что составляет 13,3% общего количества больных. Но ведь это уже „больные", ну­ждающиеся в лечении, а с жалобами только на понижение слуха у ребенка обращений почти не бывает. Обследовательские (школьно-профилактические) амбулатории далеко не охватывают всего детского населения, а между тем и здесь, как и в грудном возрасте, профилак­тике должно быть уделено сугубое внимание.

Именно детский возраст, когда по преимуществу развиваются ушные заболевания, должен быть в полной мере обеспечен не только амбулаторной, но и стационарной помощью в специальных отделе­ниях, обслуживаемых кадром соответственно подготовленных, знаю­щих особенности заболеваний детского возраста, сведущих и в пе­диатрии, врачей - специалистов, могущих бороться с заболеваниями столь важного органа, поражение которого может из ребенка сделать в дальнейшем неполноценного гражданина, а то и инвалида.


*О.Б. Ашкенази в научном заседании врачей больницы им. Раухфуса была по­казана серия грудных детей с первичным зашиванием операционной заушной раны. Дети прослежены в течение 6 месяцев после операции.

1 2

[к оглавлению]