[На главную] [К оглавлению тома]

Общая симптоматология болезней носа

Н.М. Асписов
(Тбилиси)

Субъективные симптомы при заболеваниях носа довольно ограничены. Зато объективные симптомы, определяемые при исследовании больного и выявляемые особыми техническими приемами, главным образом дают нам точную картину сложной локализации носовых процессов.

Различные заболевания кожи носа не вызывают никаких функциональных расстройств, исключая те случаи, когда эти заболевания переходят на полость носа (lupus, epithelioma, кожный дифтерит, рожа и т. п.). Различные травмы, не переходящие на костный или хрящевой скелет, также не вызывают специфических носовых симптомов. Характерная симптоматология болезней носа выявляется главным образом при различного рода ринитах и воспалениях придаточных полостей.

Клиническая картина воспаления слизистой носа не ограничивается только местным процессом. Общая разбитость, иногда повышение температуры, головные боли, невралгии, миалгии и т. п. доказывают, что местный воспалительный очаг связан со всем организмом посредством нервных путей, кровеносных и лимфатических сосудов. Продукты метаморфоза ткани всасываются через лимфатические сосуды, иногда задерживаются в регионарных железах, подчас генерализуются в организме и при бактериальной инфекции вызывают сепсис. Картина белой крови при воспалении характеризуется увеличением количества лейкоцитов и появлением юных форм. Изменяются физико-химические свойства крови: РОЭ ускоряется, поверхностное натяжение сыворотки понижается, увеличивается количество остаточного азота, особенно после бактериальных воспалений и после операций. Связь процесса воспаления с нервной системой вполне очевидна. При анестезии кокаином воспалительный процесс резко уменьшается, весьма благоприятно влияет смазывание кокаином среднего носового хода: при острых синуитах такое смазывание иногда купирует процесс. Прибавление к кокаину адреналина вызывает возбуждение симпатикуса и также ведет к ослаблению воспалительного процесса.

Покраснение слизистой носа при остром воспалении бывает всегда резко выражено в самом первом периоде, когда нет значительной отечности раковин. При последней слизистая оболочка теряет свой яркий цвет и становится сероватокрасной. Непосредственная причина покраснения - расширение капилляров и местный ацидоз.

Припухлость выражается в увеличении объема носовых раковин из - за осмотической гипертонии воспалительного очага, возникающей вследствие разницы осмотического давления крови и тканевой жидкости в связи с местным венозным застоем. Набухание ведет к потере тонуса гладкой мускулатуры кавернозной ткани, к затруднению дыхания вследствие сужения носовых ходов, иногда до полной закупорки.

При измерении внутриносовой температуры методом автора (термопары) в случае воспаления обнаруживается повышение температуры на 0,1 - 0,4°. Образование тепла зависит от повышения химизма в очаге воспаления.

При воспалении слизистой носа обыкновенно расстраиваются дыхание, секреция, речь, ощущаются общая слабость, тяжесть головы, теряется аппетит, вкус, возникают боли в области верхней челюсти, ощущается сухость, щекотание и распирание в носу (при набухании), сухость губ, образуются трещины у входа в нос. Одновременно могут появиться тугоухость, шум в ушах, инъекция конъюнктивы, слезотечение. Раздражение нервов выражается в усиленном чихании, а в возникновении болей участвуют местный ацидоз и увеличение содержания К.

Без перехода воспаления на придаточную полость ощущение болей при острых катарах выражено слабо. Большей частью процесс распространяется на придаточные полости, причем набухает слизистая и появляется экссудат. В этих случаях боли распространяются главным образом в области тройничного нерва. Локализуются боли различно: раздражение задней части носа ощущается в носоглотке; воспалительный процесс в передней части носа и в носовом ходе дает ощущения в носу. Головные, лицевые, зубные боли отмечаются при поражении внутренней части носа.

Самостоятельные боли бывают периодическими и постоянными. При острых воспалениях придаточных полостей носа боли в области лба, орбиты, верхней челюсти обыкновенно начинаются утром и продолжаются до вечера, затем большей частью утихают и ночью беспокоят меньше. При невралгиях тройничного нерва боли тревожат больше вечером и ночью, а днем наступают периодически, короткими приступами. Венозный застой в области носа и придаточных полостей распространяется и на содержимое черепа, следствием чего могут быть гематоксические головные боли и раздражение мозговых оболочек. Беспокойный сон вследствие отсутствия носового дыхания увеличивает тяжесть общего расстройства. Расстройство функций носа выражается в потере или значительном снижении обоняния, в ослаблении или извращении вкуса, в подавлении защитной функции. Обоняние страдает вследствие набухания, закупорки носового хода и поражения периферических нервных окончаний. Местный ацидоз понижает обонятельную способность слизистой оболочки, а осмотическая гипертония и ацидоз вызывают мутное набухание и гибель ресничного покрова.

Симптомы расстройства обонятельной функции выражаются в аносмии, гиперосмии, гипосмии, гетеросмии и автосмии. Аносмия может быть временной или постоянной и зависит от поражения периферических окончаний обонятельного нерва. Периферическое поражение возникает от интоксикации продуктами воспаления, от сдавления различными опухолями, полипами в regio olfactoria, от травмы. Аносмия центрального происхождения может зависеть от опухоли, экзостозов в полости черепа, заболевания мозга, кровоизлияния, множественного склероза, tabes dorsalis или бывает врожденной. Гипосмйя может проявиться в начальном периоде воздействия перечисленных причин и часто наблюдается при гиперпластических и фиброзных ринитах. Гиперосмия встречается в начальных формах воспаления слизистой носа, при истерии и неврастении. Автосмия, т. е. субъективное ощущение запаха, которого в действительности в данных условиях нет, встречается у эпилептиков и при различных психических расстройствах (галлюцинациях); к автосмии относится какосмия.

К общим симптомам расстройства функции относится также чрезмерное выделение из носа транссудата или экссудата или выделения извращенного характера. Характер носовых выделений по виду и составу определяет стадию процесса. При отсутствии выделений в первой стадии ринита, продолжительность которой незначительна, наблюдается ощущение сухости и повышение чувствительности (чихание). Во второй стадии наступает обильное выделение секрета, вначале прозрачного, затем мутного и, наконец, гнойного (клеточные элементы), иногда с примесью крови.

Нормально носовой секрет только увлажняет слизистую носа, никогда не засыхает в корки, имеет слизистую консистенцию и содержит очень мало белых кровяных телец. На воздухе такой секрет испаряется почти без остатка. При эндо- или экзогенном происхождении заболеваний слизистой оболочки носа расстройства секреции могут быть различными как в качественном, так и в количественном отношении. Гиперсекреция слизистой оболочки является, главным симптомом ответной реакции на раздражение. Первичное ощущение раздражения заключается в появлении небольшой сухости и жжения в полости носа. Через несколько часов начинается усиленное выделение прозрачной жидкой мокроты. Через несколько дней она загустевает, становится тягучей от примеси слизи. Носовые выделения сгущаются, появляется желтоватозеленая гнойная мокрота, иногда с красноватым оттенком от примеси крови. Количество лейкоцитов бывает значительно повышено. Выделения в некоторых случаях бывают чрезвычайно обильны - 0,5-1 л в сутки. Затем гиперсекреция подвергается обратному развитию, гнойные выделения становятся прозрачными и, наконец, совершенно исчезают. Продолжительность каждого периода раздражения и гиперсекреции различна в зависимости от реактивной способности организма и силы раздражения.

При переходе в хроническую форму период гиперсекреции продолжается неопределенно долгое время и является одним, из симптомов хронического гиперпластического процесса.

Гипосекреция слизистой носа может быть при гипертрофических хронических ринитах, переходящих в фиброзную форму. В одних случаях слизистая оболочка суха, бледнокрасноватого цвета, в переднем отделе носа местами покрыта сухими желтоватыми корочками; при этом носовые раковины могут быть значительно гипертрофированы (за счет соединительной ткани). В других случаях (при атрофии) носовая слизь легко высыхает, образуются корки, которые плотно прилегают к метаплазированному эпителию, лишенному ресничек. Если атрофия выражена нерезко, то количество засыхающего секрета на слизистой бывает довольно ограничено и выделение совершается без особого затруднения. При полной атрофии наблюдается насыхание очень большого количества корок. Микроскопическим исследованием при атрофических формах обнаруживают в носовом секрете значительное количество лейкоцитов и богатую флору сапрофитных и патогенных микробов. В vestibulum nasi, на перегородке, в области locus Kiesselbachi нередко встречаются атрофированные участки слизистой оболочки (rhinitis sicca anterior) с метаплазией ресничного эпителия в плоский и даже роговой. Ограниченная атрофия, появляющаяся всегда после травмирования ногтями больного, оперативными воздействиями, химическими ожогами и т. п., встречается также и на носовых раковинах. Общая атрофия слизистой оболочки носа на почве местной ограниченной атрофии обычно не наступает.

Самый частый симптом при носовых заболеваниях - недостаточное носовое дыхание.

В нарушении дыхательной функции носа играют роль степень набухания слизистой оболочки, дефекты и деформации костного и хрящевого остовов, состояние мышечной ткани крыльев носа, патологические изменения в виде катара и опухолей. При устранении всех патологических процессов и продуктов воспаления дыхательная функция носа не всегда приходит к норме, особенно в тех случаях, когда после оперативного вмешательства носовые полости стали слишком широки. Для нормального носового дыхания требуется известная узость носовых проходов. "Беспощадная", по выражению Воячека, электрокаустика или оперативная помощь приводит к расширению носовой полости и к атрофии. Нормальная функция носа, необходимая для насасывания воздуха о образованием отрицательного давления в легких, в данном случае теряется. Больные с широкими носовыми ходами жалуются на затрудненное дыхание носом. Это очень резко бросается в глаза у озенозных больных и у подвергавшихся чрезмерному смазыванию носа кокаином.

Нередко при искривлении перегородки носа больные заявляют, что они хорошо дышат той стороной, на которой имеются искривление и узкая носовая полость, а на стороне объективно широкого хода ощущают "стеноз". При слишком узком носовом ходе функция дыхания понижена, поступление воздуха в легкие недостаточно и в организме возникают известные расстройства. При дыхании необходимо, чтобы остаточный воздух мог смешиваться с поступающим вновь; это возможно только в том случае, если в легких в момент вдоха существует отрицательное давление. При этом условии остаточный воздух направляется в верхние отделы легкого и смешивается с поступающим вновь. Субъективные ощущения недостаточности и затрудненности носового дыхания совершенно одинаковы как при слишком узкой носовой полости, так и при слишком широкой. В последнем случае остаточный воздух в легких будет застаиваться вследствие быстрого и обильного поступления новых порций воздуха. Дыхательная способность легких понижается, как это замечается и при дыхании через рот. Такого рода больные вследствие субъективного ощущения носового стеноза бессознательно прибегают к ротовому дыханию, которое не приводит к улучшению физиологического состояния легких. Отрицательное давление в легких достигается при известной узости носовых ходов, различной у отдельных лиц и зависящей от основного обмена, роста, веса, возраста.

По исследованиям Spiess, при недостаточном дыхании через нос получается картина volumen auctum pulmonum, т. е. горизонтальное положение межреберных промежутков и недостаточная экскурсия диафрагмы. Расстройство дыхания замечается при восхождении на лестницу и усиленных мускульных напряжениях. Певцы жалуются на короткое дыхание и трудности во время пения удерживать определенную высоту тона вследствие недостаточного распределения воздуха. Со стороны кровообращения при стенозированном дыхании (особенно при сужении гортани) развивается недостаточность правого желудочка. Для решения вопроса о том, являются ли причинами стеноза аденоиды или искривление перегородки, а также для решения вопроса об операции Spiess советует производить рентгеноскопию, определяя наличие volumen auctum pulmonum.

Spiess обращает внимание на встречающиеся иногда случаи ухудшения носового дыхания после удаления аденоидов у детей. Это объясняется тем, что при освобождении хоан воздушная струя проходит в более высоких областях носа, на месте, которое больше остальных иннервировано и потому наиболее чувствительно ко всякому раздражению.

Стенозированное носовое дыхание может наблюдаться при ослаблении мышц крыльев носа, при атрофии хрящей и потере ими эластичности. В момент инспирации крылья носа в этом случае чрезмерно западают и приближаются к перегородке носа почти до полного закрытия просвета. При параличе лицевого нерва присасывание крыла в момент инспирации всегда бывает выражено довольно резко. Понижение эластичности крыльев носа и атрофия их наблюдаются иногда после внутриносовых операций, резекции перегородки, резекции передних концов нижних раковин, повидимому, в связи с повреждением иннервации (трофические расстройства). При стенозе носа, зависящем от искривления перегородки в одну или в обе стороны, явления затруднения дыхания могут быть различны, смотря по величине и локализации искривления. Обыкновенно на стороне искривления в полости носа не наблюдается резких гипертрофии, но в противоположной половине носа, которая бывает расширена, почти всегда развивается гипертрофия нормальной слизистой оболочки, затрудняющая дыхание в большей степени, чем само искривление.

После операции на носовой перегородке не всегда наблюдается улучшение дыхания не только на стороне искривления, но и на другой пол овине носа. Послеоперационные трофические изменения, высыхание передней части носовой полости, гипертрофия концов нижних раковин часто усугубляют ощущения стеноза. Редрессация по методу Воячека должна до известной степени предохранять от послеоперационных трофических расстройств. В каждом отдельном случае при выборе методов лечения следует учитывать объективные и субъективные данные.



1 2

[к оглавлению]