МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

При ларингоскопии часто удается видеть не только подсвязочное пространство гортани, но и первые кольца трахеи. Иногда при глубоком вдохе можно бывает осмотреть трахею на всем протяжении и даже начало главных бронхов. Однако таким исследованием обычно ограничиться нельзя и следует прибегать к более сложному способу — трахеобронхоскопии.

Показанием для трахеобронхоскопии являются инородные тела, опухоли, инфекционные гранулемы и другие заболевания трахеобронхиального дерева, ведущие к сужению его просвета. Трахеобронхоскопия применяется также для диагностики и терапии ряда бронхопульмональных заболеваний.

Трахеобронхоскопия представляет собой дальнейшее развитие прямой ларингоскопии. Впервые трахеобронхоскопия была произведена в 1897 г. Киллианом. Широкое распространение она получила благодаря усовершенствованному Брюнингсом инструментарию. Этот инструментарий используется также и для эзофагоскопии.

В нашей стране впервые трахеобронхоскопию стали производить в 1904 г. Пионерами ее были А. С. Деленс в Киеве и Шмидт в Одессе. В настоящее время трахеобронхоскопия применяется не только в отоларингологических отделениях и клиниках — ею пользуются также хирурги, терапевты, фтизиатры.

Для производства трахеобронхоскопии имеются аппараты, состоящие из осветительного прибора, смотровых трубок и вспомогательного инструментария.

Трахеобронхоскоп Брюнингса. В этом бронхоскопе осветительная система вделана в ручку аппарата, называемую револьвером или пистолетом. В горизонтальную часть ручки вмонтирована маленькая электрическая лампочка. Она закрывается колпаком, конец которого представлен собирательной линзой — конденсатором. Сверху на конденсатор опускается покрышка с прорезью на конце. Через эту прорезь исследующий смотрит и вводит инструменты. В нависающую часть покрышки вделано U-образное зеркало. В гнездо на ручке бронхоскопа вставляется планка смотровой трубки.

Осветительный прибор через понижающий трансформатор включается в городскую сеть. Собранный конденсатором пучок света с помощью U-образного зеркала направляется вниз в смотровую трубку. Винт на покрышке осветителя позволяет изменять положение зеркала. Осветительный прибор в случае надобности может вытягиваться кверху и отводиться вправо и влево.

Смотровые трубки в наборе Брюнингса двойные. Их имеется пять номеров: различаются они по диаметру и длине. Наибольшая длина наружной трубки 25 см. Удлиняется она за счет добавочной трубки, вставляемой внутрь. Дистальный конец наружной трубки срезан и имеет вид совка. Добавочная трубка на верхнем конце снабжена пружиной, которая для продвижения в глубь трубки вставляется в щелевидныи желоб в толще наружной трубки. Глубина, на которую продвигается трубка, определяется от края верхних резцов. Судить о ней позволяет сантиметровая шкала, нанесенная на наружной трубке и продолжающаяся на пружине внутренней трубки. На нижних концах внутренних трубок 2—5 номеров имеется несколько отверстий для прохождения воздуха.

Для трахеобронхоскопии употребляются трубки, начиная со второго номера. При выборе трубки пользуются следующей таблицей (табл. 3).

К вспомогательным инструментам в наборе Брюнингса относятся ватодержатели, отсасыватель слизи и две пары щипцов со съемными наконечниками. Наконечники имеют различную форму и применяются при различных инородных телах.

Щипцы могут быть удлинены за счет внутреннего проводника, фиксируемого с помощью стопорного винта в подвижной муфте.

Аппарат для отсасывания слизи состоит из стеклянного баллона, соединенного с резиновой помпой и тонкими металлическими трубками. Он недостаточно мощный и может быть заменен обычным водоструйным или электрическим отсасывателем.

Имеющиеся в наборе тупой и особенно острый крючки являются небезопасными инструментами и могут применяться лишь в редких случаях и с особой осторожностью.

Набор Брюнингса имеет ряд недостатков, главнейшие из которых: неполноценное освещение и закрывание поля зрения ватодержателями, щипцами, вводимыми через узкую прорезь в покрышке осветителя. Стремление устранить этот недостаток заставляет искать другие конструкции аппарата.

Бронхоэзофагоскоп М. П. Мезрина (рис. 227) напоминает по своему устройству аппарат Брюнингса, но в нем использован принцип «отраженного» или «бокового освещения». Отражающее свет сплошное (без щели) зеркало поставлено несколько сбоку от просвета трубки. Пучок света от зеркала идет косо под небольшим углом к оси трубки, падает на внутренние зеркальные стенки и, отражаясь от них, освещает слизистую оболочку исследуемого органа. Таким образом, зеркало не закрывает поля зрения, благодаря чему облегчается манипулирование инструментами. Электрическая лампочка в этом наборе мощная, автомобильная. На четырехгранный стержень рукоятки насаживается дополнительная рычажная трубка для удержания аппарата. В наборе имеется 6 номеров смотровых трубок. Для того, чтобы пучок света попадал в просвет трубки, на верхнем конце ее сделано расширение (скос). Часть смотровых трубок раздвижная, удлиняющаяся, другая часть постоянной длины.

При необходимости осмотреть стенки долевых и сегментарных бронхов пользуются оптическим бронхоскопом. Такой бронхоскоп отечественного производства имеет устройство, позволяющее плавно менять угол наблюдения от 30 до 140°. Держателем прибор присоединяют к обычному бронхоскопу и фиксируют на желаемой длине. С помощью оптической системы изображение увеличивается приблизительно в 2 раза.

Для осмотра бронхов под эндотрахеальным наркозом применяют специальные бронхоскопы — дыхательный бронхоскоп Фриделя (рис. 228) или отечественный бронхоскоп «Дб». В них имеется система для искусственного дыхания. Основной частью ее в бронхоскопе «Дб» является клапан, с помощью которого осуществляется принудительный вдох из системы и пассивный выдох в атмосферу (полуоткрытая система). В дыхательную систему бронхоскопа включен эластический мешок с обратным клапаном, что позволяет снабжать больного кислородно-воздушной смесью из наркозного аппарата или кислородного баллона. В наборе 8 длинных трубок различного диаметра, но с одинаковой посадочной частью, имеющей отверстие для прохождения газа к исследуемому. Освещение в бронхоскопе проксимальное, питание от сети через трансформатор.

Перед трахеобронхоскопией необходимо тщательно собрать анамнез, произвести общее исследование, обратив особенное внимание на сердечнососудистую систему больного, сделать рентгеноскопию органов грудной полости. Все это необходимо для установления противопоказаний, к которым относятся: общее тяжелое состояние, выраженная сердечная слабость, атеросклероз, гипертония, аневризма аорты. Предварительный осмотр полости рта, глотки и гортани является обязательным. Обращается внимание на состояние зубов; съемные протезы извлекаются. Как правило, трахеобронхоскопия должна производиться натощак.

Большое значение имеет психопрофилактическая подготовка больного. То, о чем говорит А. И. Савицкий по поводу эзофагоскопии, вполне приложимо и к трахеобронхоскопии. Необычные ощущения, чувство давления и иногда боли, вынужденное положение головы, неизвестность и страх перед исследованием при виде длинных металлических трубок, затемнение в комнате — все это волнует исследуемого. Он начинает сопротивляться, напрягать мышцы шеи, всячески препятствует проведению трубки и иногда вытаскивает ее изо рта. Во избежание этого с больным нужно провести беседу. Ему следует рассказать о цели исследования и о тех неприятных ощущениях, которыми оно сопровождается. Необходимо разъяснить больному, что спокойное поведение его, полное подчинение указаниям врача, расслабление мышц шеи облегчит исследование, делает его более эффективным. Больной также должен знать, что в случае, если ощущения будут особенно тягостными, по его знаку исследование будет прекращено.

В подготовку к исследованию входит и проверка инструментария. Надо позаботиться о том, чтобы была запасная лампочка для осветителя, проверить, свободно ли проводятся внутренние смотровые трубки, хорошо ли закрываются щипцы, не снимаются ли ватные тампоны с держателей. Исследующему неплохо запастись двумя парами защитных очков.

В комнате, где производится исследование, должен быть полумрак.

Маленьким детям трахеобронхоскопия, как прямая ларингоскопия, производится без анестезии; их крепко пеленают и удерживают помощники. Перед исследованием детей старшего возраста и взрослых необходимо сделать обезболивание.

Для понижения общей чувствительности за ¹/₂—1 ч впрыскивают 1 мл 1% раствора морфина или 1—2% пантопона. Можно вместо морфина за ¹/₂ ч до исследования дать внутрь 0,1—0,2 барбамила. С целью уменьшения секреции слизистой оболочки полезно впрыскивать 1,0 мл солянокислого атропина (1 : 1000).

Анестезия глотки и гортани производится обычно. В подсвязочное пространство и верхние отделы трахеи дикаин наносится ватным тампоном. После введения трубки аппарата в начальную часть трахеи анестезирующее вещество по каплям, с интервалами в 1—2 мин, вливается в нижние отделы трахеи.

На одного больного в среднем затрачивается 1,5—2,0 мл 2% раствора дикаина или 10% кокаина, или новокаина.

Трахеобронхоекопия значительно облегчается применением мышечного релаксанта — дитилина — из расчета 1—2 мг на 1 кг веса на фоне внутривенного барбитурового наркоза (И. С. Жоров).

Под местной анестезией трахеобронхоекопия производится в сидячем и лежачем положении больного. В первом случае он сидит на низкой скамеечке перед стоящим врачом. Больной наклоняет корпус несколько вперед, а голову его отклоняет назад ассистент. В дальнейшем степень отклонения головы регулируется самим оператором. Шейные мышцы исследуемого должны быть максимально расслаблены. Еще Киллиан указывал на ошибку молодых бронхоскопистов, заключающуюся в том, что они слишком сильно запрокидывают назад голову больного. Вследствие этого шейный отдел позвоночника резко выгибается вперед и сильно напрягаются мышцы, крепко прижимающие гортань к позвоночнику.

На столе больной может лежать на спине, на животе, на правом или левом боку.

При бронхоскопии в сидячем положении исследуемого, как и в лежачем на спине, врачу легче ориентироваться, так как перед ним будет хорошо знакомая картина. Бронхоскопия в лежачем положении обычно легче переносится больным. Кроме того, она удобна еще и тем, что слизь, мокрота, гной могут свободно вытекать через смотровую трубку. Часто положение при исследовании выбирается по договоренности между больным и врачом и в значительной мере определяется привычкой последнего.

Существует два вида трахеобронхоскопии: верхняя и нижняя. В первом случае трубка вводится через рот и гортань, а во второй — через отверстие в трахее, произведенное по тем или иным показаниям раньше или же специально сделанное с этой целью.

Техника верхней бронхоскопии. Больной широко открывает рот и высовывает язык. Врач через марлевую салфетку средним и большим пальцами левой руки удерживает язык, а указательный палец помещает на верхние зубы исследуемого, защищая их таким образом, чтобы вводимая трубка скользила по пальцу исследующего. Трубка вводится так же, как и аппарат для прямой ларингоскопии. Когда конец трубки проведен за надгортанник и последний отдавлен кпереди, язык больного отпускают, трубку поворачивают на 90° вокруг длинной оси так, что клюв ее оказывается в сагиттальной плоскости. В момент глубокого вдоха трубку проводят через голосовую щель в заднем отделе ее и затем вращательными движениями углубляются в трахею и бронхи.

После введения трубки в трахею хорошо бывает виден ее просвет, а на стенках — ясно выступающие беловатые полоски — хрящевые кольца. Трубка аппарата должна проводиться строго по оси трахеи и ни в коем случае не упираться в ее стенки.

При правильном положении трубки уже сверху бывает видна бифуркация трахеи — деление ее на два главных бронха. Гребешок бифуркации выступает несколько влево от средней линии и выделяется своим белесоватым цветом на фоне бледно-розовой слизистой оболочки трахеи (рис. 229).

Проведение трубки в правый главный бронх облегчается анатомическим положением его: он является как бы продолжением трахеи. Голова больного при этом несколько отклоняется влево.

Значительно труднее пройти в левый бронх. Здесь необходимо преодолеть угол в 50—75°, под которым отходит левый бронх от трахеи. Для этого голова исследуемого должна быть отклонена в противоположную сторону.

Верхний конец трубки переводится в правый угол рта, а нижний отдавливает левую стенку трахеи. Некоторые авторы очень удачно замечают, что в этом случае положение головы больного такое, как будто бы он смотрит в исследуемый бронх.

Часто осмотром стволовых бронхов бронхоскопия заканчивается, в отдельных же случаях необходимо бывает осмотреть зональные и сегментарные бронхи. Видеть их можно, изменяя положение головы и туловища больного и направление трубки. При этом следует помнить, что нельзя продвигать трубку, не видя отверстия бронха, в которое надлежит войти.

Чтобы отыскать отверстие правого верхнего зонального бронха, трубку медленно продвигают по главному бронху на глубину 1—1,5 см от бифуркации трахеи, надавливая при этом клювом на латеральную стенку бронха. Когда в поле зрения на этой стенке появляется острый, овальной формы порог, трубку продвигают несколько глубже, пока конец клюва не окажется у верхнего края отверстия верхнего зонального бронха. Если при поисках отверстия верхнего зонального бронха испытывают затруднение, можно поступить иначе, а именно: проходят в глубь стволового бронха, а затем медленно выводят трубку обратно, надавливая на наружную стенку его, пока не появится отверстие верхнего зонального бронха. В нижние зональные бронхи трубка проводится значительно легче.

При осмотре неизмененных бронхов видны картины, изображенные на рис. 228. Заметны также пульсаторные и дыхательные движения трахеи и бронхов. Гребешок на месте деления бронхов опускается при дыхательных движениях книзу.

Нижняя бронхоскопия, при которой трубка вводится через трахеотомическую рану, представляет собой в техническом отношении значительно более легкое вмешательство, чем только что описанная верхняя бронхоскопия. Перед исследованием непосредственно в трахею вливается по каплям анестезирующий раствор. Для этой манипуляции более удобно сидячее положение больного с повернутой в сторону головой.

Выбор между верхней и нижней трахеобронхоскопией определяется возрастом исследуемого и опытностью врача. В этом отношении можно сослаться на сказанное о прямой ларингоскопии. У детей до 3—5-летнего возраста чаще производится нижняя бронхоскопия. К ней прибегают, если введение трубки через естественные пути не удалось, а также в тех случаях, когда имеется угроза развития в последующем отека гортани. Верхнюю бронхоскопию нельзя производить при сужениях гортани, поражении ее туберкулезом, при кровотечениях из легких.

Трахеобронхоскопия легче удается у людей спокойных, худощавых, с длинной шеей, чем у субъектов с повышенной нервной возбудимостью, полных, с короткой шеей. Толстый язык, высокие резцы затрудняют введение трубки. Поведение исследуемого в момент осмотра имеет очень большое значение. Поэтому маленькие дети должны быть прочно фиксированы.

Трахеобронхоскопия является серьезным и ответственным вмешательством. Производимая с соблюдением всех предосторожностей, методично и неторопливо она оказывается в подавляющем большинстве случаев безопасной. Реактивные явления после верхней бронхоскопии в виде гиперемии голосовых связок и охриплости быстро проходят. Однако надо иметь в виду, что осложнения и случайности полностью не исключаются. Большую травму при проведении через голосовую щель нанесет широкая трубка. Поэтому последняя должна быть тщательно подобрана. Грубые манипуляции, особенно у детей, ведут к отеку подсвязочного пространства, вынуждающему делать трахеотомию после бронхоскопии. При разрывах слизистой оболочки наблюдается непродолжительное кровохарканье. Такие изменения бывают иногда и после интубации для эндотрахеального наркоза.

Не безразличной для больного является длительность самого исследования. Даже нижняя длительная трахеобронхоскопия влечет за собой развитие трахеобронхита с большим отделением вязкой мокроты, что у маленьких детей может привести к печальному исходу. Поэтому прямое исследование трахеи и бронхов должно быть ограничено 15—30 мин.

Прямой осмотр трахеи у трахеотомированного больного возможен и без трахеобронхоскопа. В трахею вводят носовое зеркало с длинными браншами и освещают просвет ее с помощью лобного рефлектора. Иногда при этом удается заглянуть в начальные отделы стволовых бронхов.