Эффективность тонзиллэктомии при хронических тонзиллитах, как и паратонзиллитах, весьма высока. Наблюдаемые после нее изредка рецидивы (в 7% ангины и в 1% паратонзиллиты, по Б. М. Млечину, 1963) объясняются неполным удалением миндаликов. Чаще всего это связано с недостаточной отслойкой и оставлением нижнего полюса или, изредка, скрыто расположенной нёбной доли миндалика. Возможность оставления частей миндалика зависит не только от опыта оперирующего, но также и от многих других обстоятельств, затрудняющих операцию. К ним относятся наличие мощных рубцов, замуровывающих миндалину, недостаточность анестезии, беспокойное поведение больного, плохая обозримость операционного поля из-за кровотечения, непредвиденные осложнения, например упадок сердечной деятельности у больного, и др. Возможна после операции и регенерация лимфоидной ткани, чаще со стороны язычной миндалины. Однако это имеет гораздо меньшее значение в возникновении последующих ангин, чем остатки неудаленных миндалин. Распознавание остатков миндалин, служащих причиной ангин, иногда требует особого внимания. Если остатки миндалин при фарингоскопии неотчетливо видны, то требуется более детальное обследование рубцовой ткани на месте удаленных миндалин; при этом надавливанием на переднюю дужку и одновременно на подчелюстную область иногда удается обнаружить даже места скопления гноя, что подтверждается их зондированием.
Удаление остатков миндаликов при рецидивирующих воспалениях их и связанных с ними заболеваниях внутренних органов является целесообразным и эффективным мероприятием (Б. М. Млечин, 1963). Техника операции сходна с тонзиллэктомией, но более сложна, в особенности при наличии рубцов, замуровывающих остатки миндалины; однако такая отслойка показана в целях большой эффективности вмешательства.
Весьма эффективна тонзиллэктомия при пери- и паратонзиллитах. Предложение, исходившее из ряда зарубежных и отечественных клиник (Д. М. Рутенбург, 1937), производить ее при пери- и паратонзиллярных абсцессах получило общее признание (Б. С. Преображенский, 1950) и приобретает постепенно более широкое распространение. Этот метод, осваиваемый в порядке неотложной помощи, сокращает сроки болезни, предотвращает осложнения, свойственные флегмонам глотки, избавляет больного от рецидивов.
Что касается эффективности тонзиллэктомии в отношении связанных с тонзиллитом заболеваний отдаленных органов, то показатели ее различны, что в первую очередь зависит от характера связи этих заболеваний с тонзиллитом. В процессе изучения патогенеза тонзиллитов, как и многих заболеваний, ранее причислявшихся к «тонзиллогенным» или «метатонзиллярным» 1 выяснилось, что вопрос о связи их с тонзиллитом, как и другими очагами хронического воспаления, более сложен, в связи с чем прежнее представление о тонзиллогенной природе многих заболеваний стало нуждаться в пересмотре (Б. С. Преображенский, 1964). Так, выяснилось, что роль тонзиллита при многих заболеваниях, ранее причислявшихся к тонзиллогенным, далеко не исчерпывается прежними представлениями о прямой связи тонзиллита с ними, так как часто наблюдается и обратная связь (Б. С. Преображенский), когда тонзиллит представляет лишь одно из проявлений ранее возникшего общего заболевания 2.
В связи с этим осложняется и учет эффективности тонзиллэктомии при связанных с тонзиллитом заболеваниях, поскольку формы этой связи могут оказаться различными при одних и тех же заболеваниях не только у разных больных, но и у одних и тех же в ходе развития болезни. Примером этому может служить ревматизм, когда инфекция сочетается с интоксикацией, аллергическими и рефлекторными реакциями.
Уже ранее накопленные наблюдения об эффективности тонзиллэктомии при сочетании тонзиллитов с ревматизмом (29,59% выздоровлений и 42,85% улучшений, по И. Зубкус, 1941) обогатились отдельными результатами. Десятилетнее наблюдение над больными после тонзиллэктомии, предпринятой по поводу тонзиллита и ревматизма у взрослых (П. А. Демидов и Т. Н. Некрасова, 1964), показало, что улучшение или выздоровление имели место у 78% больных. Тонзиллэктомия оказалась эффективной и способствовала стойкой компенсации процесса у 64% больных и после нескольких его атак, когда уже имелось органическое поражение сердца (М. И. Кочурова и Н. А. Куприянова).
У детей же эффективность тонзиллэктомии при сочетании ревматизма с тонзиллитом значительно выше. Так, частота рецидивов ревматизма после тонзиллэктомии снижалась до 9,6% (Н. П. Белкина, 1958). После тонзиллэктомии, произведенной после первого приступа, рецидивы отмечались гораздо реже, чем после удаления миндалин в более поздние сроки (после нескольких приступов).
Для предотвращения обострения ревматизма в результате самой тонзиллэктомии до операции проводится десенсибилизирующая терапия и вводится внутримышечно пенициллин. Положительную оценку получило и применение длительно действующих антибиотических препаратов — бициллина или пендепона; последние рекомендуются взрослым по 1 200 000 ЕД за 1—2 дня до операции (В. Т. Пальчун и Е. И. Петрова, 1963).
При инфекционном неспецифическом (ревматоидном) полиартрите тонзиллэктомия обосновывается необходимостью устранения любого выявленного очага инфекции, что признается первоочередной задачей комплексного лечения (А. И. Нестеров, 1957). Значительное улучшение после тонзиллэктомии у разных авторов колебалось от 1/3 всех прооперированных (Рихтнер — Richtner, 1950) до 3/4 (И. Б. Риман, 1951). Наиболее эффективна тонзиллэктомия в ранних стадиях заболевания (Д. Д. Лебедев и А. В. Долгополова, 1961).
Имеются положительные данные об эффективности тонзиллэктомии при септическом эндокардите, сочетающемся с тонзиллитом (Н. А. Преображенский и Е. И. Соломина, 1957).
При хронической пневмонии тонзиллит был обнаружен у детей в 54,6% (Н. И. Караева, 1963) и даже в 70% (И. Л. Кручинина).
При сочетании хронического тонзиллита с бронхиальной астмой тонзиллэктомия оказалась эффективной в 76,7%; в 9,1% отмечалось улучшение, и лишь в 14,2% эффекта не было (Кушнирчик и соавт., 1963).
При сочетании хронического тонзиллита с гипертонической болезнью (в начальных стадиях которой признается определенная роль хронических очагов воспаления) у 2/3 после тонзиллэктомии было отмечено в дальнейшем снижение кровяного давления до нормы.
При хронических воспалительных заболеваниях органов пищеварения, сочетающихся с хроническим тонзиллитом, тонзиллэктомия вместе с другими методами также дает положительный эффект. Его механизм объясняют наблюдения, свидетельствующие о повышенной частоте ахлоргидрии и хронического гастрита у молодых людей с хроническим тонзиллитом (Ю. И. Фишзон-Рысс и Ю. Б. Гальперин, 1963).
Тонзиллэктомия при сочетании хронического тонзиллита с дискинезией желчных путей и холециститом оказалась эффективной более чем у половины лечившихся от холецистита (Б. Е. Смочилин, 1954). Эффективной тонзиллэктомия оказалась у детей с тонзиллитом и заболеванием желчных путей (Е. П. Котельникова, М. Г. Фельдман и Т. М. Державина, 1956).
О связи тонзиллита с аппендицитом и о профилактическом значении тонзиллэктомии свидетельствует то, что 55,3% больных аппендицитом имеют тонзиллит, а среди больных тонзиллитом аппендицит отмечен у 12% ; ангина же предшествовала острому приступу аппендицита у 24,2% больных (М. А. Беляева, 1953). О высокой эффективности при нефритах тонзиллэктомии, производимой в начале заболевания (по миновании самых острых явлений) и в меньшей мере и при хронических нефритах, свидетельствуют наблюдения М. Г. Григ (1958), Н. Л. Лазаревой (1961), Якабфи — Jakabfi (1962).
Эффективность тонзиллэктомии при тиреотоксикозах объясняется повышением функции щитовидной железы при хронических тонзиллитах, что обосновывается не только клинически (Н. А. Преображенский, 1951), но и данными применения радиоактивного йода (И. И. Щербатов, 1959, В. И. Нацвилишвили, 1962). Как указывает А. И. Лисовская (1963), из 351 больного с тиреотоксикозом хронический тонзиллит обнаружен в 52,7%. Тонзиллэктомия в большинстве случаев оказалась эффективной; при легких формах тиреотоксикоза наступало излечение или улучшение, и лишь при тяжелых формах положительного эффекта не было.
Тонзиллэктомия эффективна и при многих других хронических процессах, в патогенезе которых хронический тонзиллит играет роль источника токсико-инфекционных и токсико-аллергических воздействий. Сюда относятся многие нервные и психические заболевания (преимущественно функциональные), кожные заболевания и др. Выявление участия при них токсико-инфекционно-аллергических воздействий со стороны воспаленных миндаликов делает актуальным вопрос о тонзиллэктомии. Поскольку установление генетической связи того или иного заболевания с тонзиллитом нередко встречает трудности, в таких случаях при определении показаний для тонзиллэктомии целесообразно участие не только оториноларинголога, но и других специалистов.
1 С. Н. Эйгес и К. Б. Штейнман (1928) насчитывали их, по литературным данным, 38, а Л. А. Луковский (1938) — свыше 80.
2 Подтверждением этому служат исследования Г. Н. Поповой (1961, 1963), показавшие, что наряду с банальной ангиной атаке ревматизма в ряде случаев может предшествовать и специфическая ревматическая ангина, когда в паратонзиллярной ткани обнаруживаются ревматические гранулемы.