В связи с антидифтерийными прививками и ликвидацией дифтерии как распространенного заболевания стали встречаться легкие и атипичные ее формы, особенно при повторных заболеваниях. В связи с этим в оториноларингологической практике несколько осложнилась задача дифференцирования дифтерии от других заболеваний с проявлениями в области зева.
Начальные симптомы локализованной формы дифтерии могут быть сходны с катаральной или лакунарной ангиной, а чаще с атипичной ангиной, возникающей как обострение хронического тонзиллита. Для дифтерии более характерна меньшая болезненность при глотании, чем это бывает при ангинах; на гиперемированных миндалинах дифтерические беловатые налеты могут быть вначале сетчатыми и только со 2—3 суток превращаются в сплошные с гладкой или неровной поверхностью. Цвет сплошных налетов варьирует от белого до желтовато-серого. Плотное прилегание и невозможность их снятия без нарушения целости ткани миндалины, ранее считавшиеся обязательными признаками дифтерии, в настоящее время (видимо, под влиянием прививок, антибиотиков и сульфаниламидов) уже не могут считаться столь обязательным признаком.
Среди других симптомов, характерных для локализованной дифтерии, выступает увеличение регионарных лимфатических узлов и общая интоксикация с тахикардией, обычно при дифтерии обгоняющей температурную реакцию, которая может быть субфебрильной и изредка даже нормальной.
Распространенная форма дифтерии зева может развиться из локализованной при отсутствии специфического лечения, но может возникать и сразу как проявление ослабленного иммунитета. Налеты при ней отличаются массивностью, тесной спаянностью с подлежащими тканями и охватом, кроме миндалин, дужек и мягкого нёба. Это облегчает распознавание заболевания.
Токсическая форма отличается бурным началом с высокой температурой (до 40°), хотя в отдельных тяжелых случаях высокой температуры может и не быть. Характерна общая разбитость, нередко рвота и боли в животе. Вялость и адинамия встречаются гораздо чаще, чем признаки возбуждения. Боль в горле менее сильная, чем при ангинах и перитонзиллитах. Картина зева отличается преобладанием гиперемии и отека слизистой, налеты серые, массивные со сладковато-гнилостным запахом. Дыхание нередко затруднено и без поражения гортани, вследствие распространения отека на верхний и нижний отделы глотки. Голос при поражении носоглотки становится гнусавым. Быстро нарастает отек сначала регионарных лимфатических узлов, а затем клетчатки в подчелюстной и шейной областях с распространением и на грудь.
На практике между обычной распространенной и токсической формами наблюдаются промежуточные, именуемые субтоксическими. Геморрагическая форма часто сочетается с гангренозной. Последние в настоящее время крайне редки.
Раннее распознавание дифтерии зева возможно лишь при умении отличить ее от сходных форм стрепто- и стафилококковых ангин, фузоспирохетозной ангины, флегмонозной ангины и паратонзиллита, от поражений зева при болезнях крови. Внешне сходны с дифтерией раневые некрозы после тонзиллэктомии и каустики миндалин. Однократные посевы мазков на палочку Лефлера имеют значение лишь в случаях быстрого роста типичной дифтерийной палочки, в случаях же, вызывающих сомнения, нужны повторные посевы и пробы на вирулентность, что несовместимо с требованием быстрой диагностики.
Быстрое подтверждение дифтерийной природы налетов в зеве дает теллуритовая проба, основанная на почернении дифтерийных налетов в течение 10—12 мин после смазывания их 40% водным раствором глицерина, содержащего 2% раствор теллурита калия (или натрия). Эта проба может быть произведена на только что удаленной из зева пленке, подозрительной на дифтерию, что более удобно в амбулаторных условиях. Несмотря на обилие дифференциально-диагностических признаков дифтерии, на практике нередко решающее значение приобретает лишь результат пробного введения антидифтерийной сыворотки, поскольку первый эффект его сказывается уже через 8—12 ч. С лечебной целью рекомендуют следующие дозы сыворотки. При локализованных легких формах вводят внутримышечно в первый день 5000—10 000 ед., а за весь курс до 20 000 ед. При распространенной форме эти дозы удваивают, а при субтоксической утраивают. При токсических формах, в зависимости от степени интоксикации, разовые дозы достигают 20 000—50 000 ед., а на весь курс лечения расходуют до 200 000 ед. Детям до 2 лет дозировка по сравнению с приведенной снижается вдвое.
Одновременно с сывороткой применяют витаминотерапию: аскорбиновую кислоту по 100—300 мг и никотиновую кислоту по 10—20 мг 3 раза в день внутрь. Витамина B1 применяют в дозе не более 10 мг 3 раза в день до 10 суток, с последующим перерывом в 1—2 недели. Для борьбы с интоксикацией показаны переливания крови, внутривенное вливание глюкозы. С целью профилактики вторичной, чаще всего стрептококковой инфекции одновременно назначают пенициллин в обычных дозах. Широко применяют симптоматические, в частности сердечно-сосудистые, средства.
В борьбе с дифтерийным бациллоносительством наиболее эффективным является биомицин, применяемый в следующих суточных дозах в зависимости от возраста: до 3 лет — 200 000—300 000 ЕД, от 3 до 7 лет — 300 000 ЕД, от 8 до 12 лет — 500 000 ЕД, от 13 до 16 лет — 600 000 ЕД, а взрослым — 800 000 ЕД. Эффективно местное применение биомицина в виде капель в нос (100 000 ЕД, разведенные в 3 мл воды с добавлением 1 мл 0,5% раствора экмолина, по 3—4 капли 3 раза в день в течение недели).
При сочетании дифтерийного бациллоносительства с хроническим тонзиллитом и аденоидными разрастаниями (при которых, оно наблюдается в 8—14%), тонзиллэктомия, и аденотомия, и послеоперационный период протекают без осложнений. Дифтерийное бациллоносительство после этого, как правило, исчезает, а если в единичных случаях и остается, то легче поддается устранению обычными средствами (Н. В. Чернина, 1963; Л. Г. Буссель, Г. А. Фейгин с соавт., 1963—1965).
При скарлатине воспаление в зеве наблюдается при всех ее формах, за исключением ожогов и ранений. Зев приобретает красный цвет и отличается резкой отграниченностью окраски твердого нёба от мягкого. В первые дни нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в слизистой оболочке. Миндалины набухают и часто покрываются беловато-серыми налетами, подобно наблюдаемым при лакунарной ангине. Встречаются сходные с дифтерией некротические поражения миндалин с обширными налетами, переходящими на дужки. Эти налеты в дальнейшем иногда углубляются в ткань миндалины, что является следствием некротического процесса. Окружающая слизистая всегда гиперемирована. Такое поражение часто охватывает и носоглотку (некротический скарлатинозный назофарингит). В этих случаях носовое дыхание затрудняется, вокруг ноздрей появляются трещины и экскориации как следствие гнойного и даже геморрагического ринита. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны и болезненны. Язык вначале обложен, а с 4—5-го и до 10—го дня становится ярко-малиновым. Длительность такого процесса превышает время развития обычной ангины и достигает 2—3 недель, в течение которых температура бывает повышенной. При пенициллинотерапии подобные формы крайне редки. В случае возникновения их необходимо иметь в виду возможность сочетания скарлатины с дифтерией.
В тех случаях, когда скарлатина протекает без сыпи, практически важно дифференцировать описанные скарлатинозные изменения в зеве от дифтерии. Последняя отличается меньшим подъемом температуры и менее интенсивными болями при глотании, а также менее насыщенной гиперемией слизистой оболочки зева. Помогают постановке диагноза бактериологическое исследование и теллуритовая проба, которая при скарлатине не дает почернения налетов, свойственного дифтерии. Лечение включает обязательное применение антистрептококковых средств: пенициллина, биомицина, сульфаниламидов, а также симптоматических средств по правилам педиатрии.
Для кори катаральное состояние верхних дыхательных путей, в частности зева, является обычным. Поэтому ранние стадии кори могут быть ошибочно приняты за катаральную ангину. Отличием от нее могут служить проявления энантемы на мягком и иногда твердом нёбе в виде красных пятен неправильной формы, величиной от макового до чечевичного зерна, еще за 1—2 дня до кожной сыпи. Через 1—2 суток эти пятна сливаются в общую гиперемию нёба. Почти одновременно с этими пятнами, а иногда и раньше их появляются пятна Филатова, представляющие собой белесоватые папулы величиной с маковое зерно на слизистой щек, обычно против коренных зубов. В отличие от молочницы, они не снимаются тампоном и не сливаются вместе. Следует иметь в виду, что под влиянием пенициллина они могут и не проявляться. Налеты на миндалинах для кори не характерны и не заставляют думать о другом заболевании.