Большое значение этих ангин в лечебно-профилактической работе определяется, во-первых, их частотой, а во-вторых, связью их с общими инфекционно-токсико-аллергическими заболеваниями внутренних органов и суставов (ревматизм, инфекционный полиартрит, холецистит, аппендицит, пиэлонефрит и др.). В одних случаях эти заболевания возникают уже в течение острой ангины, как ее осложнения, а в других — значительно позже, при переходе острого тонзиллита в хронический (см. раздел о хроническом тонзиллите).
По частоте острые вульгарные ангины занимают второе место среди всех заболеваний взрослых и детей (после гриппа и острых катаров дыхательных путей). Однако точный учет заболеваемости острыми тонзиллитами встречает немалые трудности, так как нередко это заболевание не разграничивается от обострений хронических тонзиллитов (см. соответствующий раздел). Кроме того, заболеваемость острым тонзиллитом меняется в разное время и в разных местах в зависимости от возраста, плотности населения, климата, бытовых, производственных и прочих условий. Способствуют заболеваемости повышенная влажность, резкие колебания температуры и движения воздуха (ветер, сквозняк). В связи с этим в условиях СССР заболеваемость острыми тонзиллитами выше в I и IV кварталах. Однако и эти условия могут нивелироваться благодаря акклиматизации, чем, в частности, объясняется крайняя редкость ангин среди жителей Крайнего Севера — ненцев (И. В. Филатов). Известно, что при одних и тех же климатических условиях острый тонзиллит возникает чаще у детей и молодых людей (до 30 лет), а также среди городского населения (по сравнению с сельским). Значительно разнятся цифровые показатели заболеваемости острыми ангинами и на различных производствах, что свидетельствует о существенной роли производственных вредных факторов, а также санитарно-гигиенических условий на различных предприятиях.
Возбудителем острых банальных тонзиллитов чаще всего является стрептококк, преимущественно бета-гемолитический. Частота его высевания колеблется от 50 до 95% всех случаев в зависимости от бытовых, производственных, климатических условий, а также реактивности организма и предшествующего антибактериального лечения. Высеваются при острых ангинах из миндаликов и альфа-гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк и др. В последнее время высказывается мнение об участии аденовирусов в возникновении острых ангин, по фарингоскопической картине сходных с банальными, но более контагиозных (О. Д. Янкелевич, Р. С. Дрейзин, А. Д. Князева, 1964; Э. Э. Кушнарева и В. В. Андреев, 1955).
Катаральная ангина бактериальной или вирусной этиологии характеризуется лишь гиперемией и некоторым набуханием миндалин и нёбных дужек, в отличие от фарингитов, затрагивающих лишь слизистую оболочку глотки. При ней не возникает выпота или некроза участков миндаликов, что имеет место при других формах ангин в виде налетов белого или серовато-белого цвета. Общее состояние при катаральной ангине у взрослых страдает незначительно. Температура обычно субфебрильная. Более высокая температура и общая интоксикация указывают на какое-то иное заболевание, одним из проявлений которого и служит катаральная ангина. Боль при глотании бывает, но выражена она незначительно и ощущается больше при пустом глотке, чем во время приема пищи.
Лишь у детей общее состояние при катаральной ангине нарушается в большей мере, а температура может подниматься до лихорадочных цифр (рис. 158). Продолжительность заболевания обычно колеблется от 3 до 5 дней. Течение болезни в значительной степени зависит от режима и лечения. При постельном или просто домашнем режиме в условиях отдыха и покоя, нераздражающей диеты и исключения простудных моментов, даже без медикаментозного лечения, уже по истечении 3—5 дней гиперемия в зеве и боли горле проходят. Если, однако, субфебрильная температура держится даже и после исчезновения патологических изменений в зеве, это, вместе с признаками общего недомогания, свидетельствует о затяжном характере процесса, что должно служить показанием для дальнейшего наблюдения.
Фолликулярная ангина характеризуется появлением на поверхности миндалин белых точек величиной с маковое или просяное зерно (рис. 159, б). Количество их зависит от величины миндалины и обычно колеблется от 5 до 15. Как уже упоминалось, появление этих точек отражает связанные с воспалением некробиотические процессы в лимфаденоидных фолликулах, расположенных под эпителием. Некротизированные конгломераты лейкоцитов в фолликулах приобретают белый цвет, что и делает их заметными на поверхности миндалины. С прогрессированием нагноительного процесса возникает и гиперемия всей поверхности миндалин и нёбных дужек. Размеры каждой из белых точек увеличиваются, и они могут даже сливаться вместе, образуя белые налеты на поверхности миндалин за счет некротизации лейкоцитов и эпителия. В более тяжелых случаях на всей поверхности миндалины образуется сплошной налет, слизистая оболочка вокруг которого оказывается гиперемированной. В этой стадии ангина приобретает вид фибринозно-пленчатой.
Фолликулярной ангине обычно сопутствует интоксикация. Температура повышается до 38—39°, а в молодом возрасте, особенно у детей,— до 40°. Глотание резко болезненно. Шейные лимфатические узлы припухают. Общая реакция индивидуально различна, но чаще всего характеризуется головной болью, ломотой в мышцах и суставах. Пульс учащен в соответствии с температурой. Аппетит ослаблен. Язык обложен. Изо рта появляется неприятный запах.
В дифференциально-диагностическом отношении важно, что ни одна из специфических форм поражений зева при инфекциях, в том числе и дифтерия, не начинается с поражения фолликулов, и, следовательно, при них не может быть характерных для фолликулярной ангины многочисленных белых точек, просвечивающих через эпителий. Это позволяет по одному виду зева ставить диагноз фолликулярной ангины без риска не распознать дифтерию. В совершенно иное положение попадает врач, впервые видящий больного фолликулярной ангиной не с начала заболевания, а в середине его, когда нагноившиеся фолликулы уже слились вместе и на поверхности миндалин появился налет, иногда очень похожий на дифтерийный. Классическим отличием такого налета от дифтерийного служит то, что он некрепко спаян с миндалиной, а по удалении его нет дефекта ткани. Этот признак, однако, становится не особенно надежным, если до этого производились антидифтерийные прививки, применялись антибиотики и сульфаниламиды, под влиянием которых иногда и дифтерийные налеты снимаются без обнажения под ними дефекта тканей.
Лакунарная ангина сходна с фолликулярной как по общей реакции организма, так и по возможным осложнениям. Картина зева при лакунарной ангине отличается тем, что воспаление начинается не с фолликулов, а с лакун. Поэтому лакунарная ангина характеризуется в начальной ее стадии появлением на поверхности миндалин белых налетов против каждой из лакун, откуда они как бы выдвигаются в результате нагноения (рис. 159, а). Таких лакунарных налетов бывает вначале от 2 до 5 (по числу лакун). В дальнейшем, в результате распространения воспаления с лакун на всю миндалину, происходит распространение налетов на всю поверхность миндалины: налеты сливаются, но, однако, не переходят за пределы миндалины, например на дужки, язычок. Такие сплошные налеты бывают белыми или сероватыми, что дает основание называть заболевание фибринозно-пленчатой ангиной. Нёбные дужки представляются гиперемированными. В этой стадии картина зева уже не носит типичных черт лакунарной ангины, и врачу, наблюдающему больного, начиная с этой стадии, нелегко отличить ее от дифтерии, тем более, что полное снятие ватной кисточкой налетов затрудняется их связью с лакунами, поэтому под налетом ровной розовой эпителиальной поверхности не бывает, так как в лакунах налет может задерживаться. Лишь наблюдая в самом начале заболевания одновременное появление в нескольких отдельных пунктах на миндалинах налетов, исходящих только из лакун (в чем убеждает их зондирование), врач может рассматривать их слияние как дальнейшее развитие лакунарной ангины. Для отличия такой картины от дифтерии важно, что при активном лечении пенициллином и сульфаниламидами указанного слияния отдельных лакунарных налетов в общий налет, покрывающий миндалину, не бывает, так как под влиянием больших доз пенициллина и сульфаниламидов они в зеве уменьшаются, начиная со 2-го дня; этому предшествует снижение температуры. Если же при инъекциях достаточных доз пенициллина и приемах внутрь норсульфазола или сульфадимезина (по 1 г 3—4 раза в день) снижения температуры и уменьшения налетов не происходит, то даже при снимаемых налетах следует поставить под сомнение диагноз ангины. Исключать в таких случаях дифтерию нельзя, в особенности у получавших ранее противодифтерийные прививки. Вопрос решают сдвиги в течении болезни в ближайшие сутки или в крайнем случае 2 суток, во время которых больной нуждается в бдительном наблюдении врача, который должен иметь под руками антидифтерийную сыворотку (см. о диагнозе и лечении дифтерии).
Если при уменьшении налетов подозрения в отношении дифтерии отпадают, то следует иметь в виду, что ангина полностью еще не прошла. И при исчезнувших налетах на миндалинах интоксикация, проявляющаяся субфебрильной температурой и общим недомоганием, может держаться еще в течение нескольких дней. Это должно служить показанием для мер предупреждения возможных тонзиллогенных осложнений, поскольку заболевание еще не может считаться излеченным.
Лечение банальных ангин должно предусматривать не только борьбу с самой ангиной, но и предупреждение часто возникающих в течение ее и после нее местных и общих осложнений. Поэтому план лечения должен включать следующие мероприятия.
1. Создание домашнего постельного режима на все время повышенной температуры с освобождением от работы в среднем на 3—5 дней с момента нормализации температуры. Госпитализация показана, если без нее не может быть осуществлен постельный и домашний режим.
2. Как в начале обследования для уточнения диагноза, так и по ходу лечения для своевременного выявления возможных осложнений важно учитывать результаты анализов крови и мочи. Обычно острым ангинам свойствен умеренный лейкоцитоз (до 10 000) с увеличением количества палочкоядерных и сегментоядерных форм за счет лимфоцитов и умеренное ускорение РОЭ. При нарастании лейкоцитоза до 15 000—20 000, а РОЭ — до 20—30 мм в час следует думать о незаконченности процесса или присоединении осложнений, которые могут возникать вначале при отсутствии явных субъективных симптомов со стороны сердца или почек. Поэтому появление в моче форменных элементов и белка, тахикардия служат важным показателем осложнения, требующего соответствующего распознавания и лечения.
3. Борьба с инфекцией и интоксикацией обеспечивается медикаментозными средствами. Весьма эффективны норсульфазол и сульфадимезин. Они назначаются взрослым от 0,5 до 1,0 г 3—5 раз в день. С успехом применяются и менее токсичные сульфаниламидные препараты. Детям доза снижается в соответствии с возрастом и весом в 2—5 раз. При более тяжелом течении болезни и особенно при признаках общих и местных осложнений одновременно назначаются и антибиотики. Внутрь можно назначать террамицин, биомицин или феноксиметилпенициллин: взрослым до 100 000 ЕД 4—6 раз в день, а детям 1/2 или 1/4 дозы в зависимости от возраста, тяжести состояния и реакции больного на данный препарат. Однако прием антибиотиков внутрь является менее эффективным, чем инъекции. Поэтому в тяжелых случаях целесообразно в начале лечения назначать инъекции пенициллина от 300 000 до 800 000 ЕД в сутки. Детям доза снижается в 2—3 раза. Чем тяжелее состояние, тем важнее поддерживать необходимую концентрацию пенициллина на протяжении суток. Исходя из этого, в одних случаях можно ограничиться двумя инъекциями (утром и вечером), а при более тяжелом состоянии распределить ту же суточную дозу на 4—6 инъекций. Это особенно важно в первые сутки лечения: в целях предупреждения осложнений и для исключения подозрения в отношении дифтерии.
4. Для выяснения возможности и предупреждения аллергических реакций на инъецируемые антибиотики собирается анамнез в отношении переносимости этих антибиотиков; при указаниях на бывшие какие-либо местные или общие аллергические реакции, связанные с антибиотиками, назначение их противопоказано. В таких случаях лишь при настоятельной необходимости в антибиотикотерапии она может применяться при отсутствии реакции на внутрикожное введение сильно разведенного раствора антибиотика или на пробное введение малого его количества. Важно также применять не тот антибиотик, который вызывал в прошлом какие-либо подобные реакции, а другой, хотя этим полностью и не исключается возможность аллергической реакции. Для ослабления аллергических реакций одновременно с антибактериальными назначаются десенсибилизирующие средства. Показано применение хлористого кальция внутрь в виде 10% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день с молоком. Применяется и димедрол по 0,05 г 3 раза в день, особенно при ангинах с выраженным отеком слизистой оболочки. Как десенсибилизирующее средство эффективна и аскорбиновая кислота по 0,15 г 4 раза в сутки. Следует применять как обезболивающее и противоревматическое средство ацетилсалициловую кислоту (аспирин): взрослым по 0,5 г 3—4 раза в день, а детям вдвое-втрое меньшие дозы; применяется также салициловый натрий по 0,5—1,0 г 3 раза в день.
5. Благоприятно действуют при ангинах и растительные ароматические вещества, предложенные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) в виде препаратов ангиноль или эхинор в двух выпусках — №1 и №2. Рекомендуется в первый день применять препарат №1, а на другой день №2 и в дальнейшем чередовать их приемы взрослым по 6—10—15 капель через каждые 2 ч, а при нормализации температуры прием их сокращается до 3—4 раз в день до полного выздоровления. Детям же до 5 лет ангиноль №1 и №2 назначается попеременно с водой из расчета 1 капля на 1 год возраста ребенка, а свыше 5 лет прибавляется по 1 капле на 2 года возраста ребенка, но не свыше 10 капель на прием (И. Е. Стклянкин, 1964). Полезны фрукты, а также фитонциды — лук и особенно чеснок, добавляемый во избежание раздражения слизистой глотки в измельченном виде к пище.
6. Местно целесообразно назначение тепла на область шеи в виде повязки или согревающего компресса. Непосредственное воздействие на воспаленные миндалины в виде смазываний эффективно лишь при фузоспирохетозной ангине. Частые полоскания горла с запрокидыванием головы не облегчают течения процесса, а лишь приводят к нежелательным напряжениям глоточной мускулатуры, утомляют и нарушают покой больного. Прополаскивание рта и зева достаточно производить 3 раза в день слабо дезинфицирующими растворами. В этих целях применимы: слаборозовый раствор марганцовокислого калия или растворы борной кислоты, двууглекислой соды, поваренной соли, приготовляемые из расчета 1/2 чайной ложки на стакан теплой воды.
7. Диета в остром периоде должна обязательно включать теплое и обильное питье в виде чая, желательно с лимоном, ягодными или фруктовыми сиропами, отварами сухих ягод, например шиповника. Пища в остром периоде должна быть преимущественно молочно-растительной, нераздражающей, а при болях в горле полужидкой. Не исключаются из диеты мясо и рыба. Для предупреждения запоров можно назначать клизмы, а при недостаточном их действии давать слабительные соли, 1/4 или 1/2 обычной дозы.
8. Из соображений профилактики следует прежде всего оградить окружающих от распространения инфекции контактным путем. С этой целью необходимо обеспечение больного плевательницей и обработка ее дезинфицирующими средствами; имеют значение и такие меры, как кипячение при стирке носовых платков и полотенец, которыми пользовался больной, мытье его посуды горячей водой, исключение поцелуев, рукопожатий, пользования одной посудой и т. д. При соблюдении этих условий пребывание в одной комнате с больным ангиной не угрожает заболеванием.
9. К мерам индивидуальной профилактики повторных ангин, нередко являющихся обострением хронического тонзиллита, относится лечение последнего (см. соответственно раздел). Важным в профилактическом отношении является устранение препятствий для носового дыхания. В зависимости от причин в данном случае показаны аденотомия, септум-операция, медикаментозное и оперативное лечение ринитов и синуитов. Важен уход за ротовой полостью и своевременное лечение зубов.
Большое профилактическое значение имеет закаливание организма, для чего рекомендуется систематическая утренняя зарядка с водными процедурами в виде обтираний и обливаний водой комнатной температуры с последующим растиранием кожи. Весьма эффективны и занятия спортом, особенно на открытом воздухе при соответствующем врачебном контроле.