Среди стационарных больных поражения глотки злокачественными опухолями встречаются реже поражений гортани, но чаще поражений полости носа (А. С. Токман, Н. А. Карпов). Как указывает Д. И. Зимонт, поражаемость глотки злокачественными опухолями в организме составляет 0,5%, по данным аутопсий в Москве (1928—1932), и 1% — по статистике смертности в континентальной части США (1948). В стационаре Института онкологии АМН в Ленинграде за 30 лет (1926—1956) опухоли глотки и миндалин составили 1,7% от всех злокачественных опухолей (А. В. Чаклин и М. М. Петров).
У мужчин злокачественные опухоли глотки наблюдаются значительно чаще, чем у женщин, причем это преобладание колеблется для различных видов опухолей в широких пределах. Так, по данным И. Н. Смирновой, низкодифференцированные опухоли у мужчин наблюдались чаще, чем у женщин, в 1,5 раза; дифференцированные встречались чаще в 2,3 раза, а отдельно взятый рак миндалин наблюдался в 7,5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. При этом как у мужчин, так и у женщин злокачественные опухоли глотки чаще встречались между 30 и 60 годами. Саркомам глотки свойствен вообще и более молодой и даже детский возраст, в то время как рак глотки развивается преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
В настоящее время при классификации злокачественных опухолей глотки наряду с давно разработанным разделением их по признакам тех тканей, из которых они произошли (раки, саркомы, смешанные опухоли и прочие), используется также чувствительность этих опухолей к лучам Рентгена и радия. Такая классификация (Н. А. Карпов) предусматривает деление всех злокачественных опухолей глотки на следующие две основные группы: 1) низкодифференцированные высокочувствительные к рентгено- и радиооблучениям (условно они именуются недифференцированными — радиочувствительными опухолями) и 2) дифференцированные, менее рентгено-радиочувствительные (условно они называются дифференцированными радиорезистными опухолями).
Чувствительность к лучам Рентгена и радия тем больше, чем ниже дифференцированность (зрелость) опухолевых клеток 1. Низкая дифференцированность и высокий уровень рентгено-радиочувствительности совпадают с высокой злокачественностью опухолей.
На этом основано цитологическое определение степени злокачественности. Так, по Бродерсу, низкая, I степень злокачественности опухоли имеет место при выявлении в препаратах опухоли 75% дифференцированных клеток и лишь 25% недифференцированных; II степень устанавливается при равном соотношении дифференцированных и недифференцированных клеток; III степень — при наличии 75% недифференцированных и лишь 25% дифференцированных. К наивысшей, IV степени злокачественности относятся опухоли, содержащие 100% недифференцированных клеток. Для оценки злокачественности учитываются митозы, клетки с гиперхромным ядрышком, пойкилоцитоз, анизоцитоз и пр. (Л. М. Шабад). Такого рода морфологическая оценка злокачественности помогает в обосновании выбора лечения и прогноза. Для оценки злокачественности в диагностических и прогностических целях используется степень чувствительности опухоли к лучам Рентгена и радия при пробных облучениях. Это особенно важно, когда биопсия нецелесообразна, например, из-за малой доступности опухоли или опасений спровоцировать ею диссеминацию и метастазирование.
К наиболее злокачественным низкодифференцированным относятся в первую очередь опухоли глотки, происходящие из тканей глоточного лимфаденоидного аппарата — эпителия лакун миндаликов, лимфоидных и ретикулярных клеток. Из этих элементов происходят: 1) лимфоэпителиальные опухоли (Шминке, Ревершон и Кутар); 2) рететелиальные опухоли или ретикулоцитомы (ранее относившиеся к лимфосаркомам или альвеолярным саркомам); 3) переходноклеточный (низкодифференцированный) рак и, наконец, 4) наименее дифференцированные — цитобластомы, генез которых остается неясным. Все эти опухоли имеют следующие общие черты:
Дифференцированные (радиорезистентные) злокачественные опухоли глотки чаще представляют собой раки (ороговевающие, неороговевающие, аденокарциномы) и гораздо реже — саркомы (веретено-, кругло- и полиморфноклеточные), фибро- и миксосаркомы.
Низкодифференцированные опухоли глотки встречаются чаще дифференцированных.
Наряду с некоторым сходством клиники всех злокачественных опухолей глотки они имеют и особенности, позволяющие в некоторых случаях на основании анамнеза и данных осмотра определить предположительно, а иногда и точно принадлежность обнаруженной опухоли к той или иной группе. Так, раковым опухолям более, чем саркомам, свойственны ранние боли,— что объясняется инфильтрирующим характером роста раковых клеток, внедряющихся в окружающие, богато иннервированные ткани глотки. По размерам раковые опухоли меньше саркомы, что объясняется инфильтрирующим ростом и ранним распадом их.
При осмотре глотки могут быть разграничены две формы дифференцированного рака: 1) язвенная и 2)папилломатозная.
Первая, наиболее частая форма характеризуется небольшим выпячиванием самой опухоли в просвет глотки и ранним изъязвлением ее с характерной (хрящевой) плотностью краев опухоли. Такая язва отличается развороченными краями и кратерообразным дном. Микроскопически в большинстве случаев такие опухоли состоят из ороговевающих клеток. Регионарное метастазирование наблюдается сравнительно рано в виде плотных, сначала небольших и подвижных узлов, прощупываемых вначале в глубоких верхних шейных железах. Этой форме свойственны раннее глубокое прорастание тканей и связанные с этим иррадиирующие боли, что особенно характерно для опухолей, поражающих зевные миндалины (рис. 180). Папилломатозная, гораздо более редкая форма развивается незаметно из доброкачественных папиллом взрослых. Превращение проявляется увеличением их объема, распространением их по поверхности, изъязвлением и кровоточивостью, не свойственной доброкачественным папилломам. Эта форма рака хотя и протекает как поверхностная, но склонна к метастазированию.
Дифференцированные опухоли соединительнотканного происхождения, т. е. разных видов саркомы, встречаются, как уже упоминалось, в глотке очень редко, причем исходят они преимущественно из окологлоточного пространства. Поверхность их, покрытая слизистой, бледна, долго не воспаляется и не изъязвляется даже при значительном размере опухоли. На поверхности видны растянутые кровеносные сосуды. Больные с такими опухолями не испытывают болей вплоть до развития больших изъязвлений и метастазов. Ранними симптомами их являются лишь функциональные расстройства механического порядка, вызванные сужением просвета глотки опухолью.
Низкодифференцированные (радиочувствительные) опухоли глотки (т. е. лимфоэпителиомы, ретикулоцитомы, переходноклеточные раки и цитобластомы) отличаются быстрым ростом и ранним возникновением регионарных метастазов. Характерной особенностью этих опухолей является то, что рост регионарных метастазов опережает рост основной опухоли. Первично возникающая опухоль миндалины в первые недели и месяцы может походить на обычную одностороннюю гипертрофию миндалин. Требуется опыт и онкологическая настороженность, чтобы по сопоставлению односторонне увеличенного миндалика с прощупывающимися лимфатическими узлами высказать предположение о наличии злокачественной опухоли. Поэтому недостаточное знакомство с такой особенностью этих опухолей давало повод принимать шейные метастазы в лимфатические узлы за первичный очаг и ставить диагноз бранхиогенного рака шейных лимфатических узлов или лимфосаркомы их.
Что касается развития исходного очага низкодифференцированных опухолей глотки, то скорость их роста неодинакова. Так, многократно описывались наряду с опухолями, постепенно увеличивающимися в течение нескольких месяцев, и такие, которые за 2—3 недели резко выпячивались в просвет глотки, оттесняя мягкое нёбо и язычок в здоровую сторону. Подобная быстрота развития побуждала врачей рассматривать заболевание не как опухоль, а как воспаление миндалика и околоминдаликовой ткани. Описывались случаи, когда подозрения в отношении паратонзиллярного абсцесса побуждали к напрасным разрезам таких опухолей в поисках гноя.
Однако наблюдается и более медленный рост низкодифференцированных опухолей глотки. Так, в некоторых случаях от первых проявлений опухоли до резкого смещения мягкого нёба и языка проходит несколько месяцев, за время которых шейные метастазы без лучевого лечения превращаются в большие пакеты желез, заметно деформирующие шею (III стадия).
Низкодифференцированные опухоли глотки могут изъязвляться (рис. 181) сравнительно быстро, но могут оставаться и без изъязвления (рис. 182) длительное время — до последней, IV стадии. Изъязвление низкодифференцированных опухолей в отличие от дифференцированных раковых опухолей характеризуется возникновением сначала множественных эрозий на поверхности уже большой опухоли. Затем эти эрозии сливаются, распад опухоли захватывает значительную ее часть, появляется неприятный запах. Характерной для раковой опухоли длительно существующей кратерообразной язвы с плотными краями и низкодифференцированных опухолей не наблюдается.
Для раннего выявления регионарных метастазов большое значение имеет тщательная пальпация шейных лимфатических узлов. Учет наиболее раннего проявления и распределения увеличенных лимфатических узлов при тех или иных локализациях опухолей в глотке привел к построению ряда схем. Заслуживает внимания схема Дюкена (рис. 183). Из этой схемы следует, что при носоглоточных опухолях раньше поражаются самые верхние глубокие шейные лимфатические узлы, т. е. заглоточные и зашиловидные, залегающие вдоль внутренней яремной вены на уровне первого и отчасти второго шейных позвонков. При ротоглоточных локализациях опухоли метастазы по ходу внутренней яремной вены располагаются на всем протяжении второго и третьего и отчасти даже четвертого шейных позвонков.
При злокачественных опухолях носоглотки первые регионарные метастазы следует искать в верхне-боковых шейных лимфатических узлах, которые располагаются под верхней третью грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня верхушки сосцевидного отростка, между мышцей и восходящей ветвью челюсти; целесообразно в момент пальпации несколько повернуть и наклонить голову больного в противоположную сторону. Опухоли зевных миндаликов дают первые метастазы в глубокие шейные лимфатические узлы несколько ниже — на уровне угла нижней челюсти. Опухоли нижнего отдела глотки рано метастазируют в глубокие шейные лимфатические узлы, залегающие уже на уровне верхнего края щитовидного хряща (т. е. в области бифуркации сонной артерии).
Диагностика злокачественных опухолей глотки нетрудна в поздних стадиях (III—IV) и очень трудна в самых ранних стадиях (I—II).
Среди мероприятий, предупреждающих и позволяющих избегнуть диагностических ошибок и затруднений, важнейшими являются следующие. Необходимо обращать особое внимание на пальпацию глубоких шейных лимфатических узлов. При их увеличении и уплотнении необходимо тщательное обследование всех отделов верхних дыхательных путей в отношении возможных опухолей. При жалобах на заложенность уха, при наличии даже небольших симптомов со стороны носа и носоглотки в сочетании с тригеминальными болями надо обследовать в первую очередь носоглотку не только путем обычной задней риноскопии, но с применением анестезии и оттягивания мягкого нёба. Важное значение имеет пальпация носоглотки. При дисфагии и асимметрии в гортаноглотке ларингоскопия должна производиться с оттягиванием гортани кпереди после предварительной анестезии. При обнаружении опухоли и ее доступности производится биопсия. Результаты ее приобретают ценность лишь при сопоставлении с клинической картиной. Следует иметь в виду, что однократное ненахождение опухолевых элементов в препаратах не может полностью отменить клинически поставленный диагноз опухоли глотки, поскольку не исключается возможность взятия вместо опухоли окружающей ее ткани. Поэтому в сомнительных случаях биопсию следует повторить, а за больным продолжать наблюдение.
Основным методом лечения злокачественных опухолей глотки является лучевой, а доброкачественных — хирургический. При дифференцированных, менее чувствительных к облучению злокачественных опухолях и при доброкачественных, с высокой склонностью к малигнизации, а также в подозрительных случаях применяется комбинированный метод, состоящий из предварительного лучевого лечения, а затем хирургического удаления опухоли (или ее диатермокоагуляции). Лечебная роль принадлежит также и перевязке (а по Н. А. Карпову, и перерезке) наружной сонной артерии с обеих сторон. В некоторых случаях после радикальной операции показано проведение лучевой терапии.
При низкодифференцированных (рентгено-радиочувствительных) опухолях глотки оперативное удаление их противопоказано. Лишь в процессе проведения лучевой терапии применяется перевязка сонной артерии.
Лучевое лечение опухолей представляет специальную область онко-рентгено-радиологии. В этой области применяются различные методы рентгенотерапии, дистанционной кюритерапии, а также внутриполостная (интракавитальная) и внутриопухолевая (интратуморальная) кюритерапия в форме введения радиоактивных препаратов на строго определенные сроки. Если после окончания лучевой терапии имеется остаток на месте первичной опухоли, то удаление его производится электроэксцизией или электрокоагуляцией. Остатки регионарных метастазов после лучевого лечения удаляются, согласно правилам онкологии, вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами и с окружающей клетчаткой. При этом удаляются одним блоком и грудино-ключично-сосковая мышца, и внутренняя яремная вена (операция Крайля).
Дозировка лучистой энергии при злокачественных опухолях глотки должна быть максимальной (8—10 тыс. рентген). Лечение проводится под контролем состояния крови и других показателей индивидуальной чувствительности больного. При неизбежных сопутствующих и иногда тяжелых для больного побочных явлениях (радиоэпителииты) назначаются антибиотики, переливание крови, гормонотерапия, витамины, диетическое питание и другие меры.
Если прогноз при доброкачественных опухолях глотки чаще всего благоприятный, то при доброкачественных опухолях, склонных к рецидивам и малигнизации, прогноз зависит от стадии и возможности полного удаления опухоли. При злокачественных же опухолях глотки и особенно высокозлокачественных прогноз, даже при первом благоприятном действии облучения, должен предусматривать в дальнейшем частое возникновение рецидивов и прогрессирующий рост метастазов. Даже при использовании современных методов лечения излечение, прослеженное в течение 5 лет, по данным большинства авторов, не превышает 15—26% (Н. А. Карпов и И. Н. Смирнова, 1962).
1 Исключения из этого правила весьма редки, например злокачественная меланома и мультиформная глиобластома, отличающиеся малой дифференцированностью при малой чувствительности к лучам (Л. М. Шабад).
2 Эти пять признаков дали основание объединить все эти опухоли в одну группу под названием тонзиллярных радиочувствительных опухолей (Н. А. Карпов).