Из доброкачественных новообразований в пищеводе встречаются фибромы, миомы, липомы, аденомы, папилломы. Все они, за исключением папиллом, растут очень медленно, располагаются подслизисто, слегка вдаваясь в просвет пищевода и не вызывая дисфагии. Значительно реже доброкачественные опухоли имеют длинную ножку, достигают больших размеров и представляют механическое препятствие для прохождения пищи. Такие опухоли носят название полипов пищевода.
Различают полипы, исходящие из области печатки перстневидного хряща и из начального отдела пищевода, располагающиеся на уровне бифуркации трахеи и в нижнем отделе пищевода. Первые встречаются чаще, они могут выбрасываться в глотку и полость рта. В нашей клинике находилась женщина 51 года, у которой периодически самостоятельно или при надавливании на корень языка в полости рта появлялось опухолевидное образование розового цвета величиною с небольшой огурец, доходящее до кончика языка (рис. 233). При этом возникало затруднение дыхания. Если больная, поймав пальцами, отводила опухоль в сторону, свободное дыхание восстанавливалось. Опухоль росла из начального отдела пищевода. С помощью гипофарингоскопии она легко удалена после пересечения ножки электрокаутером. Длина опухоли 13 см, толщина от 0,8 до 2 см. Через 10 лет у этой женщины из начального отдела пищевода снова был удален такой же величины полип. Следовательно, эти опухоли могут рецидивировать.
Из злокачественных новообразований в пищеводе бывают рак и саркома.
Рак пищевода по частоте занимает одно из первых мест среди раковых опухолей вообще. В патологии пищевода он также имеет большой удельный вес.
Рак пищевода значительно чаще бывает у мужчин, чем у женщин, в возрасте после 40 лет. Локализуется рак в различных отделах пищевода, однако установлено, что наиболее часто он определяется у кардии желудка. Далее следует шейный и, наконец, грудной отдел.
Симптомы при раке пищевода обычно делят на три группы: местные, общие и симптомы со стороны близлежащих органов.
Местные симптомы долгое время могут быть незначительными или отсутствовать вовсе. Обычно больной периодически и без видимых причин начинает ощущать неловкость или стеснение за грудиной, остановку пищи, которая проходит в желудок после глотка воды. С течением времени эти ощущения повторяются все чаще и чаще, останавливается не только твердая, но и кашицеобразная и жидкая пища, появляется срыгивание пищи и даже пищеводная рвота, к рвотным массам может примешиваться кровь. Наконец, пища перестает проходить вовсе. После распада опухоли просвет пищевода временно восстанавливается, и пища начинает более или менее свободно проходить.
Весьма частым местным симптомом при раке пищевода являются боли спонтанные или только при приеме пищи. Иногда боли начинают ощущаться задолго до появления непроходимости. Они носят тупой или, наоборот, жгучий характер, отдают в грудину, в руку, в сердце, между лопатками. При раке нижнего отдела пищевода боли, как и непроходимость пищевода, возникают поздно и порою внезапно. При раке кардии инфильтрат нередко появляется в начальной части желудка и до тех пор, пока он не переходит в наддиафрагмальную часть пищевода, может оставаться бессимптомным.
Почти постоянным местным симптомом является повышенное образование слизи и усиленная саливация, которые носят рефлекторный характер. Когда раковая опухоль распадается, изо рта больного слышно зловоние, а в рвотных массах обнаруживают частицы опухолевой ткани.
Общие симптомы появляются в далеко зашедших случаях болезни. Это — исхудание, зависящее как от недостаточного питания, так и от раковой интоксикации. Больной теряет в весе, становится бледным, цвет кожи лица — землистым, силы его быстро тают. Вследствие интоксикации и присоединения вторичной инфекции температура повышается, нарушается сердечная деятельность.
В процессе роста рак пищевода может переходить на соседние органы: щитовидную железу, трахею и бронхи, сдавливать или прорастать нижнегортанные и блуждающие нервы. В таких случаях симптомы со стороны перечисленных органов маскируют основной очаг поражения. Так, при сдавлении нижнегортанных нервов с обеих сторон основным симптомом является затруднение дыхания. При вовлечении симпатического нерва развивается синдром Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока. При прорастаниях опухоли в трахею и бронхи помимо затруднения дыхания больных беспокоит кашель, вызываемый попаданием пищи вдыхательные пути, что в конечном итоге приводит к аспирационнои пневмонии или гангрене легкого.
Из грудного отдела пищевода раковый процесс иногда распространяется в средостение, а из нижнего дает метастазы в органы брюшной полости.
Распознавание рака. Жалобы и анамнестические данные имеют определенное значение, но, к сожалению, больше в запущенных случаях. В начале же заболевания, когда они мало выражены, не совсем определенны, носят периодический характер, роль их заключается в том, что они диктуют необходимость объективного исследования пищевода, которое надо начинать с рентгеноскопии.
При рентгеноскопии, если опухоль вдается в просвет пищевода, заметно, как контрастное вещество обходит этот участок или временно над ним останавливается (от присоединения рефлекторного спазма). В тени контрастнозаполненного пищевода образуется дефект, так называемый дефект наполнения. В дальнейшем при распаде опухоли на соответствующем участке стенка пищевода теряет правильный контур, представляется как бы изъеденной (мышами). В местах раковой инфильтрации перистальтика отсутствует. Изредка при рентгеноскопии рак имеет вид ограниченной опухоли, суживающей просвет пищевода, края которой могут оставаться гладкими. При полной непроходимости контрастное вещество заполняет просвет пищевода над опухолью, а затем извергается обратно.
При рентгеноскопии можно определить протяженность опухоли по длине пищевода, правда, не совсем четко, так как нельзя установить, в какой мере непроходимость зависит от самой опухоли и в какой — от сопутствующего спазма.
Осмотр через эзофагоскоп позволяет установить разные картины не только в зависимости от стадии и локализации опухоли, но и при различных формах рака пищевода. Наиболее распространенной является классификация рака пищевода, предусматривающая следующие 4 формы: эндофитную, экзофитную, циркулярную и кардиальную (юкстакардиальную, по А. И. Савицкому).
При эндофитной форме рака в начальной стадии слизистая оболочка на небольшом участке пищевода белесовата или, наоборот, гиперемирована; рельеф ее нарушен: продольные складки сглажены, нет отчетливой картины розетки. Вследствие инфильтрации мышечной стенки проходимость пищевода может быть нарушена даже в тех случаях, когда опухоль не выступает в просвет. При дотрагивании концом тубуса ощущается уплотнение и неподатливость стенки. Целость слизистой оболочки вначале сохранена. С течением времени в стенке пищевода появляется плоская язва. Края ее плотные, дно зернистое, покрыто грязно-серым налетом, кровоточит. Прикосновение к ней сопровождается усилением кровотечения, зонд проникает глубоко в ткани. Просвет пищевода сужен незначительно, но прохождение пищи вызывает резкую боль. Опухоль прорастает в соседние органы, чаще всего в трахею или бронх. Налицо выраженная кахексия.
При экзофитной форме уже в ранних стадиях рентгеноскопически и при эзофагоскопии обнаруживается вдающаяся в просвет пищевода опухоль на широком основании, напоминающая по внешнему виду цветную капусту, тутовую ягоду или плотный бугристый узел с экскориациями и кровоизлиянием. Опухоль скоро распадается и кровоточит. Язва с плотными краями, имеет сальное и грязное дно. Присоединение вторичной инфекции сопровождается зловонием.
При циркулярной форме опухоль захватывает все стенки пищевода и концентрически суживает его просвет. Картина несколько напоминает последствия химического ожога, но здесь края сужения не бледные и не гладкие, как после ожога, а насыщеннокрасные и шероховатые. Над опухолью нет расширения пищевода, как при послеожоговом стенозе. Распознавание опухоли помогают анамнез, пол мужской и пожилой возраст больного.
Раком кардии называют такую опухоль, которая располагается по ту или другую сторону от границы между пищеводом и желудком. Опухоль на желудочной стороне кардии распознается труднее, так как при эзофагоскопии она не видна. Затруднение при попытке ввести трубку в желудок заставляет предположить здесь опухоль. Постоянный спазм сфинктера пищевода в этом месте усиливается за счет новообразования. В тех случаях, когда удается преодолеть мышечный спазм и войти в желудок, в начальных стадиях рака бывает заметно изменение цвета слизистой оболочки (она становится белесоватой или багрово-красной) и сглаженность характерных для желудка складок. Если опухоль распространяется кверху и переходит указанную границу или возникает выше ее, то даже в начальной стадии можно видеть бугристый кровоточащий вырост, изменяющий нормальную картину мышечной розетки. Распавшаяся опухоль представляет собой язву с неровными краями и грязным дном. По гистологическому строению это чаще всего аденокарцинома, а не плоскоклеточный рак, обычный для пищевода.
Поставить правильный диагноз на основании однократного осмотра пищевода удается не всегда. Иногда нужно бывает оставить больного под наблюдением и повторить эзофагоскопию через две-три недели. Точность диагноза обеспечивает положительный результат микроскопического исследования пробного кусочка.
Биопсию следует делать так, чтобы были захвачены довольно глубокие ткани. Взятие кусочка с поверхности новообразования не гарантирует правильности заключения. Вокруг изъязвившейся опухоли имеется обычно вторичный воспалительный процесс, что и подтверждает гистолог, если кусочек был взят с поверхности.
При взятии кусочка лучше пользоваться ложкообразными (чашечкообразными) щипцами из эзофагоскопического набора, а если опухоль плотная — кусачками Краузе. Во время биопсии частицы опухоли иногда попадают в трубку или выплевываются больным при позывах на рвоту. Поэтому трубку эзофагоскопа следует всегда тщательно осматривать. Рекомендуют также исследовать на наличие раковых клеток слизь с ватных тампонов. Появляющееся на месте взятия кусочка кровотечение уменьшается после смазывания ранки 3-5% раствором азотнокислого серебра или 10% настойкой йода.
Диагностика рака путем эзофагоскопии наиболее затруднительна в самом начале шейного отдела из-за мышечного спазма, при внезапном преодолении которого трубка может проскользнуть мимо опухоли.
Лечение рака пищевода комбинированное: радикальная операция и радий-рентгенотерапия. При невозможности произвести радикальную операцию ограничиваются паллиативными хирургическими вмешательствами, из которых наиболее часто делают гастростомию. С целью уменьшения болей назначают подкожные инъекции морфина, пантопона, а также атропин.
Исходы при раке пищевода в значительной степени зависят от того, насколько рано распознана опухоль.
Саркома встречается значительно реже и по клинической картине мало отличается от рака.