Химические ожоги пищевода встречаются нередко. Они наносятся щелочами — нашатырным спиртом, едким калием или едким натром (каустической содой), имеющими довольно широкое применение в домашнем хозяйстве, и сильными кислотами — серной, азотной, карболовой, соляной. Эти вещества проглатывают случайно при неправильном хранении. Чаще их выпивают маленькие дети, а иногда и взрослые вместо воды, водки или кваса.
Случайно взятые в рот кислота или щелочь обычно сразу же выплевываются. В таких случаях повреждение наносится главным образом в полости рта и глотки, и только несколько капель обжигающего вещества попадает в пищевод. Большие количества выпивают самоубийцы, поэтому у них ожог занимает значительную поверхность пищевода.
Вследствие мышечного спазма в местах физиологических сужений, особенно в шейном отделе и у кардии желудка, обжигающее вещество задерживается дольше и наносит большие повреждения, чем в других местах.
Степень выраженности ожога, протяженность его зависят от характера и количества химического вещества, его концентрации, а также от индивидуальных особенностей организма и частично от мер неотложной помощи.
Наиболее тяжелые явления в пищеводе развиваются после ожога едкими щелочами, которые глубоко проникают в ткани. Из кислот в нисходящем порядке можно назвать серную, азотную, карболовую. Уксусная, лимонная кислоты, а также нашатырный спирт наносят значительно меньшие повреждения.
При кратковременном воздействии слабых веществ повреждения бывают поверхностными и затрагивают только эпителий слизистой оболочки; образовавшаяся после слущивания его эрозия быстро подживает, не оставляя никаких следов.
Под влиянием сильных кислот и щелочей в тканях пищевода развиваются тяжелые патологические изменения, которые обычно делят на 4 стадии, нерезко разграниченные одна от другой.
Первая стадия. Слизистая оболочка на месте ожога воспаляется, становится красной, разрыхляется и отекает; чувствительность ее резко повышается. Вследствие спазма мускулатуры проходимость пищевода значительно нарушается или даже исчезает вовсе. В дальнейшем слизистая оболочка некротизируется и отторгается, образуются язвы. Начинается вторая стадия — стадия язв и грануляций. Если химическое вещество было особенно едким, например каустическая сода или серная кислота, некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистый и даже мышечный слой. Слизистая оболочка отходит большими пластами; иногда она выделяется целиком в виде слепка пищевода, оставляя сплошную язвенную поверхность. Язвы покрываются сочными грануляциями, иногда чрезмерно разрастающимися.
Эта стадия постепенно переходит в следующую — стадию рубцевания. Грануляции уплотняются, новообразованная рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцовой и стягивает стенки пищевода, уменьшая просвет его. В зависимости от степени ожога рубцы бывают то поверхностные, так называемые кожистые, в виде перепонок и клапанов, выполняющие часть просвета пищевода, то грубые, каллезные, суживающие его концентрически и оставляющие лишь небольшое отверстие.
Образование сужений — это четвертая стадия патологических изменений. Сужения различаются двух родов: поперечные и трубчатые. Поперечные сужения занимают по длине пищевода не более 2-3 см, продольные располагаются на значительно большем протяжении. Полностью сформированные, они узнаются по белесоватому виду и ригидности пищеводной стенки.
Рубцовых сужений может быть несколько. Если в рубец втягиваются все слои пищеводной стенки и окружающая клетчатка, пищевод оказывается спаянным с соседними органами, сильно деформированным и изогнутым. Иногда передняя и задняя стенки пищевода срастаются, и просвет его облитерируется.
Первый период описанных изменений длится примерно одну-полторы недели, гранулирование — несколько недель, а стадии рубцевания и стенозирования значительно дольше — от полутора-двух месяцев до нескольких лет.
С образованием рубцов патоморфологические изменения в пищеводе не заканчиваются. После возникновения сужения для проталкивания пищевого комка к мускулатуре пищевода предъявляются большие, чем обычно, требования, поэтому мускулатура над сужением гипертрофируется. С течением времени наступает недостаточность ее, и участок пищевода над сужением расширяется, превращаясь в дряблый мешок. (На дне мешка пища застаивается, разлагается и поддерживает воспалительный процесс, что в свою очередь уменьшает просвет пищевода и может также вести к рубцеванию.
Симптоматология при ожогах пищевода различна в разных стадиях. Непосредственно после проглатывания едкого вещества пострадавший ощущает сильное жжение во рту, глотке и в пищеводе. Глотание становится резко болезненным. Вскоре присоединяется усиленная саливация, срыгивание слизи с примесью крови. Пища, даже жидкая, не проходит. Больной бледен, угнетен, на лице выражение испуга и отчаяния; его мучит жажда. Температура тела повышена.
По прошествии нескольких дней боли уменьшаются и обычно к 8-12-му дню исчезают вовсе. К этому времени некротизированные ткани отходят и язвы покрываются грануляциями. Температура становится нормальной, общее состояние и настроение больного улучшаются. Больной теперь может есть не только жидкую, но и твердую пищу. Он сам, а иногда и врач считают, что наступило выздоровление, однако в действительности — это период мнимого благополучия. Если оставить больного без лечения, то вскоре у него снова появляется ощущение затруднения при прохождении пищи. Больной тщательно разжевывает пищу, от твердой переходит к кашицеобразной и жидкой, но чувствует, что и эта пища останавливается в пищеводе. Возобновляется срыгивание сразу после еды или через некоторое время или развивается настоящая пищеводная рвота. Больного опять мучит большое количество слюны и слизи, которые с трудом проходят через суженное место и сплевываются в виде тягучей пены.
Распознать химический ожог пищевода при наличии анамнеза нетрудно. В свежих случаях следы ожогов имеются в полости рта, глотки и гортани. Здесь слизистая оболочка красная, отдельные участки ее белого, серого или желтоватого цвета, кровоточат, прикосновение к ним резко болезненно. В нижнем отделе глотки, в грушевидных синусах много слюны. Если пострадала слизистая оболочка черпаловидных хрящей или надгортанника, развивается отек их, голосовая функция гортани нарушается, но до затруднения дыхания дело доходит редко.
Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни после ожога не показано, введение эзофагоскопа болезненно и резко затруднено из-за защитного спазма. Эти приемы откладываются обычно до середины второй недели после несчастного случая. При рентгеноскопии в это время выявляется остановка густой контрастной массы в пищеводе; бывает видно, как жидкая пища на определенном участке стекает вниз тонкой струйкой. При высоко расположенном препятствии контрастная масса задерживается также в валлекулах и грушевидных синусах. Рентгеноскопия не отражает полностью ни протяженности, ни степени сужения, так как остановка контрастной массы частично относится за счет защитного спазма мускулатуры пищевода. Лучше выявляет функциональное состояние стенок пищевода флуороскопия.
Эзофагоскопия дополняет данные рентгеноскопического исследования. При осмотре в ранних стадиях стенки пищевода оказываются резко гиперемированными, разрыхленными, отечными, легко кровоточат. Слизистая оболочка местами отсутствует, имеются язвы, покрытые сочными грануляциями, которые при прикосновении трубки или ватного тупфера кровоточат и отрываются. Когда рубцы еще свежие, их легко можно разорвать трубкой эзофагоскопа.
Молодые рубцы на стенках пищевода имеют вид продольных буро-красных блестящих полос, в более поздних стадиях они белесоватые. В просвет пищевода кожистые рубцы вдаются в виде тонких перепонок.
В других случаях грубые плотные рубцы притягивают друг к другу противоположные стенки или концентрически суживают пищевод. Стенки в этих местах мало податливы и не спадаются, канал пищевода представляется в виде воронки с отверстием на дне ее. Над воронкой пищевод расширен. Трубку аппарата приходится останавливать над сужением. Таким образом, осмотр с помощью эзофагоскопа позволяет выявить состояние тканей пищевода, точнее — определить уровень и степень сужения. В процессе лечения эзофагоскопия производится периодически для контроля.
После воздействия слабых химических веществ заболевание нередко заканчивается благополучно с полным восстановлением проходимости пищевода, при ожогах же сильными кислотами и щелочами прогноз всегда серьезный. После проглатывания их наступает тяжелая интоксикация, представляющая угрозу для жизни. При глубоких изъязвлениях, когда в воспалительный процесс вовлекается окружающая пищевод клетчатка, возникает гнойный периэзофагит или задний медиастинит. К этим тяжелым осложнениям может привести также прободение пищевода или желудка. К медиастиниту нередко присоединяется пневмония, гнойный плеврит или перикардит и тяжелая септикопиемия, от чего больные и погибают. Если пострадавший справляется с болезнью в первый период ее, то и в дальнейшем опасность для жизни не снимается: печальный исход может наступить от истощения при развившейся непроходимости пищевода.
Лечение при химических ожогах преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и предупреждение стенозирования пищевода.
Если отравленный попадает к врачу в первые 5-7 ч после получения ожога, то должно быть предпринято промывание желудка и нейтрализация отравляющего вещества. При отравлении едкой щелочью (каустической содой или аммиаком) дают выпить 1-2 стакана разбавленного наполовину водой столового уксуса или лимонного сока, а при отравлении кислотами — жженую магнезию (10% раствор), известковое молоко или столовую соду (двууглекислый натрий).
В первые дни, чтобы избавить отравленного от сильных болей, назначают впрыскивание морфина или пантопона. Полость рта и глотки необходимо полоскать дезинфицирующими растворами. Нужно следить за сердечной деятельностью. Для борьбы с инфекцией необходимо назначить антибиотики на первые две-три недели. Помимо внутримышечных инъекций дают раствор пенициллина внутрь чайными ложками. При подавлении вирулентности микробов умеряется рост грануляций и уменьшается опасность сильного стенозирования просвета пищевода.
С самого первого дня надо позаботиться о питании больного и о предупреждении обезвоживания. Прием пищи через рот в связи с резкой болезненностью почти полностью исключается, поэтому делают питательные клизмы. Борьба с обезвоживанием проводится так же, как при осложненных инородных телах пищевода. Весьма уместны капельные переливания крови и внутривенное введение глюкозы, гидролизатов белков. К концу первой недели больной в состоянии принимать жидкости. Еще через несколько дней можно разрешить прием грубой пищи, в известной мере препятствует образованию рубцов.
Я. Г. Диллон рекомендует давать больному через каждые два часа по столовой ложке прованского или рафинированного подсолнечного масла. Масло обволакивает слизистую оболочку, способствует отторжению некротизированных тканей, стиханию воспалительных явлений, уменьшению грануляций и быстрейшей эпителизации. По калорийности 200 мл масла в сутки достаточны для питания.
Вторая важная задача при лечении больных с ожогами пищевода, как уже было упомянуто, сводится к предупреждению стенозирования пищевода. Стенозирование начинается спустя две-три недели после ожога и достигает различных степеней.
Для предупреждения сужения просвета, как и для расширения уже суженного пищевода, производится бужирование. В настоящее время общепризнано, что бужирование следует начинать рано — с 8-10-го дня. При легких степенях ожога бужирование начинают несколько раньше (на 5-6-й день), а при очень тяжелых — на 15-20-й день. Производится оно эластическими матерчатыми, пропитанными специальным лаком, или хлорвиниловыми бужами.
До бужирования следует ориентироваться относительно проходимости пищевода с помощью контрастной рентгеноскопии или эзофагоскопии. Последняя дает возможность ввести буж под контролем зрения. Непосредственно перед бужированием больному полезно сделать глоток масла. При наклонности к спазмам впрыскивают атропин (1:1000), а для обезболивания можно дать больному выпить чайную ложку 0,5% раствора анестезина. Чтобы сделать буж мягче, его опускают в горячую воду.
В момент введения бужа больной должен сидеть спокойно с несколько наклоненной вперед головой, ребенок прочно фиксируется на руках у помощника. Язык отдавливают шпателем кпереди и книзу, конец бужа несколько сгибают и по указательному пальцу левой руки вводят в глотку, прося больного глотать. Во избежание перекусывания бужа детьми его пропускают через металлическую или деревянную катушку (от швейных ниток), вставленную между зубами. Внимание ребенка должно быть отвлечено, под подбородок подставлен тазик для стока слюны.
Буж следует вводить без всякого насилия и с большой осторожностью. Следует помнить, что очень легко сделать прободение истонченной над сужением стенки пищевода. Если воспользоваться эзофагоскопией, то можно отыскать начало сужения, располагающегося часто эксцентрически.
В первое время больные с трудом переносят пребывание бужа в пищеводе, поэтому вводят его на 5-10 мин, а затем на полчаса и больше, ежедневно или через день. В свежих случаях, вскоре после ожога, лучше начинать с толстых бужей — с №26-28 у взрослых, с №22-24 у детей. Если сужение уже рубцовое, подбирают буж соответствующего размера. Не следует стремиться производить расширение пищевода форсированно, быстро увеличивая номера бужей. Лучше два-три раза вводить один номер, а затем только переходить к следующему.
Появление при бужировании болей, отдающих в спину, указывает на разрыв рубцов, а иногда является симптомом прободения пищевода. В таких случаях, а также при повышении температуры тела на один градус и более, при обнаружении крови на буже должен быть сделан интервал в расширении пищевода, ограниченно или совсем исключено питание через рот и назначено впрыскивание антибиотиков. При благоприятных условиях через 3-5 дней бужирование можно возобновить.
Курс бужирования в свежих случаях ожогов длится обычно 11/2-2 месяца. Если за это время достигнута свободная проходимость всякой хорошо разжеванной пищи, больной должен быть выписан из стационара, но еще в течение нескольких месяцев периодически следует производить рентгеноскопию и вводить буж для контроля. При ухудшении курс бужирования повторяют. Если достаточная проходимость для пищи сохраняется в течение трех-четырех месяцев, человека можно считать выздоровевшим. Восстановление просвета пищевода до нормального наступает редко, обычно остается большее или меньшее сужение.
Другой метод лечения заключается в том, что на 6-7-й день после ожога в пищевод вводят желудочный зонд или дренажную трубку, производя смену ее через 8-10 дней. Для сохранения достаточного просвета пищевода требуется пребывание трубки в течение 25-30 дней. Преимущества этого способа, который называют также дренированием (С. В. Долженко), видят в том, что с самого начала обеспечивается полноценное питание, создается покой, вокруг трубки происходит формирование просвета пищевода. Однако больные не всегда переносят длительное пребывание зонда. Отрицательной стороной этого метода является также возможность возникновения перихондрита черпаловидных хрящей гортани, при первых же признаках которого зонд должен быть удален.
При развившемся уже рубцовом стенозе лечение проводят в течение нескольких лет, а то и всю жизнь. Больные с хроническими стенозами могут быть обучены самобужированию. Они нередко проделывают это с большой осторожностью и весьма искусно. Обучать самобужированию можно лишь по окончании курса лечения и при условии, что буж свободно проходит через суженное место.
Е. Н. Новик по поводу рубцовых стенозов предлагает проводить лечение стационарными эластическими трубками, которые находятся в пищеводе во время всего курса лечения, т. е. несколько месяцев. При этом для дилатации используется механическое действие отрыгиваемого больным воздуха. Методика заключается в том, что через нос в пищевод вводится соответственно величине просвета сужения резиновая трубка, проникающая в желудок; при резком сужении наружный диаметр трубки всего 1,5-2 мм. Через такую трубочку с помощью рекордовского шприца с иглой обеспечивается питание больного. Вместе с тем через эту же трубочку 4-5 раз в день нагнетается в желудок воздух в количестве 100-150 мл. Выстоящий из носа конец трубки после вдувания воздуха в желудок закрывается наглухо. При таких условиях отрыгиваемый больным воздух должен проходить между стенками пищевода и закрывающей просвет стриктуры резиновой трубкой. Силой отрыгиваемого воздуха преодолевается сопротивление рубцовой ткани, и просвет стриктуры постепенно увеличивается. Через несколько дней, по свидетельству автора, появляется возможность проглатывать жидкую пищу естественным путем при наличии в пищеводе трубки. С увеличением просвета пищевода введенная трубка через каждые 2-3 дня заменяется более широкой. Так поступают до тех пор, пока под постоянным действием отрыгиваемого воздуха просвет пищевода не достигает 6 мм в диаметре. Смена трубки производится по металлическому мандрену, который перед заменой трубки вводится в сменяемую.
Н. Ф. Иванова применяет ретроградное бужирование пищевода воздухом иначе, а именно: спустя 3-4 недели после гастростомии в желудок нагнетают воздух до ощущения больным легкого давления на диафрагму, затем желудочная стома закрывается левой рукой больного, а правой рукой он производит поглаживание верхней части живота до появления сокращения стенок желудка.
М. Г. Загарских при ожогах и стенозах пищевода пользуется для бужирования перитонеальными трубками, изготовленными из консервированной серозной оболочки слепой кишки крупного рогатого скота. Такое бужирование, по его наблюдениям, переносится больными легче, чем обычное, значительно сокращает срок лечения и дает хорошие результаты.
В последнее время все более широкое применение при свежих химических ожогах в сочетании с бужированием или без него находят гормональные препараты — АКТГ и кортизон. АКТГ назначают внутримышечно от 20 до 100 единиц в сутки, всего на курс лечения максимум 2400 единиц, а кортизон от 25 до 100 мг в сутки; общая доза для взрослых 2,8 г, для детей до 500 мг (Е. А. Мациевская). Детям Б. К. Волков в первые 3-4 дня впрыскивает внутримышечно по 10-35 единиц АКТГ два раза в сутки, а после ликвидации острых явлений заменяет его инъекциями кортизона по 12-25 мг два-три раза в сутки. Дозы следует снижать постепенно. Е. И. Ярославский применение бужирования в остром периоде считает травмирующей манипуляцией и потому противопоказанной. Основными лечебными факторами, по его мнению, являются спазмолитические, нейроплегические и ганглиоблокирующие, а также гормональные препараты.
В качестве подсобных при хронических стенозах применяются и другие способы лечения (разделение сращений диатермокоагуляцией, электролиз, д'арсонвализация, тканевая терапия).
Отечественными авторами предложены и выпускаются нашей промышленностью дилататоры, пищеводный скрытый нож, длинные ножницы.
В тех случаях, когда больной обращается за помощью с таким сужением пищевода, что буж через него провести не удается, приходится ставить вопрос о гастростомии. Эту операцию не следует откладывать и после недавно полученного ожога, если жидкая пища проходит, но вес больного прогрессивно падает. Накладывание желудочной фистулы до наступления резкого истощения больного улучшает послеоперационный прогноз.
Гастростомия обычно является только временным пособием, так как питание через тонкую трубку нельзя считать полноценным. Кроме того, наличие трубки в желудке угнетающе действует на психику больного. Поэтому, производя гастростомию, продолжают настойчивые попытки бужирования пищевода. Если даже самый тонкий зонд провести сверху не удается, прибегают к ретроградному бужированию «без конца». Для этого после гастростомии больному предлагают проглотить шелковую нитку (иногда с привязанным к ней металлическим шариком), затем вылавливают и выводят из желудка наружу ее конец, привязывая к нему тонкую резиновую трубку. Вытаскивая нитку через рот обратно, проводят натянутую и уплощенную трубку в суженное место пищевода, где и оставляют ее на некоторое время. После этого на нижний конец трубки насаживают другую, большего диаметра, и, таким образом, продолжают бужирование «без конца».
При стойких рубцовых сужениях шейного отдела пищевода А. И. Коломийченко и М. Е. Тамарин производят эзофагостомию, резецируя измененную часть пищевода. Если восстановить проходимость в грудном или нижнем отделе невозможно, общие хирурги прибегают к созданию нового антеторакального или интраторакального пищевода.
Рубцовые мембраны в нижнем отделе глотки, суживающие или закрывающие полностью вход в гортань, значительно осложняют положение больного и требуют дополнительных оперативных вмешательств.
Человек со стенозированным после ожога пищеводом должен постоянно при еде соблюдать большую осторожность, хорошо разжевывать пищу. небольшое отверстие в пищеводе может быть полностью обтурировано небольшим куском мяса или маленькой косточкой, а удаление инородного тела из стенозированного пищевода, как об этом уже упоминалось, дело нелегкое.
Профилактика химических ожогов пищевода сводится к разъяснению населению необходимости осторожного обращения с едкими веществами. При отпуске их из аптек эти вещества должны иметь предупреждающие сигнатурки с надписью «яд».