Химические ожоги пищевода встречаются нередко. Они наносятся щелочами — нашатырным спиртом, едким калием или едким натром (каустической содой), имеющими довольно широкое применение в домашнем хозяйстве, и сильными кислотами — серной, азотной, карболовой, соляной. Эти вещества проглатывают случайно при неправильном хранении. Чаще их выпивают маленькие дети, а иногда и взрослые вместо воды, водки или кваса.
Случайно взятые в рот кислота или щелочь обычно сразу же выплевываются. В таких случаях повреждение наносится главным образом в полости рта и глотки, и только несколько капель обжигающего вещества попадает в пищевод. Большие количества выпивают самоубийцы, поэтому у них ожог занимает значительную поверхность пищевода.
Вследствие мышечного спазма в местах физиологических сужений, особенно в шейном отделе и у кардии желудка, обжигающее вещество задерживается дольше и наносит большие повреждения, чем в других местах.
Степень выраженности ожога, протяженность его зависят от характера и количества химического вещества, его концентрации, а также от индивидуальных особенностей организма и частично от мер неотложной помощи.
Наиболее тяжелые явления в пищеводе развиваются после ожога едкими щелочами, которые глубоко проникают в ткани. Из кислот в нисходящем порядке можно назвать серную, азотную, карболовую. Уксусная, лимонная кислоты, а также нашатырный спирт наносят значительно меньшие повреждения.
При кратковременном воздействии слабых веществ повреждения бывают поверхностными и затрагивают только эпителий слизистой оболочки; образовавшаяся после слущивания его эрозия быстро подживает, не оставляя никаких следов.
Под влиянием сильных кислот и щелочей в тканях пищевода развиваются тяжелые патологические изменения, которые обычно делят на 4 стадии, нерезко разграниченные одна от другой.
Первая стадия. Слизистая оболочка на месте ожога воспаляется, становится красной, разрыхляется и отекает; чувствительность ее резко повышается. Вследствие спазма мускулатуры проходимость пищевода значительно нарушается или даже исчезает вовсе. В дальнейшем слизистая оболочка некротизируется и отторгается, образуются язвы. Начинается вторая стадия — стадия язв и грануляций. Если химическое вещество было особенно едким, например каустическая сода или серная кислота, некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистый и даже мышечный слой. Слизистая оболочка отходит большими пластами; иногда она выделяется целиком в виде слепка пищевода, оставляя сплошную язвенную поверхность. Язвы покрываются сочными грануляциями, иногда чрезмерно разрастающимися.
Эта стадия постепенно переходит в следующую — стадию рубцевания. Грануляции уплотняются, новообразованная рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцовой и стягивает стенки пищевода, уменьшая просвет его. В зависимости от степени ожога рубцы бывают то поверхностные, так называемые кожистые, в виде перепонок и клапанов, выполняющие часть просвета пищевода, то грубые, каллезные, суживающие его концентрически и оставляющие лишь небольшое отверстие.
Образование сужений — это четвертая стадия патологических изменений. Сужения различаются двух родов: поперечные и трубчатые. Поперечные сужения занимают по длине пищевода не более 2-3 см, продольные располагаются на значительно большем протяжении. Полностью сформированные, они узнаются по белесоватому виду и ригидности пищеводной стенки.
Рубцовых сужений может быть несколько. Если в рубец втягиваются все слои пищеводной стенки и окружающая клетчатка, пищевод оказывается спаянным с соседними органами, сильно деформированным и изогнутым. Иногда передняя и задняя стенки пищевода срастаются, и просвет его облитерируется.
Первый период описанных изменений длится примерно одну-полторы недели, гранулирование — несколько недель, а стадии рубцевания и стенозирования значительно дольше — от полутора-двух месяцев до нескольких лет.
С образованием рубцов патоморфологические изменения в пищеводе не заканчиваются. После возникновения сужения для проталкивания пищевого комка к мускулатуре пищевода предъявляются большие, чем обычно, требования, поэтому мускулатура над сужением гипертрофируется. С течением времени наступает недостаточность ее, и участок пищевода над сужением расширяется, превращаясь в дряблый мешок. (На дне мешка пища застаивается, разлагается и поддерживает воспалительный процесс, что в свою очередь уменьшает просвет пищевода и может также вести к рубцеванию.
Симптоматология при ожогах пищевода различна в разных стадиях. Непосредственно после проглатывания едкого вещества пострадавший ощущает сильное жжение во рту, глотке и в пищеводе. Глотание становится резко болезненным. Вскоре присоединяется усиленная саливация, срыгивание слизи с примесью крови. Пища, даже жидкая, не проходит. Больной бледен, угнетен, на лице выражение испуга и отчаяния; его мучит жажда. Температура тела повышена.
По прошествии нескольких дней боли уменьшаются и обычно к 8-12-му дню исчезают вовсе. К этому времени некротизированные ткани отходят и язвы покрываются грануляциями. Температура становится нормальной, общее состояние и настроение больного улучшаются. Больной теперь может есть не только жидкую, но и твердую пищу. Он сам, а иногда и врач считают, что наступило выздоровление, однако в действительности — это период мнимого благополучия. Если оставить больного без лечения, то вскоре у него снова появляется ощущение затруднения при прохождении пищи. Больной тщательно разжевывает пищу, от твердой переходит к кашицеобразной и жидкой, но чувствует, что и эта пища останавливается в пищеводе. Возобновляется срыгивание сразу после еды или через некоторое время или развивается настоящая пищеводная рвота. Больного опять мучит большое количество слюны и слизи, которые с трудом проходят через суженное место и сплевываются в виде тягучей пены.
Распознать химический ожог пищевода при наличии анамнеза нетрудно. В свежих случаях следы ожогов имеются в полости рта, глотки и гортани. Здесь слизистая оболочка красная, отдельные участки ее белого, серого или желтоватого цвета, кровоточат, прикосновение к ним резко болезненно. В нижнем отделе глотки, в грушевидных синусах много слюны. Если пострадала слизистая оболочка черпаловидных хрящей или надгортанника, развивается отек их, голосовая функция гортани нарушается, но до затруднения дыхания дело доходит редко.
Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни после ожога не показано, введение эзофагоскопа болезненно и резко затруднено из-за защитного спазма. Эти приемы откладываются обычно до середины второй недели после несчастного случая. При рентгеноскопии в это время выявляется остановка густой контрастной массы в пищеводе; бывает видно, как жидкая пища на определенном участке стекает вниз тонкой струйкой. При высоко расположенном препятствии контрастная масса задерживается также в валлекулах и грушевидных синусах. Рентгеноскопия не отражает полностью ни протяженности, ни степени сужения, так как остановка контрастной массы частично относится за счет защитного спазма мускулатуры пищевода. Лучше выявляет функциональное состояние стенок пищевода флуороскопия.
Эзофагоскопия дополняет данные рентгеноскопического исследования. При осмотре в ранних стадиях стенки пищевода оказываются резко гиперемированными, разрыхленными, отечными, легко кровоточат. Слизистая оболочка местами отсутствует, имеются язвы, покрытые сочными грануляциями, которые при прикосновении трубки или ватного тупфера кровоточат и отрываются. Когда рубцы еще свежие, их легко можно разорвать трубкой эзофагоскопа.
Молодые рубцы на стенках пищевода имеют вид продольных буро-красных блестящих полос, в более поздних стадиях они белесоватые. В просвет пищевода кожистые рубцы вдаются в виде тонких перепонок.
В других случаях грубые плотные рубцы притягивают друг к другу противоположные стенки или концентрически суживают пищевод. Стенки в этих местах мало податливы и не спадаются, канал пищевода представляется в виде воронки с отверстием на дне ее. Над воронкой пищевод расширен. Трубку аппарата приходится останавливать над сужением. Таким образом, осмотр с помощью эзофагоскопа позволяет выявить состояние тканей пищевода, точ