МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Существуют два способа объективного исследования пищевода: рентгенологический и эзофагоскопия. Показанием для них являются заболевания пищевода, вызывающие нарушения проходимости его. Сюда относятся инородные тела, опухоли, стриктуры всякого рода, дивертикулы, инфекционные гранулемы и т. д.

Рентгеновское просвечивание является простым и удобным способом исследования. Оно производится с введением контрастного вещества (сернокислый барий, сергозин). С помощью этого метода удается определить локализацию, протяженность сужения, но далеко не всегда можно решить вопрос о характере этих изменений; порою трудно сделать заключение и о том, какого они происхождения — органического или функционального. Уточняются перечисленные моменты при эзофагоскопии, которая дополняет данные рентгеновского исследования и производятся, как правило, после него. О рентгеноскопических картинах при отдельных заболеваниях пищевода и о некоторых специальных приемах при этом исследовании говорится в соответствующих главах.

Преимущество эзофагоскопии состоит также в том, что она позволяет взять для гистологического анализа кусочек ткани с подозрительного на злокачественное новообразование участка слизистой оболочки пищевода. При обнаружении доброкачественных опухолей и инородных тел эзофагоскопия из диагностической превращается в лечебную.

Для эзофагоскопии используются те же аппараты, что и для трахеобронхоскопии, причем употребляются смотровые трубки большого диаметра: №1 и №2 — у взрослых, №2 и №3 — у детей.

Прежде чем приступить к эзофагоскопии, нужно собрать подробный анамнез относительно настоящего и ранее перенесенных заболеваний не только пищевода, но и других органов, чтобы исключить противопоказания.

Противопоказания для эзофагоскопии в основном те же, что и для трахеобронхоскопии: выраженная сердечная недостаточность и атеросклероз, высокая степень гипертонии, стенозы гортани и трахеи. Резко выраженная аневризма аорты, острые воспалительные процессы в пищеводе считаются абсолютными противопоказаниями. В отдельных случаях, например при ущемленных инородных телах пищевода, когда имеется жизненная необходимость в удалении их, эндоскопию пищевода производят и при наличии этих заболеваний, но с особой осторожностью.

Как правило, эзофагоскопию производят натощак, так как возникающая при переполненном желудке рвота сильно затрудняет исследование.

Перед эзофагоскопией нужно измерить температуру тела и сосчитать пульс у больного, осмотреть полость рта, глотку и гортань, извлечь съемные зубные протезы, если они есть.

По поводу анестезии при эзофагоскопии существуют различные мнения. Ряд авторов (С. Беликов, Н. А. Паутов) полагает, что эзофагоскопию можно производить без всякой анестезии, так как она уничтожает только поверхностную чувствительность, а глубокая остается. Другие клиницисты рекомендуют применение общеобезболивающих средств в виде подкожного впрыскивания 1 мл 1% морфина или 1 мл 2% пантопона.

А. М. Рейнус считает, что лучшим анестезирующим веществом должно быть такое, которое способно вызывать понижение общей чувствительности и обладает противосудорожным действием. Таким веществом, по его мнению, является сернокислая магнезия. Он рекомендует впрыскивать за час до исследования 2 мл 50% сернокислой магнезии и 1,0 мл 1% морфина.

Довольно широкое применение при эзофагоскопии находят инъекции промедола в дозах 0,01-0,02 (1 мл 1-2% раствора). Препарат обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. Опыт показывает, что лучше всего комбинировать подкожное введение морфина или промедола за ¹/₂-1 ч до осмотра пищевода с местной анестезией распылением 2% раствора дикаина непосредственно перед исследованием. Обычно бывает достаточно трехкратного орошения анестетиком полости рта и глотки с интервалами в 1-2 мин. На это затрачивается примерно 1,5-2 мл раствора дикаина. Тем больным, у которых наблюдается повышение саливации, одновременно с впрыскиванием морфина вводят подкожно 1 мл солянокислого атропина 1:1000. В последние годы все чаще производят эзофагоскопию под внутривенным барбитуровым наркозом в сочетании с интубацией и применением релаксантов.

Разъяснительная беседа с больными имеет большое значение для спокойного и успешного проведения исследования.

Эзофагоскопия, как и трахеобронхоскопия, может производиться в различных положениях больного: сидячем и лежачем на том или другом боку, на спине или на животе. Необходимо научиться эзофагоскопировать по крайней мере в двух положениях — сидячем и лежачем, например на животе. В первом случае исследуемый сидит перед врачом на низкой скамейке, раздвинув в стороны ноги, чтобы колени его не мешали врачу подойти близко. Корпус исследуемого наклонен вперед, а голова не очень резко откинута назад и удерживается помощником. Во втором случае больного укладывают на столе так, что согнутые локти находятся у самого края стола. Удобным является также коленно-локтевое положение, при котором в момент осмотра шейного отдела передняя часть туловища (и голова) находится ниже таза; при осмотре грудного отдела — спина выравнивается; при осмотре кардиального отдела — таз опускается на пятки. Положение головы больного во время исследования изменяется самим оператором или по его указанию помощником. Для ориентировки о глубине нахождения трубки в пищеводе служит нижеприводимая таблица Гаккера (табл. 4).

Техника введения эзофагоскопа. Смотровую трубку подогревают до температуры тела над пламенем спиртовой горелки или опусканием в горячую воду, чтобы избежать появления в ней «тумана», и для лучшего скольжения смазывают вазелином. Исследуемый свободно, без всякого напряжения открывает рот и высовывает язык, который врач удерживает через марлевую салфетку левой рукой, одновременно защищая передние зубы указательным пальцем. Трубку эзофагоскопа вводят по языку почти горизонтально. Исследуемый при этом вытягивает шею, как бы стараясь наползти на трубку. Как только покажется верхний край надгортанника, трубку переводят в строго срединное положение, проксимальный конец ее одновременно приподнимают, а дистальный (клюв) опускают, оттягивают кпереди и продвигают глубже. Клюв трубки скользит по надгортаннику и находится теперь над входом в пищевод.

Начальное отверстие пищевода имеет форму поперечной щели или розетки и находится на расстоянии 15 см от края верхних резцов. Его называют ртом, а края щели — губами пищевода (рис. 231). Проведение инструмента в начальное отверстие пищевода (в «рот» пищевода) — самый ответственный момент эзофагоскопии. В этом месте нередко встречаются затруднения. Главным препятствием для проникновения трубки бывает спазм нижнего констриктора глотки и мышц пищевода. Именно для того, чтобы преодолеть этот спазм, и впрыскивают указанные ранее лекарственные вещества. Иногда, подведя трубку к входу в пищевод, нужно некоторое время выждать. Примерно через полминуты спазм исчезает и удается войти в пищевод. Здесь допустимо некоторое надавливание на переднюю часть «губы» пищевода и перстневидный хрящ. Однако это надавливание отнюдь не должно быть резким и грубым. Нужно помнить, что на уровне первого сужения имеется место, не покрытое продольными мышечными волокнами, через которое при насильственном продвижении трубки может быть сделан ложный ход. Для отыскания «рта» пищевода можно воспользоваться в качестве проводника ватодержателем.

Затруднения часто объясняются неправильным положением головы исследуемого. Если голова сильно отклонена назад и резко выпячена шея, пищевод уплощается и в виде узкой ленты придавливается к шейной части позвоночника. При грубом манипулировании и неправильном положении головы может быть ранена задняя стенка глотки. Это ранение обычно неопасное, но нужно стремиться избежать его.

В момент проведения трубки, вследствие сильного надавливания на гортань, может наступить асфиксия. Она быстро проходит после удаления трубки. Наконец, трубка может не двигаться оттого, что больной зажал ее зубами.

Когда все затруднения преодолены, легкими вращательными движениями в момент вдоха или глотания проникают клювом трубки в пищевод. После этого язык больного отпускают. По мере продвижения трубки фигура розетки заменяется воронкой, которая все больше уплощается, и трубка эзофагоскопа попадает в грудной отдел пищевода. Теперь смотровую трубку удлиняют, вкладывая внутреннюю.

В грудном отделе перед глазами исследующего зияющий просвет пищевода с продольными мышечными складками. Он следует за дыхательными движениями: при вдохе расширяется, при выдохе сужается. Так же отчетливо передаются пульсаторные колебания прилежащей аорты. Здесь трубка эзофагоскопа скользит по пищеводу свободно, но лишь в том случае, если длинные оси их совпадают. Боковые смещения, в случае необходимости, производятся за счет соответствующих (в противоположную сторону) изменений положения головы исследуемого, а не дистального конца трубки.

На расстоянии 35-36 см от зубного края просвет пищевода начинает смыкаться. В нижнем отделе он закрыт. Третье сужение, как и в шейном отделе, имеет вид розетки (рис. 232) и преодолевается с некоторым усилием, но скоро трубка как бы проваливается в желудок. Слизистая оболочка желудка узнается по высокой складчатости и темно-красному цвету, который отличает ее от бледно-розовой, гладкой, блестящей слизистой оболочки пищевода. При продвижении трубки осматривают просвет и стенки пищевода. Обратно трубку выводят медленно и уточняют данные осмотра.

Слизь, заполняющая просвет пищевода, отсасывается с помощью специального аппарата или удаляется ватодержателями. При свешивании головы за край стола у лежащего больного слизь и пищевые массы не только свободно стекают, но для освобождения от них можно промыть смотровую трубку струей воды. В этом большое преимущество исследования в лежачем положении. Иногда во время эзофагоскопии ранят слизистую оболочку, и наступает кровотечение. А. И. Савицкий рекомендует в таких случаях тампонаду ватными шариками, смоченными горячим физиологическим раствором поваренной соли. Если этого недостаточно, на кровоточащее место наносится раствор адреналина. При больших кровотечениях осмотр пищевода следует прервать, а ссадины тушировать 5% раствором азотнокислого серебра.

Эзофагоскопия вполне безопасное вмешательство, если она производится по достаточным показаниям, с соблюдением всех правил и в соответствующей обстановке. Продолжительность исследования должна соответствовать силам и выносливости больного. Это исследование можно производить в амбулаторных условиях, но в том случае, если при необходимости больной сразу же может быть госпитализирован. Иногда исследуемый в течение одного-двух дней испытывает боли при глотании. Температура у отдельных больных может повышаться до 37,5° C. При этом больному назначаются внутримышечные инъекции пенициллина и жидкая диета на два-три дня.