Хирургические вмешательства при лечении больных гайморитом могут быть экстра- и интраназальные. К экстраназальным относятся операции Калдвелл — Люка, А. Ф. Иванова и Денкера, а к интраназальным — операция Штурмана и Галле.
Операция Калдвелл — Люка. Анестезия. Слизистую оболочку носа, особенно нижнего носового хода, смазывают 5-10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Тем же раствором смазывают и слизистую преддверия рта. Затем впрыскивают 0,1-1% раствор новокаина с адреналином (1 капля на 1 мл раствора новокаина) в нескольких местах переходной складки в преддверии рта, с последующим продвижением иглы в fossa canina и к месту выхода нижнеглазничного нерва. Вторым глубоким уколом иглы кнаружи от скулового отростка верхней челюсти анестезируют чувствительные пути 2-й ветви тройничного нерва. После 5-минутного ожидания приступают к выполнению операции, которая состоит из следующих этапов.
Первый этап. Помощник поднимает тупым крючком верхнюю губу оперируемой стороны. Производят горизонтальный разрез слизистой и надкостницы по переходной складке, начиная от бокового резца и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Надкостницу и слизистую оболочку щеки отслаивают кверху до обнажения fossa canina (рис. 147).
Второй этап. Стамеской Воячека или простым желобоватым долотом делают в передней стенке пазухи отверстие диаметром 2 см, которое расширяют щипцами Гаека книзу, кзади и медиально до таких размеров, чтобы пазуха была обозрима (рис. 148).
Третий этап. Изогнутой ложкой удаляют патологическое содержимое — гипертрофированную слизистую оболочку, грануляции, полипы и пр. Особенно тщательно выскабливают слизистую гайморовой пазухи и ее бухт. Неизмененную слизистую не удаляют. Полное удаление слизистой недопустимо при атрофических катарах носа. В таких случаях рекомендуют удалять только явно патологические образования (грануляции и пр.), щадя слизистую оболочку.
Четвертый этап. Стамеской или долотом удаляют часть медиальной костной стенки пазухи на уровне нижнего носового хода с таким расчетом, чтобы не повредить надкостницу и слизистую оболочку боковой стенки носа. Следует добиваться, чтобы отверстие в кости имело подковообразную форму величиной с трехкопеечную монету. Острой ложкой необходимо сравнять нижний край отверстия до такой степени, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога.
Пятый этап. В нижний носовой ход вводят носовой корнцанг или изогнутый зонд, причем слизистая несколько выпячивается в гайморову пазуху, и острым миниатюрным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут из слизистой оболочки нижнего носового хода с основанием у дна носа. П-образный лоскут затем укладывают таким образом, чтобы он свободно лег на обнаженную от слизистой оболочки нижнюю стенку пазухи (рис. 149). Этот лоскут можно и не оставлять, а удалять; это удаление производится обязательно, если слизистая пазухи не выскабливается.
Шестой этап. На щеку оперированной стороны накладывают слегка давящую повязку. При отсутствии кровотечения введение тампонов в пазуху необязательно, так же как и зашивание раны.
Операции А. Ф. Иванова и Денкера представляют собой варианты операции Калдвелл — Люка. А. Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее fossae caninae, Денкер же операцию Калдвелл — Люка производит более радикально, увеличивая размер риностомы за счет нижнего и переднего края aperturae piriformis.
Эндоназальная операция через грушевидный гребень (Б. В. Еланцев). После местной анестезии производят разрез слизистой и надкостницы боковой стенки носа впереди переднего конца нижней раковины по краям грушевидного отверстия. Через этот разрез носовым распатором отслаивают слизистую и надкостницу нижнего носового хода, а также надкостницу передней стенки пазухи. Становится хорошо обозримым нижний край грушевидного отверстия. Прямым долотом сначала сверху на уровне прикрепления нижней раковины, а затем у основания грушевидного отверстия и по латеральному краю его сносят часть передней и медиальной стенок пазухи. Образуется достаточно широкое отверстие, через которое производят удаление слизистой оболочки пазухи. После этого из слизистой оболочки боковой стенки нижнего носового хода выкраивают П-образный лоскут, который укладывают на дно пазухи. На этом операцию заканчивают.
Выбор метода. При операциях на гайморовой пазухе не следует пользоваться каким-либо одним способом. В некоторых случаях технически удобной и клинически более эффективной может оказаться операция Калдвелл — Люка, в других же — внутриносовая по Штурману и Галле. Обусловливается это краниологическими данными. Исследования Г. Б. Вайнтрауба и К. И. Башмакова показали, что операция Штурман — Галле бывает более легко выполнима в тех случаях, когда угол, образуемый передней и медиальной стенками гайморовой пазухи, является прямым или тупым, и, наоборот, эта операция не может быть закончена по всем правилам при наличии острого угла. Совершенно иные соотношения имеются при производстве операции Калдвелл — Люка — она технически более проста при наличии острого угла, чем прямого или тупого. При остром угле медиальная стенка гайморовой пазухи близко прилежит к передней, что в значительной мере облегчает наложение риностомы. Для определения величины угла рекомендуется пользоваться рентгенографией с предварительным введением в гайморову пазуху контрастной массы.