Изолированные слепые ранения носа и его пазух не представляют собой опасности. Пуля или осколок снаряда, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая гнойное воспаление их. Посредством риноскопии, зондирования и рентгенографии инородное тело легко обнаруживается и извлекается обычными хирургическими приемами (операция Калдвелл — Люка, Киллиана и др.).
Гораздо опаснее для жизни пострадавшего огнестрельные повреждения носа и придаточных пазух с включением пограничных областей — черепной полости, глазницы, основания черепа и ретромаксиллярной ямки. Опасность таких комбинированных ранений обусловливается расположением в указанных областях мозговой ткани, органа зрения, крупных кровеносных сосудов и нервов. Так, например, ранение задней стенки гайморовой пазухи может сопровождаться повреждением pl. pterygoideus и a. maxillaris, в результате чего возникает сильное кровотечение. Ранение верхней стенки этой пазухи ведет к осложнениям со стороны глазницы, слезного мешка и глаза, вследствие чего возможны флегмоны глазницы, слезотечение и слепота.
Те же орбитальные осложнения являются частыми при ранении нижней стенки лобной пазухи, в случае же нарушения целости задней стенки этой пазухи наступают внутричерепные осложнения в виде интрадурального абсцесса, менингита и абсцесса лобной доли мозга. Не менее опасным является и ранение решетчатых клеток, особенно их задней группы, когда ранящий снаряд поражает lam. cribrosa, m. trochlearis, saccus lacrymalis и n. opticus. В таких случаях наступает аносмия, диплопия, слезотечение и слепота. Особенно тяжелым бывает состояние пострадавшего при ранении основной пазухи. Соседство ее с внутренней сонной артерией, кавернозным синусом, перекрестом зрительных нервов и гипофизом не исключает возможности и их ранения. Тогда может возникнуть сильное кровотечение, тромбоз синуса с последующей септикопиемией и менингит, слепота и несахарное мочеизнурение. В последующем ранение крупных сосудов приводит к образованию аневризм. Вполне понятно, что все эти прямые повреждения сосудов, нервов и органов, граничащих с пазухами, представляются крайне опасными для жизни пострадавшего. Даже в тех случаях, когда прямого ранения нет, наличие в слепом канале инородного тела вблизи жизненно важных органов может быть чревато серьезными последствиями. К тому же следует добавить, что и удаление такого глубоко залегающего инородного тела является чрезвычайно трудным. Вот почему клиника слепых ранений носа, придаточных пазух и пограничных областей составляет один из труднейших разделов работы ЛОР-хирурга.
При слепых огнестрельных поражениях, как правило, имеется только одно входное отверстие, направление же раневого канала в большинстве случаев не совпадает с ним, так как ранящий снаряд при ударе о костную ткань отклоняется в сторону. Поэтому прощупать зондом металлический осколок не представляется возможным. Только посредством рентгенографии удается более или менее точно определить локализацию инородного тела. Дело в том, что в условиях военного времени или по состоянию раненого рентгенография не всегда отвечает запросам клиники, и тогда доминирующим в определении локализации инородного тела являются клинические симптомы ранения. Однако, как показал опыт Великой Отечественной войны, каковы бы ни были ошибки рентгенодиагностики, введение коррекции при чтении рентгенограмм позволяет с большой точностью судить о месте расположения инородного тела. Следует только знать условия рентгенографии и исходные ориентиры. Наиболее привычными в практике и наиболее точно отражающими топику инородного тела являются профильные снимки в строго выдержанных плоскостях и фасные в назофронтальном положении с проекцией луча на protuberantia occipitalis ext. Эти проекции и следует считать основными, исходными.
Однако индивидуальные особенности лицевого скелета (длинные или короткие носы, выстояние скуловой дуги), а при ранениях черепа состояние больного, повязка, боли при укладке не всегда позволяют рентгенологу придать желаемое положение голове больного. Таким образом, на практике хирург не всегда будет иметь основные исходные рентгенограммы, и, следовательно, при чтении их он будет принужден вводить исправления. При коррекции надо знать некоторые основные ориентиры исходных рентгенограмм. Наиболее четким из них может служить нижняя челюсть. При правильно произведенных фасных снимках суставные головки нижней челюсти проецируются на нижнюю треть глазницы. Если голова раненого оказалась опущенной вниз, то головки челюсти будут занимать более высокое положение — они будут проецированы на середину глазницы или, даже, на верхнюю треть ее. При отклонении головы вверх головки челюсти на снимке окажутся расположенными значительно ниже глазниц. Сообразно с этим глубоко залегающее инородное тело при снимке с опущенной головой будет находиться выше, а при снимке с поднятой головой — ниже истинного своего положения. На фасных рентгенограммах изображения могут оказаться смещенными вправо или влево. В исходных, правильных снимках полулунные вырезки нижней челюсти не выявляются. Если же, например, правая вырезка отчетливо видна на снимке, то это значит, что голова раненого была несколько повернута влево и, следовательно, глубоко залегающее инородное тело оказывается смещенным вправо от истинной своей локализации. Совершенно такие же коррекции следует вводить и при чтении профильных снимков.
Пользуясь этими данными, ЛОР-хирург может более точно представить себе истинную локализацию инородного тела. Определив на основании клинических симптомов и коррекции рентгенограмм наличие и место залегания инородного тела, ЛОР-хирург должен решить еще один весьма серьезный вопрос — о показаниях к хирургическому вмешательству. Опыт Отечественной войны показал целесообразность схемы показаний к операциям, предложенной В. И. Воячеком. Автор разделяет инородные тела по признаку доступности на: 1) легко удалимые и 2) трудно удалимые, а по клиническим признакам — на: 1) вызывающие расстройства и 2) не вызывающие расстройств.
Инородные тела, вызывающие расстройства и легко удалимые, подлежат удалению. Извлечение трудно удалимых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено. Вопрос об удалении трудно доступных и вызывающих расстройства инородных тел решается сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств. Если операция является жизненно опасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительно не делать операции. Следует, однако, заметить, что в последнем случае решение вопроса о показаниях к операции обусловливается рядом факторов, например величиной, формой, местоположением осколка. Трудно себе представить целесообразность оставления у больного осколка снаряда с острыми краями, лежащего поблизости от крупных нервов и сосудов. Рано или поздно в таких случаях можно ожидать жизненно опасных осложнений. Вот почему, придерживаясь принципиальной схемы В. И. Воячека, ЛОР-хирург обязан строго индивидуализировать показания к вмешательству.
Лечение. При слепых ранениях носа, придаточных пазух и пограничных областей возможно только хирургическое лечение.
В свежих случаях слепых ранений извлечение инородных тел легко удается посредством ортоскопических приемов. Через входное отверстие прямого раневого канала вводят зеркала Киллиана различных размеров, в зависимости от глубины залегания инородного тела. Раневой канал на всем протяжении становится хорошо обозримым, и на дне его отыскивают, инородное тело, которое и извлекают носовым корнцангом, щипцами Люка, Тюбинга или Брюнингса. Одновременно производят обработку раны, т. е. удаляют некротические массы, костные осколки и пр. Обработанный слепой канал дренируют турундой, обильно смоченной раствором пенициллина, пиофагом. В дальнейшем производят ежедневную смену турунд, обработанных нитробензолом или йодоформом или пропитанных антибиотиками, причем рана при перевязке раскрывается зеркалом Киллиана. При пользовании таким приемом наложение контрапертуры бывает излишним.
Более сложным бывает извлечение инородных тел в поздних случаях ранений, когда входное отверстие уже зарубцевалось. Тогда план хирургического вмешательства должен быть иным. Наш клинический опыт за период Отечественной войны показал, что выбор хирургического способа извлечения осколков, пуль обусловливается локализацией и глубиной их залегания. Исходя из этого, нами была предложена ориентировочная схема выбора хирургических подходов в различных случаях. На рис. 152 изображена голова человека, разделенная вертикальными линиями на три зоны. Первая зона, периферическая, охватывает область мягких тканей и заходит в глубину до восходящей ветви нижней челюсти, т. е. преимущественно до regio facialis lateralis superficialis и отчасти regio temporalis. Вторая зона снаружи граничит с первой зоной, а изнутри — с сагиттальной плоскостью, проходящей на уровне середины глазницы, т. е. соответствует латеральной части regio facialis lateralis prof., включающей ретромаксиллярную область, боковые отделы крылонёбной ямки и основания черепа. Третья зона снаружи граничит с плоскостью второй зоны, а изнутри — со срединной плоскостью головы и ограничивает собой параретрофарингеальное пространство, крылонёбную ямку и глубокие отделы основания черепа.
В зависимости от того, на какой глубине и в какой зоне залегает инородное тело, мы предлагаем те или иные хирургические приемы извлечения его 1.
При локализации инородного тела на глубине первой зоны (например, у шейки и головки нижней челюсти, в задних отделах височной ямки) лучшим способом извлечения является ортоскопический прием через разрез Геермана (рис. 153, а). После обычной инфильтрационной анестезии слухового прохода производят разрез кожи костной и хрящевой частей слухового прохода на границе передней и верхней стенок из глубины кнаружи и далее продолжают его кверху между завитком ушной раковины и козелком. Отсепаровав возможно глубже подкожную клетчатку, в раневую полость вводят зеркало Киллиана и далее углубляют рану тупым путем (распатором Киллиана) по направлению к инородному телу, т. е. кпереди и книзу — при залегании его в области головки и шейки нижней челюсти, кверху — при локализации в височной ямке.
В тех случаях, когда инородное тело располагается в глубоких отделах m. masseter и gl. parotis, ортоскопические поиски его удобнее всего осуществляются через разрез по Кенигу. Отступя на 2 см кпереди от козелка (a. temporalis!), производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см, в рану вводят зеркало Киллиана и ортоскопически углубляют рану тупым путем в направлении инородного тела, которое затем и извлекают.
Более трудным представляется извлечение инородных тел, лежащих во второй зоне. В этих случаях обнаружение и удаление инородных тел без нанесения ненужной травмы обычными хирургическими приемами не удается. Только ортоскопический способ гарантирует успешное выполнение операции. Ортоскопический подход к инородному телу второй зоны легко осуществляется через кожные разрезы по Кенигу и Кронлейну (рис. 153, б, в). В случае локализации инородного тела в задних отделах regio facialis lat. prof, и в латеральных отделах основания черепа, т. е. медиальнее суставного и коронарного отростков нижней части, производят разрез Кенига и далее ортоскопически, тупым путем, рассекают в продольном направлении сухожилие и волокна m. masseteris. Раздвигая браншами зеркала Киллиана мышечные волокна, доходят до полулунной вырезки и через нее, лучше при открытом рте, достигают глубоких отделов раны; далее тупым путем раздвигают по мере надобности фасции и волокна mm. pterygoidei и m. temporalis. Волокна этих мышц отодвигают браншами того же зеркала в стороны. В редких случаях при манипуляциях в полулунной вырезке можно повредить a. masseterica, а в более глубоких отделах — даже a. maxillaris int., но кровотечение легко останавливается сдавлением сосудов браншами зеркала.
Для подхода к инородным телам, залегающим в передних отделах regio facialis lat. prof., например в ретромаксиллярной области или в крылонёбной ямке, наиболее удобен разрез Кронлейна. Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по заднему краю скулового отростка лобной кости, скуловой кости и, далее, по верхнему краю той же кости и скуловой дуги. Таким разрезом обнажают fascia temporalis, которую рассекают в том же направлении. Становятся видимыми сзади — передний край m. temporalis, а спереди и внизу — mm. pterygoidei. Тупым путем отслаивают мышечные волокна и через образовавшуюся щель раздвигают их браншами зеркала Киллиана. Отслойку мягких тканей производят в направлении места расположения инородного тела, по обнаружении которого приступают к его извлечению. Образование раневого конуса и углубление его к месту залегания инородного тела должны происходить под контролем корригированной рентгенограммы.
Иногда, несмотря на, казалось бы, правильное направление вершины операционной раны к месту залегания инородного тела, последнее все же остается необнаруженным. Тогда позволительно применить осторожное зондирование мягких тканей острой иглой. Таким приемом удается ощутить металл, уточнить локализацию инородного тела и сообразно с этим изменить направление вершины операционного конуса. Если и при этом приеме инородное тело обнаружить не удается, то мы рекомендуем фиксировать на дне раны зажим Кохера или пуговчатый зонд, наложить повязку и произвести повторный рентгеновский снимок в фасной и профильной проекциях. Повторная рентгенограмма позволяет точно определить отклонение оси операционного конуса, и тогда вторичные поиски инородного тела, как правило, заканчиваются успешно. В большинстве операций во второй зоне можно обойтись и без контрольной рентгенограммы с металлическим зондом. Этот подсобный прием чаще всего применяется в случаях слепых ранений с мелкими инородными телами.
Наиболее трудным представляется нахождение и извлечение инородных тел, залегающих в третьей, самой глубокой зоне. В таких случаях доступ к инородным телам возможен только при использовании ортоскопических приемов и операции по Вессели (Wessely) (рис. 153, г). Смысл этого вмешательства заключается в раскрытии паратонзиллярного пространства, ограниченного спереди и латерально внутренней крыловидной мышцей и околоушной железой; сзади — передней поверхностью боковых отделов I шейного позвонка (massa lateralis atlantis) и превертебральной фасцией; изнутри — глоточной фасцией и мускулатурой паратонзиллярного пространства, заполненного соединительной тканью и включающего a. carotis int., v. jugularis int., IX, X и XI нервы и mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus у места их отхождения от proc. styloideus.
Кожный разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы середина разреза приходилась на уровне угла нижней челюсти. Обнажают и рассекают fascia colli superficialis. Далее, тупым путем отыскивают под углом нижней челюсти mm. digastricus и stylohyoideus, а несколько медиальнее, выше и кзади от них, — mm. stylopharyngeus и styloglossus. Сверху этой группы мышц тупым путем, лучше пальцем, вскрывают паратонзиллярное пространство. Медиальнее и книзу от указанных мышц пальцем ощущается пульсация a. carotis int., сзади и сверху — proc. styloideus, а спереди — proc. pterygoideus. В дальнейшем операцию на большей глубине производят с использованием принципа ортоскопичности. Вводят длинное зеркало Киллиана, одна из бранш которого прикрывает мышцы и сосудисто-нервный пучок, другая же располагается сверху (рис. 154). Продвигая зеркало Киллиана между proc. styloideus и proc. pterygoideus, сверху и кзади, можно легко подойти к I шейному позвонку, к основанию черепа, а смещая же зеркало книзу и кпереди, — к области mesopharynx. Зеркало продвигают в направлении локализации инородного тела, ориентируясь по рентгенограмме. Создается конусовидная рана. Если инородное тело не обнаруживается, это значит, что вершина конуса не проецирована на инородное тело. Тогда в глубине раны фиксируют тампонами пуговчатый зонд, операцию прерывают и производят повторные профильный и фасный снимки с зондом. Может оказаться, что головка зонда, т. е. вершина операционного конуса, располагается кпереди, кзади латерально, медиально, снизу или сверху от инородного тела. Тогда снова приступают к операции и, руководствуясь рентгенограммой, точно направляют зеркало Киллиана на инородное тело. Остается только осторожно иглой обнаружить металл, тупым путем разъединить мягкие ткани и извлечь инородное тело. Экстракция инородного тела легко удается носовым корнцангом, щипцами Люка, Тюбинга или Брюнингса, иногда после мобилизации его острой ложкой. Вся операция извлечения инородного тела из третьей зоны только тогда бывает эффективной, когда она производится при хорошем освещении и под непременным контролем зрения. Нахождение и удаление инородного тела «вслепую», как правило, обречено на неудачу.
Мы подробно остановились на описании техники извлечения инородных тел, залегающих позади лицевого скелета, потому что хирургические подходы к этой области еще недостаточно изучены, вследствие чего такие случаи нередко считают иноперабельными.
Значительно проще обстоит дело с извлечением инородных тел, расположенных в области лицевого скелета, т. е. в полости носа, придаточных пазух, глазнице. В этих случаях инородные тела удаляют путем типичных ринологических операций. Следует только упомянуть о некоторых особенностях. Так, при наличии в полости носа инородного тела больших размеров извлечение его удается через гайморову пазуху по Денкеру. Как правило, удаление инородных тел из гайморовой пазухи должно производиться посредством операции Калдвелл — Люка. В случае локализации инородного тела в лобной пазухе при разрушении ее стенок вскрытие пазухи удобнее производить через разрез Киллиана, обработка же кости с сохранением киллиановского мостика обычно не удается. При извлечении инородных тел из решетчатой пазухи следует быть весьма осторожным ввиду близости черепной полости и возможности трещин ситовидной пластинки. Подход к пазухе допустим только экстраназальный. Следует помнить о трудностях обнаружения в решетчатых клетках мелких инородных тел. Наконец, при залегании инородных тел в основной пазухе наиболее удобным хирургическим подходом является внутриносовая операция с предварительной мобилизацией носовой перегородки по В. И. Воячеку и удалением крыльев сошника. Такой же подход следует применять и при более глубоком расположении инородных тел, например в области придатка мозга. В этих, правда, редких, но крайне тяжелых случаях вмешательство сводится, по существу, к трансназальному вскрытию основных пазух (Ф. С. Бокштейн).
Подробное описание боевых травм носа и придаточных пазух в значительной степени облегчает описание травм мирного времени. Отличительной чертой последних является разнообразие этиологических факторов и сравнительно менее тяжелое течение.
К этиологическим факторам следует добавить еще действие химических агентов, хотя механические факторы являются все же преобладающими. В результате действия таких механических факторов, как удар осколком стекла, камня, металла на производстве, повреждения гвоздем или крючками, вбитыми в стену, ветвями деревьев при хождении в темноте, удара наконечником зонта, тросточки, вязальной иглой, вилами, укуса животных возникают рваные раны носа. При автомобильной катастрофе разбитые стекла, особенно лобовое стекло, могут разрезать кожные покровы носа. Всевозможные взрывы, разбрызгивание раскаленного металла, кислот и щелочей на производстве вызывают ожоги наружного носа. Нередки случаи и тупой травмы носа, имеющей место в спорте (футбол, хоккей, бокс, легкая атлетика и пр.), у конюхов, кавалеристов, крестьян (удары копытом лошади, рогатого скота и пр.). Надо помнить, что все эти этиологические факторы могут вызывать повреждение не только носа, но и придаточных пазух, а также и пограничных областей со всеми последствиями. Однако такие случаи по сравнению с боевыми травмами представляются довольно редкими.
1 Схема не предусматривает поверхностно лежащих инородных тел (regio facialis lateralis superficialis), извлечение которых не требует особых хирургических подходов.