Поражение гортани — наиболее частое и тяжелое проявление туберкулеза в верхних дыхательных путях.
Первичный туберкулез гортани бывает настолько редко, что с ним практически считаться не приходится. Это, как правило, осложнение легочного процесса. Однако в отдельных случаях оно приобретает очень большое значение. Обусловленная туберкулезным поражением гортани дисфагия лишает больного возможности питаться и тем ухудшает его состояние. Нарушение голосовой функции резко отрицательно отражается на психике больного, а состояние психики, как хорошо известно, оказывает большое влияние на течение соматических заболеваний.
Туберкулез гортани осложняет туберкулез легких, по разным статистикам, в 8—30% случаев, обычно у людей в цветущем возрасте — от 20 до 40 лет. Мужчины болеют туберкулезом гортани чаще, чем женщины, что можно поставить в связь с работой в пыльной обстановке, с большой голосовой нагрузкой у мужчин, а также с курением и употреблением спиртных напитков.
Больные часто обращаются к врачу с вопросом о том, может ли катар гортани перейти в туберкулез. На этот вопрос следует ответить отрицательно, однако полностью исключить роль хронического катара в возникновении туберкулеза гортани у легочно туберкулезного больного нельзя. При катаре гортани образуются микроскопические щели между клетками эпителия вследствие миграции лейкоцитов. Через эти щели могут внедряться бациллы Коха и вызывать туберкулезный процесс в гортани.
Чаще всего заражение гортани происходит спутогенно, т. е. через мокроту. Мокрота, приставшая к стенкам гортани, приводит к мацерации слизистой оболочки. Нарушению целости последней способствует кашель. Не исключается также лимфогенный путь заражения гортани; гематогенный путь редок.
Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза гортани: а) инфильтрат, б) язву и в) перихондрит.
Инфильтрат представляет собою скопление в субэпителиальной ткани туберкулезных бугорков, состоящих из эпителиоидных и лимфоидных гигантских клеток с круглоклеточной инфильтрацией и отеком вокруг. При выраженной резистентности организма вокруг бугорка разрастается соединительная ткань, которая, в отличие от того, что происходит в легком, не подвергается склерозированию, а имеет наклонность к дальнейшему развитию — возникает опухолевидное образование специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальной ткани диффузно, захватывая железы. Так бывает при хорошем иммуно-биологическом состоянии организма; клинически при этом отмечается доброкачественное течение болезни.
Если в результате продолжающегося действия туберкулезных бацилл и их токсинов реактивность организма понижается, местный процесс может прогрессировать, происходит гибель эпителия, образуются язвы. Одновременно с процессом дегенерации и разрушения эпителия в нем протекает и другой параллельный процесс — усиленный рост как по поверхности, так и в глубь грануляционной ткани, подготовка ее к рубцеванию. Таким образом, и эпителиальная ткань в борьбе с инфекцией играет активную, а иногда даже основную роль.
При продолжающемся неблагоприятном течении процесса после образования язв, особенно при присоединении вторичной инфекции, возникает перихондрит (хондро-перихондрит). Перихондрит может быть и специфическим, когда в надхрящнице обнаруживаются эпителиоидные бугорки и бациллы Коха.
Жалобы при туберкулезе гортани различны в зависимости от локализации, распространенности и формы процесса. Ограниченный инфильтрат на ложной голосовой связке, на черпаловидном хряще или в межчерпаловидном пространстве может не причинять никаких расстройств. Такой же инфильтрат на истинной голосовой связке обусловливает быструю утомляемость голоса, сипоту. Нарушения голоса более заметными бывают к вечеру (в противоположность обычному катару гортани). В дальнейшем при увеличении инфильтрата хрипота делается резко выраженной и стойкой.
Язвенный процесс на надгортаннике или перихондрит его является причиной болей при глотании. Боли при глотании бывают резко выражены в случаях изъязвления черпало-надгортанных складок и задней поверхности черпаловидных хрящей. Болезненные ощущения усиливаются при приеме кислой и соленой пищи. Имеются они, порою даже очень интенсивные, при пустом глотке.
Выраженная ларингеальная одышка у гортанно-туберкулезных больных бывает весьма редко. Нам пришлось наблюдать всего лишь двух-трех человек, которым понадобилась трахеотомия. Кровохарканье в связи с гортанным туберкулезным процессом обычно непродолжительное; если оно длится более суток, причину нужно искать в легких.
Ларингоскопические картины при туберкулезе гортани соответствуют патоморфологическим формам. Нужно заметить, что для туберкулеза гортани характерно поражение определенных мест: межчерпаловидного пространства, черпаловидных хрящей и прилежащих к ним отделов истинных голосовых связок.
Даже незначительная инфильтрация ткани оказывается отчетливо заметной при локализации процесса на истинной голосовой связке. Инфильтрат представляется в виде небольшой припухлости и выделяется розовой окраской на фоне бледной слизистой оболочки гортани. Распространяется он обычно вдоль связки. Очень характерна односторонность процесса; именно она позволяет заподозрить специфический характер заболевания, отличить его от вульгарного катара гортани (рис. 210, а). Инфильтрат в межчерпаловидном пространстве выглядит как конусовидное или холмообразное возвышение, располагающееся асимметрично, ближе к одному из черпаловидных хрящей (рис. 210, б). В других случаях инфильтрат здесь в момент закрывания голосовой щели образует складки наподобие гармошки.
Инфильтрация черпаловидного хряща проявляется утолщением его. При туберкулезном инфильтрате, как правило, имеется и отек тканей. По цвету пораженный участок обычно бледнее, чем слизистая оболочка остальной гортани, но может быть и ярче ее. Наконец, туберкулезные инфильтраты могут выглядеть как папилломы. На стенках гортани видны скопления густой мокроты.
При благоприятном течении болезни, как уже сказано, вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, и он приобретает характер опухоли — туберкуломы. Специфический инфильтрат на надгортаннике и ложных голосовых связках заметен в виде ограниченной припухлости (рис. 210, г).
Туберкулезные язвы имеют характерные особенности. Это обычно множественные плоские язвы с подрытыми краями и грязным дном, покрытые грануляциями и мокротой. Воспалительная реакция вокруг язв мало выражена. В межчерпаловидном пространстве поверхность язвы бахромчата, грануляции приподнимаются в виде зубцов, напоминают языки пламени костра (рис. 210, в).
Язвы на истинных голосовых связках распознаются по неровному краю последних. На надгортаннике изъязвление чаще занимает гортанную поверхность, края его зигзагообразны. Туберкулезные язвы очень болезненны при зондировании.
При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются в объеме, становятся отечными, подвижность их ограничивается.
Поставить диагноз туберкулеза гортани в далеко зашедших случаях не составляет особого труда. Молодой возраст, общий вид тяжелобольного, исхудание, бледность кожных покровов, длительный субфебрилитет, упорный кашель с мокротой при наличии описанных ларингоскопических картин дают достаточно оснований для диагноза. В начальных стадиях дело обстоит иначе. Нередко требуется наблюдение в течение некоторого времени, чтобы правильно решить вопрос.
Основным в диагностике является установление туберкулеза в других органах, прежде всего в легких, а также в лимфатических узлах путем общего обследования больного, рентгеноскопии легких, повторных анализов крови, мокроты и реакции оседания эритроцитов, пробы Пирке. Диагноз может быть поставлен двумя врачами — отоларингологом и фтизиатром. При ларингоскопии нужно учитывать односторонность процесса, локализацию его в излюбленных местах, бледность слизистой оболочки, наличие мокроты. В отдельных случаях следует производить ларингоскопию в киллиановском положении, при котором становится хорошо обозримым межчерпаловидное пространство. Для обнаружения туберкулезных бацилл можно воспользоваться мокротой, взятой ватничком непосредственно из гортани или с гортанного зеркала. Туберкулез гортани возникает обычно при открытых формах поражения легких, однако это необязательно. Также далеко не всегда имеется соответствие тяжести процесса в гортани, тяжести туберкулеза легких. Бывают случаи, когда при наличии подозрительных изменений в гортани легочный процесс выявляется не сразу или даже вначале отрицается фтизиатром и устанавливается позже по настоянию ларинголога. В случаях катара гортани и специфического легочного процесса больной должен быть оставлен под постоянным наблюдением ларинголога. Периодическая ларингоскопия у всех легочнотуберкулезных больных позволяет своевременно установить начальную форму туберкулеза гортани.
Дифференцировать туберкулез гортани необходимо от ограниченного гиперпластического ларингита (пахидермии), а также от сифилиса. Пахидермии в межчерпаловидном пространстве локализуются строго посередине, в то время как туберкулезный инфильтрат — несколько асимметрично. Сифилис можно отвергнуть на основании отрицательной реакции Вассермана, отсутствия проявлений его в других органах. Множественные туберкулезные сосочковые инфильтраты легко смешать с доброкачественными опухолями гортани — папилломами.
Прогноз. Народное мнение о том, что туберкулез гортани — это «начало конца», до недавнего времени было правильным, хотя возможность излечения в отдельных случаях не вызывала сомнений. Положение резко изменилось с введением в лечебную практику антибиотиков и других антибактериальных препаратов. Теперь больные туберкулезом гортани, как правило, выздоравливают.
Лечение гортаннотуберкулезного больного должно быть направлено против общей интоксикации организма. При назначении терапии нужно подходить строго индивидуально. В комплекс лечебных мероприятий входит создание для больного оптимальных условий труда и быта, рациональное применение антибиотиков и химиопрепаратов.
Стрептомицин — эффективное средство лечения всех форм туберкулеза верхних дыхательных путей. Абсолютными показаниями для его назначения являются начальные формы гортанного процесса, а также экссудативные, экссудативно-продуктивные и продуктивно-экссудативные формы, острые, подострые и хронические. Эффективным является применение стрептомицина при инфильтративных и язвенных прогрессирующих формах, осложненных дисфагией, сужением голосовой щели, дисфонией или афонией. При продуктивных, опухолевых формах (туберкуломах) показания к стрептомицинотерапии являются относительными. Стрептомицин вводят внутримышечно один раз в сутки по 1 г, растворенным в бидистиллированной воде или 0,25% новокаине. Общее количество его на курс должно быть не менее 60—80 г. Из других противобактериальных препаратов назначают натриевую соль парааминосалициловой кислоты (ПАСК) по 2,5 г четыре раза в сутки и производные гидразида изоникотиновой кислоты — фтивазид по 0,5 или тубазид по 0,2 г два-три раза в сутки. Лучшие результаты получаются от комбинированного применения перечисленных средств.
К моменту окончания курса лечения часто никаких клинических проявлений в гортани не остается: инфильтраты полностью рассасываются, язвы эпителизируются или рубцуются. Однако несмотря на клиническое выздоровление, в подслизистом слое гортани сохраняются бациллы Коха, которые при неблагоприятных обстоятельствах могут обусловить рецидив процесса. Поэтому следует повторить предупредительные курсы химиотерапии.
Переходя к вопросу о местном лечении, нужно подчеркнуть, что для гортанно-туберкулезного больного имеет большое значение нераздражающая богато витаминизированная диета и ограничение голосовой нагрузки.
Долгое время гортанно-туберкулезному больному предписывали абсолютное молчание. Затем этот вопрос был пересмотрен, так как постоянное молчание очень тяжело отражается на психике больного и нарушает тонус гортанных мышц. Правильнее ограничить речь такого больного и рекомендовать ему пользоваться губным шепотом или тихой разговорной речью, при которых меньше напрягаются внутренние гортанные мышцы, чем при обычном шепоте.
Для лучшего отделения мокроты и защиты слизистой оболочки полезно применять 1—2—3% растворы ментола в вазелиновом масле в виде вливаний в гортань или, лучше, ингаляций. Заживлению язв можно способствовать смазыванием их 0,5% раствором цитраля или прижиганием кристаллической трихлоруксусной кислотой после предварительной анестезии дикаином. При хорошем общем самочувствии больного, затухании легочного процесса, нормальной температуре и РОЭ показано удаление больших инфильтратов или туберкулом хирургическими методами (выкусывание, кюретаж). Сохраняют свое значение физические методы лечения: гелиотерапия, облучение дуговой или кварцлампой и др.
Гортанно-туберкулезный больной может лечиться в условиях любого климата, однако пребывание на курорте для него является весьма полезным. Оно должно быть продолжительным — не менее двух-трех месяцев. При выборе курорта нужно руководствоваться показаниями со стороны основного легочного процесса, но следует учитывать, что при наличии выраженной сухости слизистой оболочки или изъязвлений в гортани больному противопоказан горный климат. Лучшими курортами для гортанно-легочных больных, располагающими к тому же специальными санаториями, на юге нашей страны являются Ялта и Сухуми. В эти места направляются лица с продуктивными поражениями и ограниченными изъязвлениями в гортани или без них. При инфильтративно-продуктивных формах полезно пребывание в высокогорных климатических станциях, например в Теберде на Кавказе, а также на морском курорте (Геленджик), в средней полосе Российской Федерации или в сосновых лесах Подмосковья. Нельзя посылать на курорты oбольных с острыми, подострыми и хроническими выражение прогрессирующими формами гематогенно-диссеминированного туберкулеза, с повышенной температурой.
Боли при глотании обычно исчезают под влиянием общего лечения, но в некоторых случаях они держатся долго, значительно отягощая состояние больного и причиняя ему много страданий; поэтому усилия врача должны быть направлены на устранение дисфагии. С этой целью предложено много oсредств, некоторые из них, как застойная гиперемия по Виру или перерезка верхнегортанного нерва, имеют исторический интерес. В настоящее время для обезболивания употребляются анастезин по 0,3 г для сосания за 15 мин перед едой, смазывания гортани кокаином или дикаином или следующие лекарственные прописи:
|
|
Перечисленные средства дают лишь кратковременное обезболивание. Длительный эффект, до 11/2—2 недель, достигается «физиологической перевязкой» верхнегортанного нерва. Этот способ предложен Гофманом и заключается в инъекции 1—2 мл 70° спирта. Больного укладывают на спину и поворачивают голову в противоположную сторону. Врач ставит указательный палец у верхне-наружного края пластинки щитовидного хряща и прокалывает здесь кожу и подъязычно-щитовидную мембрану. После прокола иглой отыскивают верхнегортанный нерв, что сопровождается резкой болью, иррадиирующей в ухо. Заранее предупрежденный больной дает знать об этом поднятием пальца (разговаривать в этот момент нельзя). После этого на иглу насаживается шприц и вводится вначале 1 мл 0,5% раствора новокаина, а затем спирт. При удачном впрыскивании спирта дисфагия сразу же исчезает (рис. 211).
А. Н. Вознесенский при туберкулезе гортани рекомендует производить внутрикожную новокаиновую блокаду. Он считает, что помимо обезболивания блокада может вызвать затухание экссудативного процесса и переход его в продуктивный. Это происходит в результате воздействия на трофику тканей гортани через широкую нервную сеть в коже шеи (рис. 212).
Повышение материального и культурного уровня жизни нашего народа, профотбор, широкая сеть противотуберкулезных диспансеров, массовые профилактические обследования, санитарно-просветительная работа и наличие мощных антибактерийных препаратов обеспечивают резкое снижение заболеваемости туберкулезом в СССР, вообще, и гортани, в частности.