Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.
Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимости от уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависят от паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений.
Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости и в пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него, гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимися выше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях).
Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние.
Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить.
При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение. Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота. Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное, а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятся у трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим. В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой.
Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких. Больной не может откашливаться или натуживаться.
При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-два миллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии.
Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнить с постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу.
Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв («физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает.
Диагноз. К отоларингологу обычно обращаются больные с периферическими параличами гортани, так как центральные комбинируются с другими нарушениями в органах, снабжаемых блуждающим нервом, а это относится к компетенции невропатолога или терапевта.
При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. Путем осмотра исключаются другие причины ограничения подвижности: воспаления перстне-черпаловидных суставов, анкилозы их, рубцы в гортани.
При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их при фонации и расхождение при вдохе. При анкилозе хрящи остаются совершенно неподвижными. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц.
Труднее дифференцировать паралич возвратного нерва от паралича задней мышцы. Правильному решению вопроса помогает выявление причин паралича нижнегортанного нерва в грудной полости с помощью рентгеноскопии. Такими причинами могут быть расширение дуги аорты и сердца, увеличение перибронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов, опухоли средостения, легких и начального отдела пищевода. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману и исключить специфические проявления в других органах. Если паралич гортани сочетается с параличом нёбной занавески, то это часто указывает на дифтерийный неврит, который может наступать и спустя значительное время после этой болезни. Паралич голосовой связки, мягкого нёба и спонтанный ротаторный нистагм, если все они имеют место на одной стороне, свидетельствуют о поражении бульбарной части продолговатого мозга.
Лечение параличей гортани должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерыва в работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортани и вибрационный массаж. Полезны бывают назначения стрихнина в виде подкожных инъекций или приема внутрь t-rae nucis vomicaeno 8 капель 3 раза в день, а также дибазола по 0,01 3 раза или прозерина по 0,015 2 раза в день.
При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия).
При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия.
Стойкие нарушения подвижности гортани лечат оперативно. Так, при двустороннем параличе задних перстне-черпаловидных мышц предпринимается расширение голосовой щели путем иссечения истинных голосовых связок и черпаловидных хрящей, однако из-за рубцов положительный эффект получается не всегда. При параличах нижнегортанного нерва, чтобы сдвинуть голосовую связку к срединной линии, под слизистую оболочку ее впрыскивают парафин. Н. А. Николаев с этой целью вкладывает реберную пластинку между внутренней поверхностью щитовидного хряща и мягкими тканями гортани. При этом голосовая связка не только смещается к срединной линии, но и становится более напряженной, что также имеет немаловажное значение при голосообразовании.
В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы).
Истерия, по И. П. Павлову, является результатом срыва высшей нервной деятельности у людей с недостаточной слаженностью работы сигнальных систем, выражающейся в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. Истерическая афония, как и другие симптомы истерии, развивается остро, обычно в связи с психическими переживаниями. Появившись внезапно, она также быстро может исчезнуть. У легко внушаемых лиц временная утрата голоса и речи, возникшая под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафиксироваться, и тогда эти расстройства делаются стойкими. Особенно часто они наблюдались в период первой мировой войны. Во время Великой Отечественной войны их было немного. Это объясняется стойкостью и сознательностью советских бойцов, пониманием правоты дела, за которое они боролись.
Диагноз. При истерической афонии страдает функция мышц на обеих сторонах. Ларингоскопическая картина непостоянная: наблюдается то небольшое несмыкание голосовых связок, то широко зияющая голосовая щель; связки то несколько сближаются и даже на один момент смыкаются плотно, то эти движения совершенно исчезают. Один больной во время осмотра руками и мимикой старается помочь голосообразованию, другой остается совершенно безучастным. Кашель при функциональной афонии звучный, затруднения дыхания не наблюдается.
Лечение. Поскольку в основе функциональной афонии лежат нарушения высшей нервной деятельности, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию их. Способов лечения функциональной афонии предложено много. Какой из них использовать в каждом отдельном случае, зависит от особенностей невро-психической сферы больного, опытности врача, его умения подойти к афонику.
Одному больному следует прямо сказать, что причин для безгласия у него нет, что ему недостает лишь желания говорить и твердости воли; другому нужно назначить седативные средства. Физические методы (вибрационный массаж, гальванический воротник по Щербаку, диатермия) в этих случаях носят характер суггестивной терапии. Они оказываются эффективными, если сочетаются с психопрофилактикой и голосовыми упражнениями. Однако следует иметь в виду, что местное лечение может привести к нежелательным результатам, так как при этом у больного создается уверенность в наличии заболевания и он как бы врастает в «болезнь».
Применявшееся ранее оглушение эфиром теперь почти оставлено. Не находит большого применения и способ Мука, который заключается в том, что в гортань больному вводится зонд, вызывающий внезапный спазм и вскрикивание. Таким образом доказывают больному, что у него имеется громкий голос. Более приемлемым является другой способ воспитания громкой речи. Для этого пользуются заглушением ушей трещоткой Барани или корректофоном Деражне. При выключении звука человек всегда начинает говорить громче, чем обычно, так как снимается слуховой контроль. То же происходит и с афоником. При внезапном прекращении действия заглушителя афоник убеждается в том, что он может говорить громко, и таким образом «излечивается». При истерической афонии с успехом применяется терапия сном.