Основной путь инфицирования — контактный; гнойный процесс в среднем ухе разрушает стенку черепа и проходит в непосредственное соприкосновение с его содержимым.
Кроме того, как и при менингитах, инфекция может проникнуть по преформированным каналам. Наиболее часто абсцессы мозга локализуются в височной доле, поблизости от tegmen tympani и tegmen antri. Нарывы мозжечка, как правило, имеют промежуточным звеном лабиринтит или синустромбоз.
Более часто абсцессы мозга наблюдаются при хронических отитах (с явным превалированием контактного пути распространения инфекции), в частности, осложненных холестеатомой, реже при острых отитах.
При контактном пути распространения инфекции на поверхности мозга образуется ограниченный участок энцефалита (например, при субдуральном абсцессе), что проявляется отеком мозговой ткани и воспалительными изменениями в сосудах, до образования тромбов включительно. По сосудам и лимфатическим путям энцефалит распространяется и на белое вещество. Такой локальный энцефалит сопровождается гипертензионными симптомами, а иногда наблюдаются даже гнездные признаки, и поэтому ограниченный энцефалит легко смешать с абсцессом (ложный абсцесс). При невирулентной инфекции и своевременной ликвидации очагов в ухе может наступить обратное развитие процесса. При дальнейшем прогрессировании болезни локальный энцефалит переходит в гнойную стадию, причем распад мозгового вещества начинается обычно с белого вещества, в котором и образуется скопление гноя (абсцесс), хотя иногда захватывается и серое вещество. Таким образом, возникают абсцесс с ножкой (более поверхностные) или без ножки. При инфицировании мозга из среднего уха по сосудистым путям абсцесс, как правило, формируется в белом веществе, и такие абсцессы могут располагаться на относительно большой глубине (3—4 см от поверхности мозга). Величина абсцессов сильно варьирует — от размеров боба и лесного ореха до яблока включительно. Чаще образуется одиночный абсцесс, но иногда наблюдается несколько нарывов, которые в дальнейшем могут сливаться. Нарывы в отдаленных от первичного очага участках мозга (например, в лобной доле) образуются как метастазы (путем переноса инфекции через кровь).
В височной доле нарывы чаще бывают округлой формы, в мозжечке они могут иметь щелевидную форму. Наиболее благоприятная форма — это гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Естественно, встречается ряд переходных форм между этими крайними вариантами.
Симптомы. Они соответствуют четырем периодам болезни, которые выражены то более, то менее четко. Различают начальную, латентную, явную и терминальную стадии заболевания. Начальная стадия длится обычно 1—2 недели и сопровождается легкими менингеальными симптомами: головными болями, подъемом температуры (37,5° и выше), рвотой, тошнотой и плохим самочувствием, запорами и т. д. Иногда это совпадает с послеоперационным периодом после произведенной по поводу отита операции. Больной более вялый, чем обычно, несмотря на достаточный срок, прошедший со дня операции, продолжает лежать в постели. Часто эта группа симптомов приписывается либо отиту, либо послеоперационному состоянию.
На самом же деле это есть проявление реакции оболочек мозга на внедрившуюся инфекцию. При достаточной барьеризации процесс не распространяется по оболочкам, а наступает латентный период болезни, в течение которого инфекция медленно проникает в вещество мозга.
В этот период температура обычно нормальная (формула крови без существенных отклонений от нормы). Бледность больного, отсутствие аппетита, головные боли, отсутствие бодрости и т. д. обычно приписывают отиту. Нередко в латентной стадии отсутствуют даже и эти признаки.
Явные симптомы абсцесса мозга могут развиваться постепенно, но иногда они проявляются внезапно, как будто среди полного здоровья. В этой явной стадии налицо картина тяжелого заболевания, причем с неуклонным ухудшением динамики болезни. Больной жалуется на головную боль, общую разбитость, отсутствие аппетита, запоры, он бледен, кожа лица иногда имеет землистый цвет, падает вес.
Симптомы при явной стадии болезни могут быть разделены на 4 группы.
1. Первая группа симптомов свойственна нагноительным процессам вообще. Такие признаки, как слабость, истощение, отсутствие аппетита, обложенность языка, запоры, factor ex ore скорее указывают на трофические расстройства, нередко наблюдаемые и при других заболеваниях. Из изменений крови наибольшее значение имеет ускоренная СОЭ.
2. Вторая группа — общие мозговые симптомы, развивающиеся в результате гипертензии, вызванной отеком мозговой ткани. Эта группа симптомов чаще бывает выражена отчетливо: головная боль, например, носит нестерпимый характер, нередко она соответствует локализации абсцесса и обычно усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа, соответствующим локализации нарыва.
Очень характерным является замедление пульса (до 45—60 ударов), изменения глазного дна, рвота (наступающая внезапно, очень бурно и не связанная с приемом пищи). Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига являются ранними симптомами абсцесса большого мозга и особенно мозжечка (В. О. Калина). При сильной гипертензии развивается коматозное состояние. Типичны изменения психики: недостаточная концентрация внимания, депрессивное настроение, слезливость, вялость мышления. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются небольшой плеоцитоз и некоторое повышение содержания белка. Ликвор вытекает при пункции под повышенным давлением.
3. В третью группу входят симптомы, зависящие от нарушения деятельности проводниковых систем и подкорковых ядер и вызванные отдаленным действием на них абсцесса: наблюдаются пирамидные симптомы (симптом Бабинского, Оппенгейма), контрлатеральные гемипарезы и параличи, судороги, анестезии от давления на внутреннюю капсулу. Иногда наблюдаются поражения черепномозговых нервов — неврит зрительного нерва, паралич n. oculomotorius (расширение зрачка и птоз век), а также одноименного n. hypoglossus, невралгии тройничного нерва (давление на gangl. Gasseri). Отводящий нерв относительно редко вовлекается в процесс — иногда он поражается при абсцессе мозжечка.
4. Четвертая группа — гнездные симптомы — являются наиболее ценными для локализации процесса. Они зависят от прямого повреждающего действия энцефалита и распада ткани в области абсцесса.
Для локализации нарыва в левой височной доле характерным является амнестическая афазия (у праворуких), при которой больной не может правильно назвать показываемый ему предмет, назначение которого он знает. При сенсорной афазии больной не понимает сказанного, хотя слух у него не нарушен. Наблюдается также парафазия — искажение слов, неправильный выбор слов (т. е. вместо нужного слова употребляется другое). У левшей эти явления наблюдаются при правосторонних абсцессах височной доли.
Более явные гнездные симптомы обычно наблюдаются при нарывах мозжечка. Типичным мозжечковым симптомом является церебеллярная атаксия, наблюдаемая на больной стороне,— походка у пациентов шаткая, они не могут сохранить равновесие в позе Ромберга.
Асимметрия тонуса мышц и нарушения мышечной деятельности проявляются рядом симптомов, обнаруживаемых при соответствующих пробах. Так наблюдается адиадохокинез — невозможность быстро и плавно производить пронацию и супинацию кисти. При пальце-носовой пробе больной не может попасть пальцем в кончик носа, а при приближении руки к концу носа рука делает ряд размашистых движений. Неудовлетворительна колено-пяточная проба, при которой больной с закрытыми глазами должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени. На стороне поражения больной с трудом попадает в колено, пятка соскальзывает с намеченной дороги и движения конечностей очень размашисты.
Больной не может выполнить указательную пробу, при которой он должен попасть пальцем в палец исследователя: обычно движения совершаются в сагиттальной плоскости, больной промахивается соответственной рукой в сторону поражения. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, но оно совершается одновременно обеими руками и в сторону медленного компонента нистагма. Нарушение мышечного тонуса (гипотония) является ранним и важным симптомом абсцесса мозжечка и проявляется в невозможности соразмерить силу сопротивления разгибанию. Весьма ярким симптомом является мозжечковый нистагм. Он отличается большой амплитудой, имеет ротаторный характер и направлен в больную сторону. С развитием абсцесса он делается все более интенсивным, в то время как при лабиринтитах, в стадии выключения функции лабиринта, спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе исчезнуть. Патогномоническое значение имеет нистагм: если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения). Падение больного при церебеллярном нистагме происходит в сторону медленного компонента, но, в отличие от лабиринтного, не меняет своего направления при изменении положения головы в пространстве. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Иногда наблюдается вертикальный нистагм.
Поражение вегетативных центров сказывается изменениями трофики, например, истощением больного, несмотря на патологически усиленный аппетит. Терминальная стадия длится обычно несколько дней и заканчивается смертью при признаках прогрессирующего энцефалита, нарастающего отека мозга и паралича жизненно важных центров в продолговатом мозгу. При мозжечковых абсцессах особенно часто парализуется дыхательный центр. Летальный исход ускоряется при прорыве нарыва в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство и наступает при явлениях судорог, полной потере сознания и других симптомов прогрессирующего менингита.
Исходы и прогноз. Без хирургического опорожнения нарыва мозга заболевание почти без исключения заканчивается смертью. Поэтому прогноз в большой степени зависит от своевременного распознавания абсцесса. Наблюдались случаи, когда больные с латентными абсцессами погибали внезапно, во время выполнения своей обычной работы. Но даже при правильном диагнозе и своевременном лечении летальность при абсцессе мозга все же выше, чем при всех других внутричерепных осложнениях (включая и отогенный менингит), и достигает 30% и выше, что объясняется, главным образом, присоединением прогрессирующего энцефалита, избежать которого не всегда удается даже при щадящем оперировании и применении антибиотиков. Особенно плохой прогноз при глубоких церебеллярных абсцессах.
Выздоровление может быть полным или с частичными дефектами, как анатомическими, так и функциональными. Наблюдаются мозговые грыжи, рубцы и арахноидиты, сопровождающиеся постоянными головными болями, эпилептоидными припадками. Иногда бывают также пробелы в памяти, быстрая утомляемость при напряженной умственной работе и т. д. В известной части случаев на месте бывшего абсцесса образуется киста, наблюдались также повторные абсцессы на одном и том же участке.
Наконец, прогноз зависит и от свойств абсцесса: при инкапсулированных и поверхностных нарывах прогноз более благоприятен. Существенное значение имеют, как и при других нагноительных процессах, вирулентность инфекции и иммунобиологическое состояние организма.
Диагноз. Диагностика абсцессов мозга является одним из самых трудных разделов отиатрии, и далеко не всегда диагноз ставится своевременно. Не говоря уже о латентных формах, следует иметь в виду, что очень медленно формирующиеся абсцессы, особенно большого мозга и, в частности, височной доли, могут не давать достаточно выраженных гнездных симптомов. В этих случаях очень важным является правильная оценка общемозговых симптомов (вялость мышления, редкий пульс, застойный сосок). Не следует выжидать более яркой картины болезни, а необходимо при наличии отита производить операцию на височной кости с ревизией мозговых ямок и применением пробной пункции.
Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между менингитом и абсцессом. Типичным для менингита является высокая температура, при абсцессах же она нормальная или субфебрильная; пульс при менингите чаще ускорен, при абсцессах — замедлен; для менингита более характерно возбужденное состояние и моторное беспокойство, при абсцессах превалирует сонливость и апатия больного. Состояние спинномозговой жидкости позволяет почти безошибочно распознать менингит. Наибольшие затруднения в диагнозе бывают при комбинации абсцесса с менингитом, так как выраженные симптомы менингита маскируют картину нарыва мозга. При операциях по поводу менингита всегда следует помнить о возможности нарыва, и при малейшем подозрении рекомендуется произвести пробную пункцию мозга, а также внимательно следить за динамикой симптомов в послеоперационном периоде. Если, несмотря на угасание менингеальных симптомов, состояние больного остается тяжелым, головные боли не проходят, всегда нужно помнить о возможности абсцесса.
Для негнойного локального энцефалита характерна быстро проходящая и изменчивая очаговая симптоматика. Наоборот, для абсцесса характерно прогрессированное усиление симптомов, что резко выступает при перерыве в лечении антибиотиками и особенно после хирургического вмешательства на среднем ухе.
Арахноидиту свойственно медленное течение с ремиссиями, при нем чаще встречается совершенно нормальная картина крови и нормальная спинномозговая жидкость (В. О. Калина).
Об отличии симптомов гнойного лабиринтита от симптоматики абсцесса мозжечка было сказано выше.
При отсутствии достаточно выраженных гнездных симптомов и наличии явных общемозговых признаков необходимо проводить дифференциальную диагностику между процессами, локализующимися в височной доле мозга я в мозжечке. Нередко оперативные находки и клинические симптомы поражения уха дают известные указания на локализацию абсцесса. Обнаружение холестеатомы в аттике или антруме, а также деструкции верхней костной стенки этих полостей больше будут говорить за абсцесс височной доли; наоборот, наличие лабиринтита или тромбоза синуса больше указывает на возможность поражения мозжечка.
При абсцессах височной доли чаще, чем при абсцессах мозжечка, встречается паралич глазодвигательного нерва, зато застойный сосок зрительного нерва бывает реже. Deviation conjugee (страбизм) наблюдается при обеих локализациях, но при височных абсцессах взгляд направлен в больную сторону, при мозжечковых — в здоровую. При нарывах височной доли бывают перекрестные поражения пирамидной системы и перекрестные поражения лицевого нерва; при нарывах мозжечка параличи конечностей и лицевого нерва наблюдаются с той же стороны.
Поясничный прокол при абсцессах дает прозрачную жидкость под сильным давлением.
В трудных случаях диагностики применяют вентрикулографию, т. е. рентгенографию после введения воздуха в желудочки мозга (при помощи люмбальной пункции, субокципитальной или прямо в желудочек через специальное трепанационное отверстие в костях черепа). Известное значение имеет и электроэнцефалография, так как кривые мозговых токов при соответствующих отведениях извращаются. Наконец, следует упомянуть и о попытках получить добавочные данные при помощи озвучиваний черепа ультразвуками (при абсцессе ультразвуки поглощаются иначе, чем здоровой мозговой тканью).
Лечение. Лечение абсцессов мозга хирургическое. Применение только одних антибиотиков показывает, что обратного развития абсцесса при этом не происходит, а наблюдается лишь задержка темпов его развития. Часто это имеет ту отрицательную сторону, что маскирует и те не ярко выраженные симптомы абсцесса, которые имелись налицо, и вводит врача в заблуждение.
Положительную роль играют антибиотики, примененные в процессе операции и в послеоперационном периоде. Благодаря их действию сильно уменьшилось число послеоперационных менингитов и энцефалитов.
Хорошие результаты наблюдались при даче пенициллина (600 000 ЕД) и стрептомицина (500 000 ЕД) в сутки. Рекомендуется внутривенное вливание глюкозы с витаминами, а также малых доз одногруппной крови (например, 50—70 мл).
Хирургическое лечение состоит из вмешательства на височной кости для удаления причинного очага, а затем уже на самом мозгу. Применяют как мастоидотомию (при острых отитах), так и радикальную операцию (при хронических отитах) и лабиринтотомию (при лабиринтогенных абсцессах мозжечка), после которых обнажаются черепные ямки. Затем производят пробную пункцию иглой. Чтобы избежать попадания иглы в желудочки, ее вводят обычно на глубину не более 4 см. Если пользоваться достаточно толстой иглой, то чаще не возникает неооходимости в насасывании гноя шприцем, а он, благодаря давлению в абсцессе, свободно выливается из отверстия иглы.
Оперативное вмешательство на самом мозгу может быть произведено по одному из трех способов:
1 удаление абсцесса вместе с капсулой;
2) лечение пункциями;
3) вскрытие абсцесса (разрез).
В отношении операционного подхода к абсцессу существует два взгляда: одни рекомендуют подход через трепанационное отверстие в сосцевидном отростке, сделанное для элиминации гнойного очага в ухе; другие — через новое трепанационное отверстие в черепе в области здоровых тканей.
Опыт отохирургов показал, что более правильно придерживаться первой точки зрения, так как огромное большинство отогенных абсцессов расположено поблизости причинного очага и нет необходимости подвергать больного второй операции. Однако это не исключает необходимости в осложненных случаях, кроме обычного пути, применить еще и дополнительное вмешательство, состоящее в создании более широкого подхода к абсцессу вне мастоидальной раны. Это показано, например, в таких случаях, когда абсцесс височной доли, вызывающий опасные симптомы гипертензии, лежит глубоко и не поддается достаточному опорожнению через мастоидальную рану. При подобных абсцессах следует произвести широкую трепанацию чешуи височной кости.
При церебеллярных абсцессах, расположенных глубоко по направлению к затылку, при сильных явлениях гипертензии и энцефалита, а также при необнаружении абсцесса через мастоидальную рану широкое обнажение гемисферы мозжечка через затылочную кость облегчает нахождение абсцесса, способствует уменьшению гипертензии и лучшему дренажу (иногда по типу контрапертуры).
Оперативное вмешательство по первому способу, т. е. удаление абсцесса вместе с капсулой, столь оправдавшее себя при абсцессах травматического происхождения, при отогенных нарывах не нашло большого числа сторонников, так как оно невыполнимо через мастоидальную рану и требует создания дополнительного широкого подхода. Главным же препятствием для операции является то, что отогенные абсцессы не всегда окружены плотной капсулой и поэтому недостаточно изолированы от гнойного очага в височной кости, вследствие чего оператору приходится входить в соприкосновение с инфицированной зоной.
Пункционный метод оправдал себя в целом ряде случаев. Он наименее травматичен для мозговой ткани и менее опасен в смысле возникновения послеоперационного менингита и энцефалита. Эти положительные стороны пункционного метода играли особо значительную роль в доантибиотический период, так как опасность указанных осложнений при обычном вскрытии абсцесса и последующем применении дренажей была очень велика.
Преимущества пункционного способа особенно очевидны, когда таким путем удается опорожнить глубоко лежащие абсцессы, вскрытие которых обычным способом наносит травму широкому слою здоровой мозговой ткани.
К сожалению, иногда приходится оставлять пункционный метод, так как при малом объеме и глубоком залегании абсцесса не всегда удается повторно попадать в его полость. В общем, следует сказать, что поверхностно расположенные и особенно инкапсулированные абсцессы при этом способе легче излечиваются. При некоторых формах анаэробной инфекции более эффективным оказалось вскрытие абсцесса. При пункционном методе нарыв опорожняют через иглу, а затем полость наполняют антибактериальным раствором, проделывая это несколько раз. Опорожнение и промывание абсцесса удобно производить, если вколоть в него две иглы рядом: через одну иглу вливают тот или другой раствор, а через другую оттекает смесь гноя с введенным раствором; при этом способе давление в полости абсцесса не повышается. Такого же результата можно добиться, если пользоваться двойной иглой.
Наиболее универсальным способом является метод вскрытия абсцесса путем разреза. Обычно мы его применяем, если пункционный метод не дает достаточно удовлетворяющих результатов. Для вскрытия абсцесса разрез производят тонким скальпелем по игле, оставленной на месте после пункции. После опорожнения абсцесса его полость промывают раствором пенициллина из шприца с надетой на его носик тонкой резиновой трубочкой. Для полного опорожнения иногда требуется расширение краев нарыва, что достигается при помощи миниатюрного пеана, который вводят в закрытом виде в полость и там раскрывают, или створчатого носового зеркала с тонкими браншами. Послеоперационное лечение проводят с использованием дренажных трубок или без них. В прежнее время дренажный метод считался методом выбора, и поэтому имеется богатый опыт в этом отношении. Оказалось, что дренажные трубки быстро забивались гноем и продуктами распада и поэтому не выполняли своей роли. Кроме того, длительное пребывание в мозговой ране плотной трубки, омываемой гноем, вызывало часто явления менингоэнцефалита. Поэтому сейчас считается более выгодным вводить в разрез нераздражающие мозговую ткань, нитевидные бужи или полоску резины (например, от перчатки), по которым содержимое абсцесса будет просачиваться наружу; кроме того, они позволяют при перевязках легко находить полость абсцесса, производить промывания, при задержках гноя — расширение отверстия и ревизию области абсцесса. При благоприятных условиях после нескольких перевязок с промыванием исчезает гной, развиваются репаративные процессы, и введение резиновых полосок может быть прекращено.
Признаки энцефалита нередко проявляются в образовании грыжи мозга, т. е. пролабировании пораженной мозговой ткани в рану. По ликвидации энцефалита наблюдается сначала уменьшение, а затем исчезновение грыжи с последующим образованием рубца. Особенные неудобства возникают в том случае, если выпячивание мозгового вещества происходит в полость, образовавшуюся после радикальной операции, или в слуховой проход и когда оно принимает стационарный характер. Такая грыжа затрудняет уход за полостью после радикальной операции. Всякие манипуляции (туалет уха) требуют особой осторожности, так как при них может быть разорван тонкий рубец и инфицированы оболочки мозга.