Среди препаратов общего действия при лечении ушных заболеваний особое значение имеют антимикробные средства, в частности, сульфаниламиды и антибиотики. Из сульфаниламидов хорошим бактериостатическим действием обладает стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол, сульфазол и др. Все они принимаются per os, причем суточная доза составляет 4—7 г (например, по 1 г 6 раз в сутки). Порошки или таблетки обычно запиваются водой или щелочными водами. Суточная доза их может достигать 0,1—0,15 г на килограмм веса.
Сульфаниламиды применяют и с профилактической целью. Например, для предупреждения мастоидита при остром отите назначают их в количестве 3—4 г в сутки. Лечебные же дозы, например при жизнеопасных осложнениях (отогенный менингит), достигают 8—10 г в сутки. Иногда лучше переносится комбинация из двух препаратов, например 5 г норсульфазола + 5 г сульфадимезина.
Детям при опасных инфекциях также дается сразу по 0,12 г на килограмм веса, а затем 1/6 начальной дозы каждые 4 ч.
Сульфадимезин обладает выраженным избирательным действием против гемолитического стрептококка, менингококка, пневмококка, стафилококка. Однако сульфаниламиды обладают и целым рядом побочных действий, и применение их может сопровождаться опасными токсическими явлениями. Первыми признаками отравления являются головная боль, общая слабость, тошнота и рвота. У некоторых лиц отмечается повышенная чувствительность к сульфаниламидам, что проявляется в виде сыпей, повышения температуры, лейкопении (количество лейкоцитов в 1 мм3 меньше 4000) и гранулоцитопении (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм3); при этом могут наблюдаться изъязвления в горле.
Опасным осложнением является гемолитическая анемия с резким побледнением слизистых оболочек, желтухой, кровью в моче.
Очень опасным является закупорка мочевых путей кристаллами малорастворимых сульфаниламидов, что проявляется болями в пояснице, уменьшением или прекращением мочевыведения (анурия и олигурия) и кровью в моче (гематурия).
При первых признаках всех этих осложнений прием сульфаниламидов должен быть прекращен, назначается обильное питье щелочных вод, тепло на область поясницы; при анемии, кроме того, производится переливание крови, внутривенное вливание глюкозы.
Еще большее значение имеют антибиотики, в первую очередь пенициллин. Побочное действие пенициллина наблюдается гораздо реже, чем сульфаниламидов, а тяжелые осложнения бывают лишь в виде исключения. К тому же действие пенициллина распространяется на большое число штаммов, а сила действия более выражена.
Действие пенициллина проявляется даже при наличии продуктов распада (гноя), и эффективность его отмечается также и при местном применении (в полость абсцесса, при обкалывании раны и т. д.).
С профилактической целью для взрослых применяют суточную дозу в 300 000 ЕД.
При опасных инфекциях или более резистентных бактериях применяют дозы в 600 000—1 000 000 ЕД в сутки. Инъекции производят внутримышечно каждые 4 ч (например, по 100 000—150 000 ЕД). В менее тяжелых случаях можно ограничиваться тремя инъекциями (через 8 ч) по 200 000 ЕД лучше всего в 0,5% раствора новокаина.
В настоящее время с успехом испытываются препараты с длительным действием, а также применяемые per os. Так, однократная инъекция 1 000 000 ЕД бициллина обеспечивает лечебную концентрацию препарата в крови до 7 суток. Бициллин с успехом применяется местно при инфицированных ранах (Н. А. Паутов). Для приема внутрь предложен фенокси-метил-пенициллин (фау-пенициллин) по 200 000 ЕД 3—4 раза в день. Однако при жизнеопасных осложнениях классический путь внутримышечного введения обеспечивает наиболее надежный лечебный эффект.
При внутричерепных осложнениях пенициллин вводится также и интралюмбально. Ввиду возможных при этом осложнений следует выполнять правила введения его с большей точностью. Внутрилюмбально пенициллин может быть введен только после того, как при внутримышечных инъекциях обнаружилось отсутствие повышенной чувствительности к препарату. Применяется только чистый кристаллический препарат недавнего изготовления. Приготовляют в шприце 50 000 ЕД препарата, растворенного в 2 мл физиологического раствора.
Первая порция спинномозговой жидкости, которая обычно вытекает под повышенным давлением, берется для исследования. Затем присоединяют к игле шприц с пенициллином и втягивают в него 4—5 мл спинномозговой жидкости. После некоторого выжидания (пока пенициллин смешается с ликвором) медленно, в течение 1—2 мин, вливают раствор.
Токсические явления при применении пенициллина наблюдаются редко и выражены обычно слабо (например, кратковременный подъем температуры с ознобом, головная боль и боль в мышцах). Иногда повышенная чувствительность проявляется в появлении кожной сыпи.
В случае повышенной чувствительности пенициллин, естественно, заменяется другими антибиотиками.
Редко наблюдаются опасные осложнения в виде более резких аллергических реакций и даже угрожающего анафилактического шока. В таких случаях рекомендуется наложить жгут на конечность, в которую вводится пенициллин, и применение адреналина, эфедрина, кортизона, димедрола, вдыхания кислорода, сердечные средства. При хроническом течении — хлористый кальций и введение витамина C и комплекса витаминов B (B1, B2, B6, B12).
Для предупреждения аллергических реакций у лиц, в анамнезе которых имеются указания на аллергические проявления, а также при повторном применении пенициллина, рекомендуется произвести пробу на чувствительность к пенициллину. Рекомендуется предварительно внутрикожно ввести 0,1 мл раствора 10 000 ЕД пенициллина в 1 мл воды.
Сильным антимикробным действием и широким спектром действия обладает стрептомицин (помимо гнойной инфекции, он действует также на туберкулезную палочку, палочку сибирской язвы, эффективен при актиномикозе, склерозе и т. д.).
Обычный путь введения — внутримышечный, в 0,5% растворе новокаина; вводят 2 раза в сутки по 0,25—0,5 г стрептомицина (в сутки 0,5—1,0).
Токсичность стрептомицина выражена сильнее, чем у пенициллина: иногда наблюдаются тошнота, озноб, лихорадка, кожные сыпи в виде крапивницы или дерматит.
Особое значение имеет его избирательное действие на вестибулярный аппарат — при передозировке наблюдаются нарушения функции последнего вплоть до полного стойкого выключения.
Реже наблюдаются явления со стороны слухового анализатора: звон в ушах, тугоухость (либо проходящая, либо стойкая, перцептивного типа); как исключение, может развиваться полная глухота. Поэтому при назначении стрептомицина всегда следует тщательно следить за вестибулярной и слуховой функциями, и при малейших тревожных явлениях необходимо прекратить введение стрептомицина. Обычно стараются не превышать общую дозу в 40 г, хотя у особо чувствительных больных токсические явления наблюдались и при меньших дозах. Стрептомицин также можно вводить интралюмбально (300 000 ЕД).
Нередко приходится применять и другие антибиотики (например, экмолин, террамицин, синтомицин — 0,5 г 3—4 раза в сутки; левомицетин — 0,3—0,5 г 4—5 раз в сутки; биомицин и др.).
Биомицин эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, риккетсий и некоторых вирусов. Он применяется за полчаса до еды по 100 000—200 000 ЕД (в таблетках) 4—6 раз в сутки. Максимальная суточная доза 2 000 000 ЕД (2 г чистого веса). При приеме антибиотиков рекомендуется обильное питье и прием витаминов.
У некоторых больных прием биомицина вызывает потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы, стоматит, иногда наблюдается зуд кожи, дерматиты, лейкопения. При всех этих явлениях прием биомицина следует прекратить.
Большое преимущество антибиотиков заключается в том, что их можно применять совместно друг с другом и другими химиотерапевтическими средствами.
Для более правильного выбора антибиотика во всех случаях, где представляется возможность, следует определить чувствительность микробов к тому или другому антибиотику. Наиболее простым и достаточно точным методом является чашечный. Содержащий бактерии материал засевается на агар в чашках Петри. На агар накладываются кружочки из фильтровальной бумаги, смоченные раствором различных антибиотиков. По величине района отсутствия роста бактерий вокруг кружочка судят о силе антимикробного действия.
При выраженном бактериостатическом и бактерицидном действии целесообразно применять антибиотики местно. В рану вводят в порошкообразном виде пенициллин, бициллин, стрептомицин, фурацилин и др. Иногда целесообразно их вводить в раневую полость в желатиновых капсулах (например, при тимпанопластике); последняя, медленно растворяясь, пролонгирует действие антибиотика.
Помимо токсического действия на организм следует помнить и о следующих отрицательных явлениях при использовании антибиотиков:
1. Об активировании грибковых заболеваний (увеличение кандидомикозов). В этих случаях требуется отмена антибиотиков, применение витаминов. При поражении слизистых оболочек смазывание раствором Люголя, 1% раствором генцианвиолета.
2. Об адаптации бактерий к антибиотикам. В этом отношении особенно невыгодно частое применение их без достаточных показаний (иногда самими больными) или применение недостаточно эффективных дозировок. У таких больных в дальнейшем антибиотик теряет свое действие даже при правильной дозировке, так как возникает резистентность бактерий по отношению антибиотика.
3. Об их маскирующем действии. В диагностически трудных случаях следует учитывать это действие, и тогда приходится руководствоваться микросимптоматикой. Иногда приходится отменять антибиотики до выяснения диагноза.